Efeito do momento do clampeamento do cordão umbilical na anemia aos 8 e 12 meses e no neurodesenvolvimento posterior

Protocolo do estudo Efeito do momento do clampeamento do cordão umbilical na anemia aos 8 e 12 meses e no neurodesenvolvimento posterior em prematuros tardios e bebês nascidos a termo; um ensaio randomizado controlado baseado em instalações no Nepal

Introdução No momento do nascimento, o bebê ainda está preso à placenta por meio do cordão umbilical. O bebê geralmente é separado da placenta prendendo-se o cordão com duas pinças. Essa tarefa ocorre durante o terceiro estágio do trabalho de parto, que é o período de tempo desde o nascimento do bebê até a expulsão da placenta.

O manejo ativo do terceiro estágio do trabalho de parto foi descrito em um relatório recente da Organização Mundial da Saúde (OMS) como a "pedra angular" da prática obstétrica e obstétrica durante a última parte do século XX. O manejo ativo envolveu a intervenção do clínico no processo por meio de três processos inter-relacionados: a administração de um fármaco uterotônico; clampeamento precoce e corte do cordão; e tração controlada do cordão umbilical.

O clampeamento precoce do cordão geralmente é recomendado para ser realizado nos primeiros 30 segundos após o nascimento, independentemente de a pulsação do cordão ter cessado. Devido às evidências apresentadas na última década, as diretrizes recentes para o manejo do terceiro estágio do parto não recomendam mais o clampeamento imediato do cordão, mas as mudanças na prática são questionadas e as políticas em hospitais são raras.

Possíveis efeitos benéficos e adversos:

O clampeamento tardio permite tempo para a transferência do sangue fetal na placenta para o bebê no momento do nascimento. Essa transfusão placentária pode fornecer ao bebê 40% a mais de volume de sangue. A quantidade de sangue que retorna ao bebê depende de quando o cordão é clampeado e em que nível o bebê é mantido antes do clampeamento. Os benefícios neonatais associados a esse aumento da transfusão placentária incluem concentrações mais altas de hemoglobina, reservas adicionais de ferro e menos anemia mais tarde na infância, maior fluxo de glóbulos vermelhos para órgãos vitais e melhor adaptação cardiopulmonar.

O clampeamento tardio do cordão tem sido associado a um aumento na incidência de icterícia que, em casos graves, pode ter efeitos de longo prazo na saúde e no desenvolvimento do bebê.

Estudos anteriores realizados pelo investigador principal em um país de alta renda mostraram que o clampeamento tardio do cordão, em comparação com o clampeamento precoce, resultou em redução da prevalência de anemia neonatal. Além disso, o clampeamento tardio do cordão melhorou o status de ferro e reduziu a prevalência de deficiência de ferro (DI) aos 4 meses de idade, sem efeitos adversos demonstráveis. Como a DI em bebês, mesmo sem anemia, tem sido associada a desenvolvimento prejudicado, o clampeamento tardio do cordão parece beneficiar bebês a termo, mesmo em regiões com prevalência relativamente baixa de anemia por DI.

Efeitos posteriores na anemia e no desenvolvimento:

Os estoques de ferro melhorados em quatro a seis meses após o clampeamento tardio do cordão sugerem que a anemia por DI pode ser reduzida em oito a doze meses de idade, mas isso não pôde ser demonstrado no último estudo dos principais investigadores, possivelmente devido ao pequeno tamanho da amostra. Embora a anemia por DI seja rara (3-9%) em países de alta renda, o impacto negativo na saúde e no desenvolvimento das crianças não deve ser subestimado. Por exemplo, uma redução de 15% na anemia entre crianças pequenas na Suécia (de 3 para 2,5%) ajudaria 500 crianças anualmente. Nenhum estudo randomizado avaliou o efeito do clampeamento tardio versus precoce do cordão em lactentes após os 6 meses de idade em um país de baixa renda com alta prevalência de deficiência de ferro e anemia. Como a anemia está associada a efeitos extensos na saúde, como retardo de crescimento, fadiga e comprometimento do neurodesenvolvimento, reduzir a anemia em bebês é uma necessidade urgente em uma perspectiva global. Em um estudo observacional publicado recentemente no Peru, a anemia aos oito meses de idade foi avaliada em bebês nascidos antes e depois de uma mudança hospitalar do regime de clampeamento do cordão precoce para tardio. O estudo resultou numa redução significativa da anemia em 16% (de 75 para 59%), bem como num nível significativamente mais elevado de hemoglobina.

