Auswirkung des Zeitpunkts des Abklemmens der Nabelschnur auf die Anämie nach 8 und 12 Monaten und später Neuroentwicklung

Studienprotokoll Auswirkung des Zeitpunkts des Abklemmens der Nabelschnur auf Anämie im Alter von 8 und 12 Monaten und später auf die Neuroentwicklung bei späten Früh- und Termingeborenen; eine einrichtungsbasierte randomisierte kontrollierte Studie in Nepal

Einleitung Zum Zeitpunkt der Geburt ist das Kind noch über die Nabelschnur mit der Plazenta verbunden. Der Säugling wird normalerweise von der Plazenta getrennt, indem die Nabelschnur mit zwei Klammern abgeklemmt wird. Diese Aufgabe findet während der dritten Wehenphase statt, das ist der Zeitraum von der Geburt des Säuglings bis zur Geburt der Plazenta.

In einem kürzlich erschienenen Bericht der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wurde die aktive Bewältigung der dritten Geburtsphase als „Eckpfeiler“ der Geburtshilfe- und Hebammenpraxis in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts beschrieben. Das aktive Management hat den Kliniker einbezogen, der durch drei miteinander verbundene Prozesse in den Prozess eingegriffen hat: die Verabreichung eines uterotonischen Medikaments; frühes Schnurklemmen und -schneiden; und kontrollierte Traktion der Nabelschnur.

Frühes Abklemmen der Nabelschnur wurde allgemein empfohlen, in den ersten 30 Sekunden nach der Geburt durchgeführt zu werden, unabhängig davon, ob die Pulsation der Nabelschnur aufgehört hat. Aufgrund von Beweisen, die im letzten Jahrzehnt gezeigt wurden, empfehlen neuere Richtlinien für das Management der dritten Phase der Wehen nicht mehr das sofortige Abklemmen der Nabelschnur, aber Änderungen in der Praxis werden in Frage gestellt, und Richtlinien für Krankenhäuser sind selten.

Mögliche positive und negative Auswirkungen:

Das verzögerte Abklemmen lässt Zeit für einen Transfer des fötalen Blutes in der Plazenta zum Säugling zum Zeitpunkt der Geburt. Diese Plazentatransfusion kann dem Säugling zusätzlich 40 % mehr Blutvolumen zur Verfügung stellen. Die Blutmenge, die dem Säugling zurückgeführt wird, hängt davon ab, wann die Nabelschnur abgeklemmt wird und auf welcher Höhe der Säugling vor dem Abklemmen gehalten wird. Zu den mit dieser erhöhten Plazentatransfusion verbundenen Vorteilen für Neugeborene gehören höhere Hämoglobinkonzentrationen, zusätzliche Eisenspeicher und weniger Anämie im späteren Säuglingsalter, ein höherer Fluss roter Blutkörperchen zu lebenswichtigen Organen und eine bessere kardiopulmonale Anpassung.

Ein verzögertes Abklemmen der Nabelschnur wurde mit einem Anstieg des Auftretens von Gelbsucht in Verbindung gebracht, was in schweren Fällen längerfristige Auswirkungen auf die Gesundheit und Entwicklung des Säuglings haben könnte.

Frühere Studien, die vom leitenden Prüfarzt in einem Land mit hohem Einkommen durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass ein verzögertes Abklemmen der Nabelschnur im Vergleich zu einem frühen Abklemmen zu einer geringeren Prävalenz von neonataler Anämie führte. Darüber hinaus verbesserte das Abklemmen der Nabelschnur den Eisenstatus verzögert und verringerte die Prävalenz von Eisenmangel (ID) im Alter von 4 Monaten ohne nachweisbare Nebenwirkungen. Da ID bei Säuglingen auch ohne Anämie mit einer beeinträchtigten Entwicklung in Verbindung gebracht wurde, scheint ein verzögertes Abklemmen der Nabelschnur termingeborenen Säuglingen sogar in Regionen mit einer relativ geringen Prävalenz von ID-Anämie zugute zu kommen.

Spätere Auswirkungen auf Anämie und Entwicklung:

Die verbesserten Eisenvorräte nach vier bis sechs Monaten nach dem verzögerten Abklemmen der Nabelschnur legen nahe, dass die ID-Anämie im Alter von acht bis zwölf Monaten reduziert werden könnte, aber dies konnte in der letzten Studie des Hauptforschers nicht gezeigt werden, möglicherweise aufgrund der geringen Stichprobengröße. Obwohl ID-Anämie in Ländern mit hohem Einkommen selten ist (3-9 %), sollten die negativen Auswirkungen auf die Gesundheit und Entwicklung von Kindern nicht unterschätzt werden. Beispielsweise würde eine Verringerung der Anämie um 15 % in Schweden bei Kleinkindern (von 3 auf 2,5 %) jährlich 500 Kindern helfen. In keinem Land mit niedrigem Einkommen und hoher Prävalenz von Eisenmangel und Anämie hat keine randomisierte Studie die Auswirkungen einer verzögerten gegenüber einer frühen Abklemmung der Nabelschnur bei Säuglingen nach einem Alter von 6 Monaten untersucht. Da Anämie mit weitreichenden gesundheitlichen Auswirkungen wie Wachstumsverzögerung, Müdigkeit und beeinträchtigter Neuroentwicklung einhergeht, ist die Verringerung der Anämie bei Säuglingen aus globaler Sicht dringend erforderlich. In einer kürzlich veröffentlichten Beobachtungsstudie aus Peru wurde die Anämie im Alter von acht Monaten bei Säuglingen untersucht, die vor und nach einem Krankenhauswechsel von frühem auf verzögertes Abklemmen der Nabelschnur geboren wurden. Die Studie führte zu einer signifikanten Reduktion der Anämie um 16 % (von 75 auf 59 %) sowie zu einem signifikant höheren Hämoglobinspiegel.

