Effekt av timing av navlestrengklemming på anemi ved 8 og 12 måneder og senere nevroutvikling

Studieprotokoll Effekt av timing av navlestrengklemming på anemi ved 8 og 12 måneder og senere nevroutvikling hos sent premature og termin spedbarn; en anleggsbasert randomisert-kontrollert studie i Nepal

Introduksjon Ved fødselen er spedbarnet fortsatt festet til morkaken via navlestrengen. Spedbarnet skilles vanligvis fra morkaken ved å klemme ledningen med to klemmer. Denne oppgaven finner sted under det tredje stadiet av fødselen, som er tidsperioden fra spedbarnets fødsel til moderkaken fødes.

Aktiv ledelse av det tredje stadiet av fødselen er blitt beskrevet i en fersk rapport fra Verdens helseorganisasjon (WHO) som "hjørnesteinen" i fødsels- og jordmorpraksis i siste del av det 20. århundre. Aktiv ledelse har involvert klinikeren som griper inn i prosessen gjennom tre sammenhengende prosesser: administrering av et uterotonisk legemiddel; tidlig fastklemming og kutting av ledningen; og kontrollert trekkraft av navlestrengen.

Tidlig snorklemming har generelt blitt anbefalt å utføre de første 30 sekundene etter fødselen, uavhengig av om snorpulsasjonen har opphørt. På grunn av bevis vist det siste tiåret, anbefaler nylige retningslinjer for håndtering av det tredje stadiet av fødselen ikke lenger umiddelbar ledningsklemming, men endringer i praksis stilles spørsmålstegn ved og retningslinjer for sykehus er sjeldne.

Mulige gunstige og negative effekter:

Forsinket fastklemming gir tid til overføring av fosterblodet i morkaken til spedbarnet ved fødselen. Denne placentatransfusjonen kan gi spedbarnet ytterligere 40 % mer blodvolum. Mengden blod som returneres til spedbarnet, avhenger av når ledningen klemmes og på hvilket nivå spedbarnet holdes før klemmen. Nyfødte fordeler forbundet med denne økte placentatransfusjonen inkluderer høyere hemoglobinkonsentrasjoner, ytterligere jernlagre og mindre anemi senere i spedbarnsalderen, høyere flyt av røde blodlegemer til vitale organer og bedre kardiopulmonal tilpasning.

Forsinket snorklemming har vært knyttet til en økning i forekomsten av gulsott, som i alvorlige tilfeller kan ha langsiktige effekter på spedbarnets helse og utvikling.

Tidligere studier utført av hovedetterforskeren i et høyinntektsland har vist at forsinket snorklemming, sammenlignet med tidlig fastklemming, resulterte i redusert prevalens av neonatal anemi. Videre forsinket, ledningsklemming forbedret jernstatus og redusert prevalens av jernmangel (ID) ved 4 måneders alder uten påviselige bivirkninger. Siden ID hos spedbarn selv uten anemi har vært assosiert med nedsatt utvikling, ser det ut til at forsinket snorklemming er til fordel for fullbårne spedbarn selv i regioner med relativt lav forekomst av ID-anemi.

Senere effekter på anemi og utvikling:

De forbedrede jernlagrene fire til seks måneder etter forsinket snorklemming antyder at ID-anemi kan reduseres ved åtte til tolv måneders alder, men dette kunne ikke vises i hovedforskernes siste studie, muligens på grunn av liten prøvestørrelse. Selv om ID-anemi er sjelden (3-9 %) i høyinntektsland, bør den negative innvirkningen på barns helse og utvikling ikke undervurderes. For eksempel vil en 15 % reduksjon av anemi i Sverige blant småbarn (fra 3 til 2,5 %) hjelpe 500 barn årlig. Ingen randomisert studie har evaluert effekten av forsinket versus tidlig snorklemming på spedbarn etter 6 måneders alder i et lavinntektsland med høy forekomst av jernmangel og anemi. Siden anemi er assosiert med omfattende helseeffekter, slik som stunting, tretthet og nedsatt nevroutvikling, er reduksjon av anemi hos spedbarn et presserende behov i et globalt perspektiv. I en nylig publisert observasjonsstudie fra Peru ble anemi ved åtte måneders alder evaluert hos spedbarn født før og etter et sykehusendring av regime fra tidlig til forsinket snorklemming. Studien resulterte i en signifikant reduksjon av anemi med 16 % (fra 75 til 59 %) samt et betydelig høyere nivå av hemoglobin.

