Modelowanie specyficznego dla raka rokowania w transplantacji wątroby w przypadku raka wątrobowokomórkowego (HCC) (AFP-UTS)

Uzasadnienie: Przeszczep wątroby (LT) jest jedną z opcji leczenia chorych na HCC związanego z przewlekłą chorobą wątroby (marskością wątroby). Wszystkie aktualne międzynarodowe wytyczne zalecają LT dla HCC tylko w ramach wcześniej określonych kryteriów.

Zastosowanie restrykcyjnych kryteriów do selekcji pacjentów dotkniętych HCC dla LT zaproponowano pierwotnie wraz z kryteriami mediolańskimi. Kryteria te oparto na patologicznej ocenie liczby i wielkości guzków HCC na eksplantowanej wątrobie. Później wielu autorów proponowało rozszerzenie tak restrykcyjnych kryteriów (np. UCSF, objętość guza, do siedmiu itp.). Wszystkie te próby, oparte na różnych kombinacjach parametrów morfologicznych, zostały określone na podstawie histopatologicznego zaawansowania guza wykonanego na usuniętej wątrobie, czyli po LT, gdy decyzja o leczeniu i samo leczenie nie mogły zostać zmienione.

Z biegiem czasu podejmowano również różne próby korelacji pooperacyjnych patologicznych wyników HCC z przedoperacyjnym stopniem zaawansowania klinicznego w celu przewidywania podejmowania decyzji. Gdyby dostępny był niezawodny algorytm konwersji korelujący stopień zaawansowania przed operacją z rokowaniem po przeszczepie, wybór kandydatów do LT na podstawie rutynowych wyników badań radiologicznych HCC zoptymalizowałby przeżycie pacjentów i alokację zasobów narządów.

Chociaż korelacja patologii po LT / radiologii przed LT poprawiła się z biegiem czasu, znaczące odchylenia nadal wpływają na ocenę kliniczną stadium HCC, a żadne wiarygodne protokoły nie weszły jeszcze do praktyki klinicznej. Ponadto solidne dowody wskazują, że przy ocenie zmiennych przedoperacyjnych należy dodać inne biologiczne markery agresywności (takie jak poziom α-fetoproteiny i odpowiedź kliniczna na terapie pomostowe).

Inną ważną kwestią, którą należy wziąć pod uwagę, zajmując się LT w przypadku HCC, jest uderzający postęp w leczeniu przewlekłych zakażeń wirusowych (HCV i HBV), jaki został osiągnięty w ciągu ostatnich kilku lat. Ze względu na możliwość leczenia nawrotów infekcji wirusowych w przeszczepionej wątrobie, stany te nie wpływają w istotny sposób na śmiertelność po LT, jak miało to miejsce w przeszłości.

W obecnym scenariuszu malejąca rola czynników nieonkologicznych w przeżywalności pacjentów leczonych metodą LT z powodu HCC zwiększa potrzebę zdefiniowania nowych modeli prognostycznych zorientowanych na przeżycie specyficzne dla raka. Modele te powinny obejmować, oprócz konwencjonalnych parametrów morfologicznych, również odpowiedź na terapie pomostowe stosowane w warunkach przed przeszczepem, a także inne markery biologiczne powszechnie stosowane w praktyce klinicznej, takie jak poziomy α-fetoproteiny.

Chociaż przeprowadzono wiele badań, kalkulatory prognostyczne przeżycia specyficznego dla raka dla pacjentów z HCC poddawanych ocenie w kierunku LT nie są jeszcze dostępne. Takie modele powinny być w stanie zapewnić szacunki przeżycia na podstawie zmiennych onkologicznych przed leczeniem.

Dostosowana ocena rokowania specyficznego dla raka jest zdecydowanie zalecana również przez organy regulacyjne, aby zoptymalizować kryteria przydziału/dystrybucji ograniczonego źródła dostępnych narządów. Dlatego te kryteria mogą być przydatne w codziennej praktyce ośrodków transplantacyjnych do określania różnych poziomów priorytetów na liście oczekujących na LT, zarówno dla pacjentów z HCC, jak i bez.

Punkty końcowe i znaczenie kliniczne: Głównym celem badania jest zdefiniowanie specyficznego dla raka modelu prognostycznego opartego na cechach przedoperacyjnych (stadium radiologiczne i poziomy α-fetoproteiny) szerokiej populacji pacjentów, którzy przeszli LT z powodu HCC.

Biorąc pod uwagę konkurencyjne ryzyko śmiertelności związanej z rakiem i śmierci z innych przyczyn, badacze dążą do ponownego zdefiniowania kryteriów Up-to-Seven, ponieważ zostały one opracowane na podstawie patologicznego stopnia zaawansowania.

Pierwszorzędowe punkty końcowe: poza konwencjonalnymi punktami końcowymi, celem badania jest opracowanie i walidacja kalkulatora prognostycznego odsetka nawrotów i przeżycia specyficznego dla nowotworu dla pacjentów z HCC poddawanych ocenie w kierunku LT.

Algorytm prognostyczny będzie oparty na konkurencyjnej analizie ryzyka nawrotu i przeżycia związanego z rakiem w porównaniu z wynikiem niezwiązanym z rakiem.

Znaczenie kliniczne: opracowanie dostępnego on-line kalkulatora prognostycznego opartego na przedoperacyjnych czynnikach onkologicznych zapewniłoby dokładne oszacowanie przeżycia. Może to pomóc w porównaniu pacjentów z różnymi stadiami choroby i chorobami współistniejącymi, poprzez zdefiniowanie stopniowych poziomów pierwszeństwa, które mają być stosowane na liście oczekujących na LT.

Ostatecznym celem jest dostarczenie wiarygodnych szacunków przeżycia dla pacjentów w różnych stadiach choroby, a zatem o różnym priorytecie.

Perspektywa ta może mieć ogromne znaczenie kliniczne, ponieważ umożliwiłaby zdefiniowanie różnych priorytetów dla LT w HCC, zarówno w celu zapewnienia leczenia zorientowanego na rokowanie dla każdego pacjenta, jak i optymalizacji globalnego wyniku populacji pacjentów kwalifikujących się do LT.

Okres obserwacji: Retrospektywna analiza populacji pacjentów poddanych LT z powodu HCC od stycznia 2000 do grudnia 2015.

Wielkość badanej populacji: Przewidywana liczba pacjentów z ośrodków włoskich to ponad 1000 przypadków.

Jeśli zestaw uczący pozwoli na opracowanie modelu prognostycznego specyficznego dla raka, co najmniej 300 innych przypadków będzie musiało zostać dodanych jako kolejny zestaw zewnętrznej walidacji, najlepiej należący do serii wschodniej (patrz wyżej).