Gründe für das Studium in Nepal:

In Nepal haben Kinder im Alter von 6 bis 17 Monaten eine hohe Anämieprävalenz (72 bis 78 %). Ungefähr 50 % aller Anämien bei Vorschulkindern können auf ID zurückgeführt werden. Indem wir die geplante Studie in einem Land mit hoher Anämieprävalenz durchführen, können wir die Stichprobengröße drastisch reduzieren und dennoch signifikante Auswirkungen auf den Hämoglobinspiegel und die Neuroentwicklung nachweisen.

Studienziel:

Bewertung der Auswirkungen von verzögertem und frühem Einklemmen der Nabelschnur

1. Anämie (und Hämoglobinspiegel) nach 8 und 12 Monaten
2. Ferritin mit 8 und 12 Monaten
3. Bilirubin nach 2-3 Tagen
4. Aufnahme in die Neugeborenen-Intensivstation (NICU) oder in eine spezielle Pflegestation
5. Entwicklung im Alter von 12 und 18-24 Monaten.

Primäres Ergebnis:

Das primäre Ergebnis ist das Hämoglobin von Säuglingen im Alter von 8 und 12 Monaten.

Sekundäre Ergebnisse:

Das sekundäre Ergebnis ist die neonatale Morbidität (Bedarf an Phototherapie und respiratorische Symptome). Blutungen nach der Geburt der Mutter; Auswirkungen von verzögertem und frühem Abklemmen der Nabelschnur auf den Eisenstatus im Alter von 8 und 12 Monaten; die psychomotorische Entwicklung im Alter von 12 Monaten, bewertet durch den Ages and Stages Questionnaire und die Entwicklung, bewertet durch die Bayley Scales of Infant and Toddler Development im Alter von 18-24 Monaten.

Methoden

Versuchsdesign und Teilnehmer:

Im Krankenhaus wird eine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt, in der das verzögerte und frühe Abklemmen der Nabelschnur verglichen wird. Die Studie wird am Paropakar Entbindungs- und Frauenkrankenhaus in Nepal durchgeführt.

Schwangere Frauen sind förderfähig, wenn sie die folgenden Kriterien erfüllen:

• Späte Früh- oder Terminschwangerschaft (Gestationsalter 34 bis 41 Wochen)
• Einlingsschwangerschaft mit erwarteter vaginaler Entbindung
• Mutter/Familie stimmen einer Rückkehr zur Nachsorge nach 8 und 12 Monaten zu

Ausschlusskriterien sind schwerwiegende angeborene Fehlbildungen, Syndrome oder andere angeborene Krankheiten, die die Ergebnismessungen beeinflussen könnten.

Intervention:

Wenn die Entbindung unmittelbar bevorsteht (voraussichtlich innerhalb von 10 Minuten), öffnet die Hebamme einen versiegelten, nummerierten, undurchsichtigen Umschlag mit der Behandlungszuteilung. Die Interventionen bestehen aus einem verzögerten Abklemmen der Nabelschnur (≥180 Sekunden nach der Entbindung) oder einem frühen Abklemmen der Nabelschnur (≤60 s). Die Zeit von der vollständigen Geburt des Babys bis zur ersten Klemme an der Nabelschnur wird von der Hebammenassistentin oder dem Überwachungsbeamten mit einer Stoppuhr gemessen. Alle anderen Aspekte der geburtshilflichen Versorgung werden gemäß der Standardpraxis des Krankenhauses verwaltet. In beiden Gruppen wird der Mutter nach dem Abklemmen der Nabelschnur Oxytocin verabreicht. Alle Mitarbeiter der Liefereinheit werden vor Beginn der Studie in den Studienverfahren geschult.

Nachverfolgen:

Nach der Geburt werden die Babys gemäß den klinischen Routinen betreut, und frühes Stillen wird gefördert. Als Teil der Studie wird der Säugling nach 1 und 6 Stunden von der Hebamme untersucht, die aufzeichnet, ob das Baby gestillt wurde und ob Atemwegssymptome vorliegen (d. h. Atemfrequenz > 60 Atemzüge/Minute, Vorhandensein von Aufblähen der Nasenlöcher, Grunzen oder Einziehen der Zwischenrippen).

