Modellazione della prognosi specifica del cancro nel trapianto di fegato per carcinoma epatocellulare (HCC) (AFP-UTS)

Razionale: Il trapianto di fegato (LT) è una delle opzioni terapeutiche curative per i pazienti con HCC associato a malattia epatica cronica (cirrosi). Tutte le attuali linee guida internazionali raccomandano il LT per l'HCC solo all'interno di criteri predefiniti.

L'utilizzo di criteri restrittivi per selezionare i pazienti affetti da HCC per LT è stato originariamente proposto con i criteri di Milano. Questi criteri erano basati sulla valutazione patologica del numero e delle dimensioni dei noduli HCC sul fegato espiantato. Successivamente, molti autori hanno proposto l'ampliamento di tali criteri restrittivi (ad es. UCSF, volume tumorale, fino a sette ecc.). Tutti questi tentativi, basati su diverse combinazioni di parametri morfologici, sono stati definiti sulla stadiazione patologica del tumore effettuata sul fegato asportato, vale a dire dopo LT, una volta che la decisione sul trattamento e il trattamento stesso non potevano essere modificati.

Nel corso del tempo, sono stati fatti anche vari tentativi per correlare i risultati patologici postoperatori dell'HCC alla stadiazione clinica preoperatoria al fine di anticipare il processo decisionale. Se fosse disponibile un algoritmo di conversione affidabile che correla la stadiazione preoperatoria con la prognosi post-trapianto, una selezione di candidati LT basata sui risultati radiologici di HCC di routine ottimizzerebbe la sopravvivenza del paziente e l'allocazione delle risorse degli organi.

Sebbene la correlazione tra patologia post-LT e radiologia pre-LT sia migliorata nel tempo, bias significativi influenzano ancora la valutazione clinica dello stadio dell'HCC e nessun protocollo affidabile è ancora entrato nella pratica clinica. Inoltre, solide prove indicano che altri marcatori biologici di aggressività (come i livelli di α-fetoproteina e la risposta clinica alle terapie ponte) devono essere aggiunti quando si valutano le variabili preoperatorie.

Un altro aspetto importante da considerare quando si tratta di LT per HCC è il notevole progresso nel trattamento delle infezioni virali croniche (HCV e HBV) che è stato raggiunto negli ultimi anni. A causa della possibilità di trattare la recidiva di infezioni virali nel fegato trapiantato, queste condizioni non influenzano significativamente la mortalità dopo LT come accadeva in passato.

Nello scenario attuale, il ruolo decrescente dei fattori non oncologici nella sopravvivenza dei pazienti trattati con LT per HCC aumenta la necessità di definire nuovi modelli prognostici orientati alla sopravvivenza tumore-specifica. Questi modelli dovrebbero includere, oltre ai parametri morfologici convenzionali, anche la risposta alle terapie ponte somministrate nel contesto pre-trapianto, nonché altri marcatori biologici comunemente usati nella pratica clinica come i livelli di α-Fetoproteina.

Sebbene siano stati condotti molti studi, i calcolatori prognostici della sopravvivenza cancro-specifica per i pazienti con HCC sottoposti a valutazione per LT non sono ancora disponibili. Tali modelli dovrebbero essere in grado di fornire stime di sopravvivenza basate su variabili oncologiche pre-trattamento.

Una valutazione su misura della prognosi cancro-specifica è fortemente auspicata anche dalle autorità regolatorie, per ottimizzare i criteri di allocazione/distribuzione della limitata fonte di organi disponibili. Pertanto, questi criteri potrebbero essere utili nella pratica quotidiana dei Centri trapianti per definire diversi livelli di priorità all'interno della lista d'attesa per LT, sia per i pazienti con e senza HCC.

Endpoint e rilevanza clinica: L'obiettivo principale dello studio è la definizione di un modello prognostico cancro-specifico basato sulle caratteristiche preoperatorie (stadiazione radiologica e livelli di α-Fetoproteina) di un'ampia popolazione di pazienti sottoposti a LT per HCC.

Considerando il rischio competitivo di mortalità specifica per cancro e morte dovuta ad altre cause, i ricercatori mirano a ridefinire i criteri Up-To-Seven, poiché sono stati sviluppati sulla base della stadiazione patologica.

Endpoint primari: oltre agli endpoint di esito convenzionali, lo studio mira a sviluppare e convalidare un calcolatore prognostico del tasso di recidiva e della sopravvivenza cancro-specifica per i pazienti con HCC sottoposti a valutazione per LT.

L'algoritmo prognostico si baserà sull'analisi competitiva del rischio di recidiva correlata al cancro e sopravvivenza rispetto all'esito non correlato al cancro.

Rilevanza clinica: lo sviluppo di un calcolatore prognostico disponibile on-line basato su fattori oncologici preoperatori fornirebbe stime precise della sopravvivenza. Questo potrebbe aiutare nel confronto tra pazienti con diversi stadi di malattia e comorbilità, definendo livelli di priorità progressivi da applicare alla lista d'attesa per LT.

L'obiettivo finale è quello di fornire stime di sopravvivenza affidabili per i pazienti a diversi stadi di malattia e quindi con diversa priorità.

Questa prospettiva può avere un grande impatto clinico in quanto consentirebbe la definizione di diversi livelli di priorità per la LT nell'HCC, sia per fornire un trattamento orientato alla prognosi per ciascun paziente sia per ottimizzare l'esito globale della popolazione di pazienti eleggibili per la LT.

Periodo di osservazione: analisi retrospettiva di una popolazione di pazienti sottoposti a LT per HCC da gennaio 2000 a dicembre 2015.

Dimensione della popolazione in studio: il numero atteso di pazienti dai centri italiani è superiore a 1000 casi.

Se il training set consentirà lo sviluppo di un modello prognostico cancro-specifico, dovranno essere aggiunti almeno altri 300 casi come ulteriore set di validazione esterna, preferibilmente appartenenti ad una serie orientale (vedi sopra).