Modellering van kankerspecifieke prognose bij levertransplantatie voor hepatocellulair carcinoom (HCC) (AFP-UTS)

Achtergrond: Levertransplantatie (LT) is een van de curatieve behandelingsopties voor patiënten met HCC geassocieerd met chronische leverziekte (cirrose). Alle huidige internationale richtlijnen bevelen LT voor HCC alleen aan binnen vooraf gedefinieerde criteria.

Het gebruik van beperkende criteria om patiënten met HCC voor LT te selecteren, werd oorspronkelijk voorgesteld met de criteria van Milaan. Deze criteria waren gebaseerd op pathologische beoordeling van het aantal en de grootte van de HCC-knobbeltjes op de geëxplanteerde lever. Vervolgens stelden veel auteurs de uitbreiding van dergelijke beperkende criteria voor (bijv. UCSF, tumorvolume, tot zeven enz.). Al deze pogingen, gebaseerd op verschillende combinaties van morfologische parameters, zijn gedefinieerd op basis van de pathologische stadiëring van de tumor op de verwijderde lever, namelijk na LT, zodra de beslissing over de behandeling en de behandeling zelf niet konden worden gewijzigd.

In de loop van de tijd zijn er ook verschillende pogingen gedaan om postoperatieve pathologische bevindingen van HCC te correleren met preoperatieve klinische stadiëring om te anticiperen op de besluitvorming. Als er een betrouwbaar conversiealgoritme beschikbaar zou zijn dat de preoperatieve stadiëring correleert met de prognose na de transplantatie, zou een selectie van LT-kandidaten op basis van routinematige radiologische HCC-bevindingen de overleving van de patiënt en de toewijzing van orgaanbronnen optimaliseren.

Hoewel de correlatie tussen post-LT-pathologie en pre-LT-radiologie in de loop van de tijd is verbeterd, hebben significante vooroordelen nog steeds invloed op de klinische beoordeling van het HCC-stadium en zijn er nog geen betrouwbare protocollen in de klinische praktijk ingevoerd. Bovendien geeft robuust bewijs aan dat andere biologische markers van agressiviteit (zoals α-fetoproteïneniveaus en klinische respons op overbruggingstherapieën) moeten worden toegevoegd bij het evalueren van preoperatieve variabelen.

Een ander belangrijk punt waarmee rekening moet worden gehouden bij de behandeling van LT voor HCC, is de opvallende vooruitgang die de afgelopen jaren is geboekt bij de behandeling van chronische virale infecties (HCV en HBV). Vanwege de mogelijkheid om herhaling van virale infecties in de getransplanteerde lever te behandelen, hebben deze aandoeningen geen significante invloed op de mortaliteit na LT zoals in het verleden.

In het huidige scenario vergroot de afnemende rol van niet-oncologische factoren in de overleving van patiënten die met LT worden behandeld voor HCC de noodzaak om nieuwe prognostische modellen te definiëren die gericht zijn op kankerspecifieke overleving. Deze modellen zouden, naast conventionele morfologische parameters, ook de respons moeten omvatten op overbruggingstherapieën die worden toegediend in de pre-transplantatiesetting, evenals andere biologische markers die gewoonlijk in de klinische praktijk worden gebruikt, zoals α-fetoproteïneniveaus.

Hoewel er veel onderzoeken zijn uitgevoerd, zijn er nog geen prognostische rekenmachines van kankerspecifieke overleving voor HCC-patiënten die een evaluatie voor LT ondergaan. Dergelijke modellen zouden overlevingsschattingen moeten kunnen geven op basis van oncologische variabelen vóór de behandeling.

Een op maat gemaakte beoordeling van de kankerspecifieke prognose wordt sterk aanbevolen, ook door regelgevende instanties, om de toewijzings-/distributiecriteria van de beperkte bron van beschikbare organen te optimaliseren. Daarom kunnen deze criteria nuttig zijn in de dagelijkse praktijk van transplantatiecentra om verschillende prioriteitsniveaus te definiëren binnen de wachtlijst voor LT, zowel voor patiënten met als zonder HCC.

Eindpunten en klinische relevantie: Het belangrijkste doel van de studie is de definitie van een kankerspecifiek prognostisch model op basis van preoperatieve kenmerken (radiologische stadiëring en α-fetoproteïnespiegels) van een brede populatie patiënten die LT ondergingen voor HCC.

Gezien het competitieve risico op kankerspecifieke sterfte en overlijden door andere oorzaken, streven de onderzoekers ernaar de Up-To-Seven-criteria opnieuw te definiëren, aangezien ze zijn ontwikkeld op basis van pathologische stadiëring.

Primaire eindpunten: naast de conventionele uitkomsteindpunten, heeft de studie tot doel een prognostische calculator te ontwikkelen en te valideren voor het recidiefpercentage en de kankerspecifieke overleving voor HCC-patiënten die een evaluatie ondergaan voor LT.

Het prognostische algoritme zal gebaseerd zijn op de competitieve risicoanalyse van kankergerelateerd recidief en overleving versus niet-kankergerelateerde uitkomst.

Klinische relevantie: de ontwikkeling van een online beschikbare prognostische calculator op basis van preoperatieve oncologische factoren zou nauwkeurige schattingen van de overleving opleveren. Dit zou kunnen helpen bij het vergelijken van patiënten met verschillende ziektestadia en comorbiditeiten, door progressieve prioriteitsniveaus te definiëren die moeten worden toegepast op de wachtlijst voor LT.

Het uiteindelijke doel is om betrouwbare overlevingsschattingen te geven voor patiënten in verschillende ziektestadia en dus met verschillende prioriteit.

Dit perspectief kan een grote klinische impact hebben omdat het de definitie van verschillende prioriteitsniveaus voor LT in HCC mogelijk zou maken, zowel om een ​​prognosegerichte behandeling voor elke patiënt te bieden als om de globale uitkomst van de populatie van patiënten die in aanmerking komen voor LT te optimaliseren.

Observatieperiode: Retrospectieve analyse van een patiëntenpopulatie die LT onderging voor HCC van januari 2000 tot december 2015.

Omvang studiepopulatie: Het verwachte aantal patiënten uit Italiaanse centra is meer dan 1000 gevallen.

Als de trainingsset de ontwikkeling van een kankerspecifiek prognostisch model mogelijk maakt, zullen er minstens 300 andere casussen moeten worden toegevoegd als extra set van externe validatie, bij voorkeur behorend tot een Eastern-serie (zie hierboven).