Begrunnelse for studier i Nepal:

I Nepal har barn i alderen 6-17 måneder høy anemiprevalens (72-78%). Omtrent 50 % av all anemi blant førskolebarn kan bidra til ID. Ved å utføre den planlagte studien i et land med høy anemiprevalens, kan vi redusere prøvestørrelsen dramatisk og fortsatt være i stand til å oppdage betydelige effekter på hemoglobinnivåer og nevroutvikling.

Studiemål:

For å evaluere effekten av forsinket og tidlig fastklemming av ledningen

1. Anemi (og hemoglobinnivå) ved 8 og 12 måneder
2. Ferritin ved 8 og 12 måneder
3. Bilirubin etter 2-3 dager
4. Innleggelse på neonatal intensivavdeling (NICU) eller spesialbarnehage
5. Utvikling ved 12 og 18-24 måneders alder.

Primært resultat:

Det primære resultatet vil være hemoglobin hos spedbarn 8 og 12 måneder.

Sekundære utfall:

Det sekundære utfallet vil være neonatal sykelighet (behov for fototerapi og luftveissymptomer). Mors postpartum blødning; effekter av forsinket og tidlig snorklemming på jernstatus ved 8 og 12 måneders alder; psykomotorisk utvikling ved 12 måneders alder vurdert av Ages and Stages Questionnaire og utvikling evaluert av The Bayley Scales of Infant and Toddler Development ved 18-24 måneder.

Metoder

Prøvedesign og deltakere:

Randomisert kontrollert studie som sammenligner forsinket og tidlig snorklemming vil bli implementert på sykehuset. Studien vil bli utført ved Paropakar Maternity and Women's Hospital, Nepal.

Gravide kvinner er kvalifisert hvis de oppfyller følgende kriterier:

• Sen prematur eller termin graviditet (svangerskapsalder 34 til 41 uker)
• Enkeltsvangerskap med forventet vaginal fødsel
• Mor/familie gir samtykke til retur for oppfølging ved 8 og 12 måneder

Eksklusjonskriterier er alvorlige medfødte misdannelser, syndromer eller andre medfødte sykdommer som kan påvirke utfallsmålene.

Innblanding:

Når fødsel er nært forestående (forventet innen 10 minutter), vil jordmor åpne en forseglet, nummerert, ugjennomsiktig konvolutt som inneholder behandlingstildelingen. Intervensjonene består av forsinket oppspenning av navlestrengen (≥180 sekunder etter fødsel) eller tidlig oppspenning av navlestrengen (≤60 s). Tiden fra full fødsel av babyen til den første klemmen på navlestrengen vil bli målt med stoppeklokke av jordmorassistenten eller overvåkingsvakten. Alle andre aspekter av fødselshjelp vil bli håndtert i henhold til standard praksis ved sykehuset. I begge grupper vil oksytocin gis til moren etter at navlestrengen er klemt fast. Alle ansatte i leveringsenheten vil få opplæring i studieprosedyrene før forsøket startet.

Følge opp:

Etter fødselen vil babyene bli tatt hånd om i henhold til kliniske rutiner, og det vil oppmuntres til tidlig amming. Som en del av studien vil spedbarnet bli vurdert etter 1 og 6 timer av jordmor, som vil registrere om barnet har blitt ammet og tilstedeværelse av luftveissymptomer (det vil si respirasjonsfrekvens >60 pust/minutt, tilstedeværelse av nesebor som blusser, grynting eller interkostale tilbaketrekkinger).