Razão para estudar no Nepal:

No Nepal, crianças de 6 a 17 meses têm alta prevalência de anemia (72 a 78%). Aproximadamente 50% de toda a anemia entre pré-escolares pode contribuir para a DI. Ao realizar o estudo planejado em um país com alta prevalência de anemia, podemos reduzir drasticamente o tamanho da amostra e ainda detectar efeitos significativos nos níveis de hemoglobina e no neurodesenvolvimento.

Objetivo do estudo:

Avaliar os efeitos do clampeamento tardio e precoce do cordão sobre

1. Anemia (e nível de hemoglobina) aos 8 e 12 meses
2. Ferritina aos 8 e 12 meses
3. Bilirrubina em 2-3 dias
4. Admissão em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) ou berçário de cuidados especiais
5. Desenvolvimento aos 12 e 18-24 meses de idade.

Resultado primário:

O desfecho primário será hemoglobina infantil de 8 e 12 meses de idade.

Resultados secundários:

O desfecho secundário será morbidade neonatal (necessidade de fototerapia e sintomas respiratórios). Hemorragia pós-parto materna; efeitos do clampeamento tardio e precoce do cordão sobre o estado de ferro aos 8 e 12 meses de idade; desenvolvimento psicomotor aos 12 meses de idade avaliado pelo Ages and Stages Questionnaire e desenvolvimento avaliado pela Bayley Scales of Infant and Toddler Development aos 18-24 meses.

Métodos

Concepção do ensaio e participantes:

Ensaio controlado randomizado comparando o clampeamento tardio e precoce do cordão umbilical será implementado no hospital. O estudo será conduzido na Maternidade e Hospital da Mulher de Paropakar, no Nepal.

As mulheres grávidas são elegíveis se atenderem aos seguintes critérios:

• Prematuridade tardia ou gravidez a termo (idade gestacional de 34 a 41 semanas)
• Gravidez única com previsão de parto vaginal
• Mãe/família dão consentimento para retorno para acompanhamento aos 8 e 12 meses

Os critérios de exclusão são malformações congênitas graves, síndromes ou outras doenças congênitas que possam afetar as medidas de resultado.

Intervenção:

Quando o parto for iminente (esperado em 10 minutos), a parteira abrirá um envelope lacrado, numerado e opaco contendo a alocação do tratamento. As intervenções consistem no clampeamento tardio do cordão umbilical (≥180 segundos após o parto) ou clampeamento precoce do cordão umbilical (≤60 s). O tempo desde o parto completo do bebê até a primeira pinça do cordão umbilical será medido com um cronômetro pela auxiliar da parteira ou pelo vigilante. Todos os outros aspectos dos cuidados obstétricos serão administrados de acordo com a prática padrão do hospital. Em ambos os grupos, a ocitocina será administrada à mãe após o clampeamento do cordão umbilical. Todos os funcionários da unidade de parto serão treinados nos procedimentos do estudo antes do início do estudo.

Seguir:

Após o parto, os bebês serão atendidos de acordo com as rotinas clínicas e o aleitamento materno precoce será estimulado. Como parte do estudo, o bebê será avaliado em 1 e 6 horas pela parteira, que registrará se o bebê foi amamentado e a presença de sintomas respiratórios (ou seja, frequência respiratória > 60 respirações/minuto, presença de narina dilatada, grunhido ou retrações intercostais).