Säuglinge bleiben zwei oder drei Tage bei ihren Müttern auf der Wochenbettstation, mit Ausnahme gesunder Babys, deren Mütter es vorziehen, das Krankenhaus früher zu verlassen, und Säuglingen, die in die Neugeborenenstation aufgenommen werden müssen. Das transkutane Bilirubin wird im Alter von 24 und 48 Stunden überprüft, wenn sich das Neugeborene noch im Krankenhaus befindet, und vor der Entlassung.

Im Alter von 8 und 12 Monaten wird bei Säuglingen eine Nachsorgeuntersuchung einschließlich Blutentnahme (Hämoglobin und Ferritin) sowie Gewichts- und Längenmessungen angesetzt. Es wird eine venöse Blutentnahme durchgeführt. Vor dem Besuch werden die Eltern gebeten, ein dreitägiges Ernährungstagebuch zu führen, um festzustellen, ob der Säugling ausschließlich oder teilweise gestillt wurde und ob Säuglingsnahrung oder Beikost gegeben wurde. Die Eltern werden bei der Beantwortung des Alters- und Altersfragebogens unterstützt.

Wenn die Finanzierung erreicht ist, werden Kinder im Alter von 18 bis 24 Monaten mit The Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition, untersucht.

Ärzte, die neonatale Untersuchungen durchführen, Mitarbeiter, die für die Entnahme von Blutproben und Hintergrunddaten verantwortlich sind, und Labormitarbeiter, die Analysen von Blutproben durchführen, werden für die Zuordnungsgruppe jedes Säuglings verblindet.

Zusätzliche Datenerhebung:

Die folgenden Informationen werden aus den Krankenakten der Mutter erhoben: gemeldete Krankheit, Medikation, Parität, Gewicht, Größe, Rauchgewohnheiten zum Zeitpunkt der Aufnahme.

Probengröße:

Die Stichprobengröße für den primären Endpunkt nach acht Monaten wurde auf einen Unterschied von 15 % (70 % gegenüber 55 %) in der Anämieprävalenz zwischen den beiden Randomisierungsgruppen mit einer Power von 80 % und einer Fehlerquote 1. Art von 0 geschätzt. 05. Unter Verwendung des exakten Tests von Fisher zur Analyse der Ergebnisdaten wäre eine Gruppengröße von 176 erforderlich. Unter Berücksichtigung einer Fluktuationsrate von 35 % rechnen wir mit 270 Neugeborenen in jeder Gruppe, also insgesamt 540.

Ethische Überlegungen:

Alle Forschungen mit Neugeborenen und Kleinkindern bedürfen sorgfältiger ethischer Überlegungen, vor allem, weil die Probanden selbst nicht zustimmen können, ob sie an der Studie teilnehmen wollen oder nicht. Insbesondere Forschung, die den Patienten nicht unmittelbar zugute kommt, bedarf einer ethischen Abwägung. Bei den eingeschlossenen Säuglingen handelt es sich um gesunde, termingeborene Säuglinge, die einer Nabelschnurklemme unterzogen werden, was ein Standardverfahren nach der Geburt ist. Der mögliche Nutzen des Eingriffs (verzögertes Abklemmen der Nabelschnur) zur Erhöhung der Eisenspeicher und zur Vorbeugung einer kindlichen Anämie wird als höher eingeschätzt als das Risiko wahrscheinlicher Nebenwirkungen wie Hyperbilirubinämie. Die ethische Genehmigung wurde vom Nepal Health Research Council (6. Juni 2014, 76/2014) beantragt und erhalten. Vor dem Eingriff wird eine schriftliche Einverständniserklärung der Eltern eingeholt und die Eltern können jederzeit ohne Angabe von Gründen von der Studie zurücktreten.

Diskussion und Auswirkungen auf die Politik:

Die Verringerung der ID bei Säuglingen ist wichtig, da dies mit einer beeinträchtigten Neuroentwicklung verbunden ist. In Schweden wurde ID bei 26 % der 12 Monate alten Säuglinge gefunden. Angesichts der hohen globalen Prävalenz der Anämie bei Säuglingen hat das verzögerte Abklemmen der Nabelschnur das Potenzial, die Anämie bei Säuglingen zu reduzieren und dadurch die Gesundheit und Entwicklung von Säuglingen und Kindern zu verbessern. In groben Zahlen ausgedrückt würde eine Reduzierung um 10 % eine jährliche Reduzierung von 60.000 Säuglingen mit Anämie in Nepal bedeuten. Es ist wichtig, die Studie durchzuführen, da es zwar starke Hinweise auf die Wirkung des verzögerten Abklemmens der Nabelschnur auf die Anämie im Alter von 8 bis 12 Monaten gibt, sie jedoch nicht durch eine randomisierte Studie bewertet wurde. Durch die vorgeschlagene Studie werden sowohl die Ergebnisse als auch die Auswirkungen auf die Sicherheit analysiert, und die Ergebnisse könnten nicht nur zur Praxis in Nepal beitragen, sondern auch für die globale Gemeinschaft, insbesondere für Länder mit niedrigem Einkommen und einer hohen Prävalenz von ID-Anämie.