Impact van inspiratoire spierdrukcurven op het vermogen van professionals om patiënt-ventilator asynchronieën te identificeren (Pmus)

De aanwezigheid van asynchronie werd in de overlevingsanalyse in verband gebracht met een langere mechanische beademingstijd, morbiditeit, minder ontslag uit het ziekenhuis en IMV-vrije tijd in vergelijking met synchrone patiënten met beademingsapparatuur. Daarom is de juiste detectie noodzakelijk om beademingsaanpassingen te optimaliseren en een beter resultaat te bieden voor patiënten op de IC. Onlangs is het gebruik van software voorgesteld met het voordeel dat het een real-time, automatische en continue analyse is. Deze hebben echter verdere studies nodig.

De interactie tussen patiënt en ventilator is het resultaat van twee verschillende druksystemen, de Pmus die door de patiënt wordt uitgevoerd door de activering van de ademhalingsspieren en de druk die wordt geleverd door de mechanische ventilator (Pvent). De door de mechanische ventilator geleverde tracings van druk en flow worden beschouwd als een grafische weergave van de interactie tussen Pmus en Pvent, en kunnen een voorbeeld zijn van de controle van de ademhalingscyclus door de patiënt onder invloed van de ventilator. Het gebruik hiervan om asynchronie te identificeren, ondanks dat ze visueel zijn en geschikt voor een logische interpretatie, in de klinische praktijk, bleek afhankelijk te zijn van kenmerken die inherent zijn aan de waarnemer, zoals de duur van de ervaring en de aanwezigheid van eerdere training. De gemiddelde sensitiviteit om asynchronie correct te identificeren met behulp van deze interpretatietechniek werd beschreven als 28%, zelfs wanneer alleen ervaren professionals in aanmerking worden genomen.

De FlexiMag Max-ventilator (Magnamed, São Paulo, Brazilië) biedt in zijn interface niet-invasieve geschatte Pmus-golfvormen via een algoritme met kunstmatige intelligentie. De Pmus-schatting, aangezien deze de door de patiënt uitgevoerde inspanning weergeeft, zowel in tijd als in intensiteit, wanneer deze gelijktijdig wordt bekeken met de andere golfvormen die door het beademingsapparaat worden weergegeven, zou een meer representatief grafisch portret van de interactie tussen patiënt en beademingsapparaat moeten opleveren. De impact van het gebruik van Pmus-schatting op het vermogen van de waarnemer om asynchronie correct te identificeren, is tot nu toe echter niet bestudeerd.

Hypothese De weergave van de geschatte golfvorm van de spierdruk die door de patiënt wordt uitgevoerd, gelijktijdig met de golfvormen van druk en luchtwegstroom in de loop van de tijd, zal zorgprofessionals op intensive care-afdelingen helpen asynchroniteit tussen patiënt en beademingsapparaat te identificeren.

methoden

Steekproef Voor elke deelnemer wordt een gevoeligheidswaarde berekend die gedefinieerd is als de relatieve frequentie van correcte antwoorden voor alle bestudeerde asynchronieën. Daarna geldt de gemiddelde gevoeligheid (of gemiddeld hitpercentage) als het gemiddelde van alle deelnemers in elke groep. De steekproefomvang werd bepaald op basis van een eerdere studie, die een gemiddelde sensitiviteit (of gemiddeld percentage juiste antwoorden) had van 28,0% met een standaarddeviatie van 15%. Om de gemiddelde sensitiviteit van deelnemers te verhogen van 28 naar 38% bij de juiste detectie van asynchronie, met een power van 90% en een tweezijdig significantieniveau van 0,05, zullen er 49 deelnemers per groep nodig zijn , in totaal 98 deelnemers. Er is gebruik gemaakt van de site met voorbeeldberekeningsstatistieken (http://calculoamostral.bauru.usp.br/calculoamostral/).

Studieprotocol De studie zal bestaan ​​uit een voorbereidende fase, om de deelnemers op niveau te brengen bij het definiëren van de verschillende soorten asynchronieën door middel van voorbereidende training. Hierin wordt synchroon met behulp van de Zoom ® tool een college over het onderwerp gegeven, afgestemd op de betreffende studie. De les wordt gehouden op 6 verschillende tijdstippen, met een maximum van 20 deelnemers per sessie, zodat aan het einde van elke sessie twijfels kunnen worden opgehelderd met de aanwezige experts die ter beschikking zullen worden gesteld.

Na voltooiing van deze stap worden de deelnemers clustergerandomiseerd naar de conventionele groep of Pmus-groep. De randomisatie zal worden gestratificeerd naar de duur van de ervaring op de intensive care (minder of meer dan vijf jaar). In de conventionele groep worden twee traceringen weergegeven (druk en flow), terwijl in de Pmus-groep drie traceringen worden weergegeven (druk, flow en spierdruk geschat door middel van een algoritme van kunstmatige intelligentie).