Spedbarn vil bo på fødselsavdelingen sammen med sine mødre i to eller tre dager, bortsett fra friske babyer hvis mødre foretrakk å forlate sykehuset tidligere og spedbarn som trenger innleggelse på nyfødtavdelingen. Transkutan bilirubin vil bli kontrollert ved 24 og 48 timers alder dersom nyfødt fortsatt er på sykehuset, og før utskrivning.

Ved 8 og 12 måneders alder vil spedbarn planlegges for et oppfølgingsbesøk inkludert blodprøvetaking (hemoglobin og ferritin) og vekt- og lengdemålinger. Venøs blodprøve vil bli tatt. Før besøket vil foreldre bli bedt om å fylle ut en tredagers matdagbok for å vurdere om spedbarnet utelukkende eller delvis ble ammet og om det ble gitt formel eller faste stoffer. Foreldre vil få hjelp til å svare på Alders- og stadier-spørreskjemaet.

Hvis finansiering oppnås, vil barn bli undersøkt av The Bayley Scales of Infant and Toddler Development, tredje utgave ved 18-24 måneders alder.

Leger som utfører neonatale undersøkelser, ansatte som er ansvarlige for innsamling av blodprøver og bakgrunnsdata, og laboratoriepersonell som utfører analyser av blodprøver vil bli blindet for hver spedbarns tildelingsgruppe.

Ytterligere datainnsamling:

Følgende informasjon vil bli samlet inn fra mødres helsejournal: rapportert sykdom, medisinering, paritet, vekt, høyde, røykevaner ved innleggelse.

Eksempelstørrelse:

Utvalgsstørrelsen for det primære utfallet etter åtte måneder ble estimert til å finne en forskjell på 15 % (70 % versus 55 %) i forekomsten av anemi mellom de to randomiseringsgruppene med en styrke på 80 % og en type I feilrate på . 05. Ved å bruke Fishers eksakte test for å analysere utfallsdata vil en gruppestørrelse på 176 være nødvendig. Tar vi i betraktning en utmattelsesrate på 35 %, beregner vi å inkludere 270 nyfødte i hver gruppe, dvs. totalt 540.

Etiske vurderinger:

All forskning som involverer nyfødte spedbarn og små barn trenger nøye etiske vurderinger, hovedsakelig siden forsøkspersonene selv ikke kan bli enige om de vil delta i studien eller ikke. Spesielt forskning som ikke umiddelbart er til nytte for pasientene trenger etiske vurderinger. De inkluderte spedbarnene er friske fullbårne spedbarn som gjennomgår navlestrengsklemming, som er en standardprosedyre etter fødselen. Den mulige fordelen av intervensjonen (forsinket snorklemming) med å øke jernlagrene og forhindre spedbarnsanemi er estimert til å være høyere enn risikoen for sannsynlige bivirkninger, som hyperbilirubinemi. Etisk godkjenning er søkt og innhentet fra Nepal Health Research Council (6. juni 2014, 76/2014). Skriftlig informert samtykke fra foreldre vil bli innhentet før intervensjonen, og foreldre kan trekke seg fra studien når som helst uten behov for forklaringer.

Diskusjon og policyimplikasjoner:

Å redusere ID blant spedbarn er viktig siden det er assosiert med nedsatt nevroutvikling. I Sverige er ID funnet blant 26 % av 12 måneder gamle spedbarn. Med høy global forekomst av spedbarnsanemi, har forsinket snorklemming potensial til å redusere spedbarnsanemi og dermed forbedre spedbarns og barns helse og utvikling. I grove tall vil en reduksjon på 10 % bety en årlig reduksjon på 60 000 spedbarn med anemi i Nepal. Forsøket er viktig å utføre, da selv om det finnes sterke indikasjoner på effekten av forsinket snorklemming på anemi ved 8 til 12 måneders alder, har den ikke blitt evaluert av en randomisert studie. Ved den foreslåtte studien vil utfall så vel som sikkerhetseffekter bli analysert, og resultatene kan ikke bare bidra til praksisen i Nepal, men også til det globale samfunnet, spesielt lavinntektsland med høy forekomst av ID-anemi.