Os bebês ficarão na enfermaria pós-natal com suas mães por dois ou três dias, exceto os bebês saudáveis ​​cujas mães preferiram sair do hospital mais cedo e os bebês que precisam ser internados na unidade neonatal. A bilirrubina transcutânea será verificada às 24 e 48 horas de idade se o recém-nascido ainda estiver no hospital e antes da alta.

Aos 8 e 12 meses de idade, os bebês serão agendados para uma consulta de acompanhamento, incluindo coleta de sangue (hemoglobina e ferritina) e medidas de peso e comprimento. Amostragem de sangue venoso será realizada. Antes da visita, os pais serão solicitados a preencher um diário alimentar de três dias para avaliar se a criança foi amamentada exclusiva ou parcialmente e se foi dada fórmula ou sólidos. Os pais serão auxiliados a responder ao Questionário de Idades e Estágios.

Se o financiamento for obtido, as crianças serão examinadas pelas Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil e Infantil, Terceira Edição aos 18-24 meses de idade.

Os médicos que realizam exames neonatais, os membros da equipe responsáveis ​​pela coleta de amostras de sangue e dados de histórico e a equipe de laboratório que realiza análises de amostras de sangue serão cegos para o grupo de alocação de cada bebê.

Coleta de dados adicionais:

As seguintes informações serão coletadas dos registros de saúde materna: doença relatada, medicação, paridade, peso, altura, tabagismo no momento da admissão.

Tamanho da amostra:

O tamanho da amostra para o desfecho primário em oito meses foi estimado para encontrar uma diferença de 15% (70% versus 55%) na prevalência de anemia entre os dois grupos de randomização com um poder de 80% e uma taxa de erro tipo I de . 05. Usando o teste exato de Fisher para analisar os dados do resultado, um tamanho de grupo de 176 seria necessário. Tendo em conta uma taxa de abandono de 35% calculamos incluir 270 recém-nascidos em cada grupo, ou seja, um total de 540.

Considerações éticas:

Todas as pesquisas envolvendo recém-nascidos e crianças pequenas precisam de considerações éticas cuidadosas, principalmente porque os próprios sujeitos não podem concordar em participar do estudo ou não. Em particular, a pesquisa que não traz benefícios imediatos para os pacientes precisa de consideração ética. Os bebês incluídos são bebês nascidos a termo e saudáveis ​​submetidos ao clampeamento do cordão umbilical, que é um procedimento padrão após o nascimento. Estima-se que o possível benefício da intervenção (clampeamento tardio do cordão) de aumentar os estoques de ferro e prevenir a anemia infantil seja maior do que o risco de prováveis ​​efeitos adversos, como hiperbilirrubinemia. A aprovação ética foi solicitada e obtida do Conselho de Pesquisa em Saúde do Nepal (6 de junho de 2014, 76/2014). O consentimento informado por escrito dos pais será obtido antes da intervenção, e os pais podem desistir do estudo a qualquer momento sem necessidade de explicações.

Discussão e Implicação de Política:

A redução da DI entre bebês é importante, pois está associada ao comprometimento do neurodesenvolvimento. Na Suécia, a DI foi encontrada em 26% dos lactentes de 12 meses de idade. Com alta prevalência global de anemia infantil, o clampeamento tardio do cordão tem o potencial de reduzir a anemia infantil e, assim, melhorar a saúde e o desenvolvimento de bebês e crianças. Em números brutos, uma redução de 10% significaria uma redução anual de 60.000 crianças com anemia no Nepal. É importante realizar o estudo, pois, embora existam fortes indicações sobre o efeito do clampeamento tardio do cordão umbilical na anemia entre 8 e 12 meses de idade, ele não foi avaliado por um estudo randomizado. Pelo estudo proposto, os resultados, bem como os efeitos de segurança serão analisados, e os resultados podem contribuir não apenas para a prática no Nepal, mas também para a comunidade global, em particular países de baixa renda com alta prevalência de anemia por DI.