Beide groepen zullen worden blootgesteld aan dezelfde gesimuleerde asynchrone scenario's met behulp van een actieve mechanische beademingssimulator (ASL 5000, IngMar Medical, Pittsburgh, Pennsylvania). In totaal 49 scenario's omvatten synchrone, ineffectieve inspanning, auto-triggering, dubbele triggering, reverse-triggering, premature cycling en late cycling-situaties. Groepen van maximaal 10 gelijktijdige deelnemers zien de simulatie van 49 scenario's in real time geprojecteerd op het scherm van een auditorium. Elk scenario is één minuut zichtbaar. Aan het einde van deze periode moet elke deelnemer een alternatief kiezen uit de 7 beschikbare opties die de geobserveerde situatie het beste weergeven.

De scenario's zullen worden uitgevoerd door de patiënt-beademingsinteractie te simuleren met behulp van de actieve servolong 5000 (ASL 5000, IngMar Medical, Pittsburgh, Pennsylvania) die is aangesloten op de FlexiMag Max mechanische ventilator (Magmamed, São Paulo, Brazilië).

De ASL 5000 speelt de rol van de patiënt in de interactie, aangezien dit, door middel van de digitale besturing van een zuiger, de simulatie mogelijk maakt van verschillende niveaus van patiëntinspanningen onder verschillende mechanische omstandigheden van het ademhalingssysteem. De 49 voorgestelde scenario's zullen worden uitgewerkt door de combinatie van moeiteloosheid, lage en hoge inspanning onder de conditie van normale, restrictieve en obstructieve ademhalingsmechanica, gedefinieerd door de combinatie van weerstand en compliantie van het ademhalingssysteem.

De rol van het beademingsapparaat in de interactie wordt gespeeld door de FlexiMag Max, aangepast in de ondersteunde beademingsmodi voor volume en druk en in de spontane drukondersteuningsmodus.

De interactie omvat synchrone en asynchrone tracings. Asynchronieën worden gesimuleerd op basis van beschrijvingen die eerder in de literatuur zijn gepubliceerd, zoals weergegeven in de onderstaande tabel.

Soorten asynchronieën Definitie Ineffectieve inspanning. Aanwezigheid van inspanning (Pmus) zonder triggering van de ventilator

Dubbele activering. Twee beademingscycli geactiveerd door een enkele inspanning

Automatische activering. Geen patiëntinspanning (Pmus) met ventilatortriggering

Omgekeerd triggeren. Pmus volgt de gecontroleerde (of automatisch getriggerde) cyclus met een vaste frequentie en vertraging. Kan al dan niet een dubbele cyclus genereren

Voortijdig fietsen. Inspiratoire tijd te kort in vergelijking met de patiënt, gedefinieerd als fietsen naar de expiratoire fase vóór piek Pmus.

Vertraagd fietsen. Inspiratoire tijd te lang in relatie tot de patiënt: gedefinieerd als fietsen naar de expiratoire fase na het einde van de inspanning (Pmus).

statistische analyse

Gebruikelijke beschrijvende analyse zal worden uitgevoerd. Variabelen met normale verdeling worden beschreven met behulp van gemiddelde en standaarddeviatie en worden vergeleken tussen groepen met behulp van de Student t-toets. Variabelen met niet-normale verdeling worden beschreven als mediaan en interkwartielafstand en worden tussen groepen vergeleken met behulp van de Mann-Whitney-test. Categorische variabelen worden beschreven als absolute en relatieve frequentie en vergeleken met behulp van de chikwadraattoets. De normaliteit van de gegevens wordt geverifieerd door de Shapiro-Wilk-test. Voor elke deelnemer worden gemiddelden van gevoeligheid, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van asynchroniedetectie berekend. De gemiddelden van deze variabelen zullen worden vergeleken tussen de deelnemers van de conventionele groep en de Pmus-groep met behulp van de t-test of de Mann-Whitney-test zoals aangegeven. Er zal worden nagegaan of er sprake is van heterogeniteit van het effect met betrekking tot eerdere ervaringen op de intensive care.

Het niveau van statistische significantie wordt vastgesteld op 0,05 tweezijdig. De R3.3.2 software (www.r-project.org) zal worden gebruikt. De verzamelde gegevens worden - zonder identificatie - opgeslagen in Google Forms.

Verwachte resultaten Als de hypothese wordt bevestigd, wordt een superioriteit in de Pmus-groep ten opzichte van de conventionele groep verwacht, met een verschil van 10 procentpunten in de gemiddelde gevoeligheid, in het correct identificeren van de verschillende typen patiënt-ventilator asynchronie per deelnemer.

Ethische aspecten Het onderzoek wordt voorgelegd aan de ethische commissie van de instelling waar het wordt uitgevoerd. Deelnemers worden in het onderzoek opgenomen na ondertekening van een toestemmingsformulier. De studie zal volledig gebaseerd zijn op simulaties en zal geen deelname van patiënten omvatten.