Wpływ czasu zaciskania pępowiny na niedokrwistość w wieku 8 i 12 miesięcy oraz późniejszy rozwój neurologiczny

Protokół badania Wpływ czasu zaciśnięcia pępowiny na anemię w wieku 8 i 12 miesięcy oraz późniejszy rozwój neurologiczny późnych wcześniaków i noworodków urodzonych o czasie; randomizowane, kontrolowane badanie w placówce w Nepalu

Wprowadzenie W momencie narodzin niemowlę jest nadal połączone z łożyskiem za pomocą pępowiny. Niemowlę jest zwykle oddzielane od łożyska poprzez zaciśnięcie pępowiny za pomocą dwóch zacisków. Zadanie to ma miejsce podczas trzeciej fazy porodu, czyli okresu od urodzenia dziecka do porodu łożyska.

Aktywne zarządzanie trzecim etapem porodu zostało opisane w niedawnym raporcie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jako „kamień węgielny” praktyki położniczej i położniczej drugiej połowy XX wieku. Aktywne zarządzanie obejmowało klinicystę interweniującego w proces poprzez trzy powiązane ze sobą procesy: podawanie leku macicznego; wczesne zaciskanie i cięcie sznurka; i kontrolowaną trakcję pępowiny.

Ogólnie zaleca się, aby wczesne zaciśnięcie pępowiny wykonać w ciągu pierwszych 30 sekund po urodzeniu, niezależnie od tego, czy pulsowanie pępowiny ustało. Ze względu na dowody przedstawione w ostatniej dekadzie, najnowsze wytyczne dotyczące postępowania w trzecim okresie porodu nie zalecają już natychmiastowego zaciskania pępowiny, ale kwestionuje się zmiany w praktyce, a zasady dotyczące szpitali są rzadkie.

Możliwe korzystne i niepożądane skutki:

Opóźnione zaciśnięcie daje czas na przeniesienie krwi płodowej w łożysku do niemowlęcia w momencie porodu. Ta transfuzja łożyska może zapewnić niemowlęciu dodatkowe 40% większą objętość krwi. Ilość krwi zwracanej niemowlęciu zależy od tego, kiedy pępowina jest zaciśnięta i na jakim poziomie dziecko jest trzymane przed zaciśnięciem. Korzyści dla noworodków związane ze zwiększoną transfuzją łożyska obejmują wyższe stężenie hemoglobiny, dodatkowe zapasy żelaza i mniejszą anemię w późniejszym okresie niemowlęcym, większy przepływ krwinek czerwonych do ważnych narządów i lepszą adaptację krążeniowo-oddechową.

Opóźnione zaciskanie pępowiny wiąże się ze wzrostem częstości występowania żółtaczki, która w ciężkich przypadkach może mieć długoterminowe skutki dla zdrowia i rozwoju niemowlęcia.

Wcześniejsze badania przeprowadzone przez głównego badacza w kraju o wysokim dochodzie wykazały, że opóźnione zaciskanie pępowiny w porównaniu z wczesnym zaciskaniem skutkowało zmniejszoną częstością występowania niedokrwistości u noworodków. Ponadto opóźnione zaciśnięcie pępowiny poprawiło stan żelaza i zmniejszyło częstość występowania niedoboru żelaza (ID) w wieku 4 miesięcy bez widocznych skutków ubocznych. Ponieważ ID u niemowląt, nawet bez niedokrwistości, wiąże się z upośledzeniem rozwoju, wydaje się, że opóźnione zaciskanie pępowiny przynosi korzyści noworodkom urodzonym w terminie, nawet w regionach o stosunkowo niskiej częstości występowania niedokrwistości ID.

Późniejszy wpływ na anemię i rozwój:

Ulepszone zapasy żelaza po czterech do sześciu miesiącach po opóźnionym zaciśnięciu pępowiny sugerują, że niedokrwistość ID można zmniejszyć w wieku od ośmiu do dwunastu miesięcy, ale nie można tego wykazać w najnowszym badaniu głównego badacza, prawdopodobnie ze względu na małą liczebność próby. Chociaż niedokrwistość ID występuje rzadko (3-9%) w krajach o wysokim dochodzie, nie należy lekceważyć jej negatywnego wpływu na zdrowie i rozwój dzieci. Na przykład 15% zmniejszenie anemii wśród małych dzieci w Szwecji (z 3 do 2,5%) pomogłoby 500 dzieciom rocznie. Żadne randomizowane badanie nie oceniało wpływu opóźnionego i wczesnego zaciskania pępowiny na niemowlęta po 6 miesiącu życia w kraju o niskich dochodach, w którym występuje duża częstość występowania niedoboru żelaza i anemii. Ponieważ niedokrwistość wiąże się z rozległymi skutkami zdrowotnymi, takimi jak zahamowanie wzrostu, zmęczenie i zaburzenia rozwoju neurologicznego, zmniejszenie niedokrwistości u niemowląt jest pilną potrzebą w perspektywie globalnej. W niedawno opublikowanym badaniu obserwacyjnym z Peru oceniano niedokrwistość w wieku ośmiu miesięcy u niemowląt urodzonych przed i po zmianie reżimu szpitalnego z wczesnego na opóźnione zaciskanie pępowiny. W badaniu uzyskano znaczną redukcję niedokrwistości o 16% (z 75 do 59%) oraz istotnie wyższy poziom hemoglobiny.

Uzasadnienie studiowania w Nepalu:

W Nepalu dzieci w wieku 6-17 miesięcy mają wysoką częstość występowania anemii (72-78%). Około 50% wszystkich anemii wśród przedszkolaków może być spowodowanych ID. Przeprowadzając zaplanowane badanie w kraju o wysokiej częstości występowania anemii, możemy radykalnie zmniejszyć wielkość próby i nadal być w stanie wykryć znaczący wpływ na poziom hemoglobiny i rozwój neurologiczny.

Cel badania:

Ocena skutków opóźnionego i wczesnego zaciśnięcia przewodu

1. Anemia (i poziom hemoglobiny) w wieku 8 i 12 miesięcy
2. Ferrytyna w wieku 8 i 12 miesięcy
3. Bilirubina po 2-3 dniach
4. Przyjęcie na oddział intensywnej terapii noworodków (NICU) lub żłobek specjalnej opieki
5. Rozwój w wieku 12 i 18-24 miesięcy.

Główny wynik:

Głównym wynikiem będzie hemoglobina niemowląt w wieku 8 i 12 miesięcy.

Wyniki drugorzędne:

Wtórnym wynikiem będzie chorobowość noworodków (konieczność fototerapii i objawy ze strony układu oddechowego). krwotok poporodowy u matki; wpływ opóźnionego i wczesnego zaciskania pępowiny na stan żelaza w wieku 8 i 12 miesięcy; rozwój psychomotoryczny w wieku 12 miesięcy oceniany za pomocą kwestionariusza Ages and Stages oraz rozwój oceniany za pomocą The Bayley Scales of Infant and Toddler Development w wieku 18-24 miesięcy.

Metody

Projekt próbny i uczestnicy:

Randomizowane kontrolowane badanie porównujące opóźnione i wczesne zaciśnięcie pępowiny zostanie wdrożone w szpitalu. Badanie zostanie przeprowadzone w Paropakar Maternity and Women's Hospital w Nepalu.

Kobiety w ciąży kwalifikują się, jeśli spełniają następujące kryteria:

• Późna ciąża przedwczesna lub donoszona (wiek ciąży od 34 do 41 tygodni)
• Ciąża pojedyncza z oczekiwanym porodem siłami natury
• Matka/rodzina wyrażają zgodę na powrót na kontrolę po 8 i 12 miesiącach

Kryteria wykluczenia to poważne wrodzone wady rozwojowe, zespoły lub inne choroby wrodzone, które mogą wpływać na wyniki.

Interwencja:

Gdy zbliża się poród (spodziewany w ciągu 10 minut), położna otworzy zapieczętowaną, numerowaną, nieprzezroczystą kopertę zawierającą przydział leczenia. Interwencje polegają na opóźnionym zaciskaniu pępowiny (≥180 sekund po porodzie) lub wczesnym zaciskaniu pępowiny (≤60 s). Czas od całkowitego porodu dziecka do pierwszego zacisku na pępowinie będzie mierzony stoperem przez asystenta położnej lub dyżurnego dyżurnego. Wszystkie inne aspekty opieki położniczej będą prowadzone zgodnie ze standardową praktyką w szpitalu. W obu grupach oksytocyna zostanie podana matce po zaciśnięciu pępowiny. Cały personel oddziału położniczego zostanie przeszkolony w zakresie procedur badania przed rozpoczęciem próby.

Podejmować właściwe kroki:

Po porodzie dzieci będą pod opieką zgodnie z rutynowymi procedurami klinicznymi i zachęcane będzie do wczesnego karmienia piersią. W ramach badania niemowlę zostanie ocenione w 1. i 6. godzinie przez położną, która odnotuje, czy dziecko było karmione piersią i czy występują objawy ze strony układu oddechowego (tj. częstość oddechów >60 oddechów/min, obecność rozszerzanie się nozdrzy, chrząkanie lub retrakcja międzyżebrowa).

Niemowlęta będą przebywać na oddziale poporodowym z matkami przez 2-3 dni, z wyjątkiem dzieci zdrowych, których matki wolały wcześniej opuścić szpital oraz niemowląt wymagających przyjęcia na oddział noworodkowy. Przezskórna bilirubina zostanie sprawdzona w wieku 24 i 48 godzin, jeśli noworodek jest jeszcze w szpitalu, i przed wypisem.

W wieku 8 i 12 miesięcy niemowlęta zostaną zaplanowane na wizytę kontrolną, w tym pobranie krwi (hemoglobina i ferrytyna) oraz pomiary masy ciała i wzrostu. Zostanie wykonane pobranie krwi żylnej. Przed wizytą rodzice zostaną poproszeni o wypełnienie 3-dniowego dzienniczka żywieniowego, aby ocenić, czy niemowlę było karmione wyłącznie piersią, czy częściowo i czy było podawane mleko modyfikowane lub stałe. Rodzic otrzyma pomoc w wypełnieniu Kwestionariusza Wieku i Etapów.

Jeśli fundusze zostaną osiągnięte, dzieci zostaną zbadane przez The Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition w wieku 18-24 miesięcy.

Lekarze przeprowadzający badania noworodków, członkowie personelu odpowiedzialni za pobieranie próbek krwi i danych podstawowych oraz personel laboratoryjny wykonujący analizy próbek krwi nie będą wiedzieć, do której grupy przydziela się każde niemowlę.

Dodatkowe zbieranie danych:

Z dokumentacji medycznej matki zostaną zebrane następujące informacje: zgłoszona choroba, przyjmowane leki, liczba porodów, waga, wzrost, nawyki związane z paleniem w momencie przyjęcia.

Wielkość próbki:

Oszacowano, że wielkość próby dla pierwotnego wyniku po ośmiu miesiącach znalazła różnicę 15% (70% w porównaniu z 55%) w częstości występowania niedokrwistości między dwiema grupami randomizacyjnymi z mocą 80% i wskaźnikiem błędu typu I wynoszącym . 05. Używając dokładnego testu Fishera do analizy danych wynikowych, potrzebna byłaby grupa o wielkości 176 osób. Biorąc pod uwagę współczynnik ścierania wynoszący 35%, obliczamy, że w każdej grupie jest 270 noworodków, czyli łącznie 540.

Względy etyczne:

Wszystkie badania z udziałem noworodków i małych dzieci wymagają starannych rozważań etycznych, głównie dlatego, że sami badani nie mogą dojść do porozumienia, czy chcą uczestniczyć w badaniu, czy nie. W szczególności badania, które nie przynoszą natychmiastowych korzyści pacjentom, wymagają rozważenia etycznego. Uwzględnione niemowlęta to zdrowe niemowlęta urodzone o czasie, którym zaciśnięto pępowinę, co jest standardową procedurą po urodzeniu. Szacuje się, że możliwe korzyści z interwencji (opóźnione zaciśnięcie pępowiny) polegające na zwiększeniu zapasów żelaza i zapobieganiu niedokrwistości u niemowląt są większe niż ryzyko wystąpienia prawdopodobnych działań niepożądanych, takich jak hiperbilirubinemia. Zwrócono się o zgodę etyczną i uzyskano ją od Nepal Health Research Council (6 czerwca 2014 r., 76/2014). Pisemna świadoma zgoda rodziców zostanie uzyskana przed interwencją, a rodzice mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie bez konieczności składania wyjaśnień.

Dyskusja i implikacje polityki:

Zmniejszenie ID wśród niemowląt jest ważne, ponieważ wiąże się z zaburzeniami rozwoju neurologicznego. W Szwecji ID stwierdzono u 26% 12-miesięcznych niemowląt. Przy dużej globalnej częstości występowania niedokrwistości u niemowląt opóźnione zaciskanie pępowiny może potencjalnie zmniejszyć anemię u niemowląt, a tym samym poprawić zdrowie i rozwój niemowląt i dzieci. W liczbach surowych redukcja o 10% oznaczałaby roczną redukcję 60 000 niemowląt z anemią w Nepalu. Badanie jest ważne do przeprowadzenia, ponieważ chociaż istnieją mocne wskazania dotyczące wpływu opóźnionego zaciskania pępowiny na anemię w wieku od 8 do 12 miesięcy, nie zostało ono ocenione w randomizowanym badaniu. W proponowanym badaniu przeanalizowane zostaną zarówno wyniki, jak i skutki bezpieczeństwa, a wyniki mogą przyczynić się nie tylko do praktyki w Nepalu, ale także do społeczności globalnej, w szczególności w krajach o niskich dochodach, w których występuje wysoka częstość występowania niedokrwistości ID.