Indvirkning af inspiratoriske muskeltrykskurver på fagfolks evne til at identificere patient-ventilator asynkroner (Pmus)

Tilstedeværelsen af ​​asynkroni var forbundet med øget mekanisk ventilationstid, morbiditet, reduceret hospitalsudskrivningshastighed og IMV-fritid i overlevelsesanalysen sammenlignet med synkrone patienter med respirator. Derfor er dens korrekte detektion nødvendig for at optimere ventilatoriske justeringer og give et bedre resultat for patienter på ICU. For nylig er brugen af ​​software blevet foreslået med den fordel, at den er en real-time, automatisk og kontinuerlig analyse. Disse kræver dog yderligere undersøgelser.

Patient-ventilator-interaktionen er resultatet af to forskellige tryksystemer, Pmus'en, som patienten udfører gennem aktivering af respirationsmusklerne, og trykket, som den mekaniske ventilator (Pvent) giver. Sporingerne, der leveres af den mekaniske ventilator, af tryk og flow betragtes som en grafisk repræsentation af interaktionen mellem Pmus og Pvent og kan eksemplificere kontrollen af ​​respirationscyklussen af ​​patienten under påvirkning af ventilatoren. Anvendelsen af ​​disse til at identificere asynkroni, på trods af at de er visuelle og egnede til en logisk fortolkning, i klinisk praksis, viste sig at være afhængig af karakteristika, der er iboende for observatøren, såsom længden af ​​erfaring og tilstedeværelsen af ​​tidligere træning. Den gennemsnitlige følsomhed for korrekt at identificere asynkroni ved hjælp af denne fortolkningsteknik blev beskrevet som 28%, selv kun i betragtning af erfarne fagfolk.

FlexiMag Max ventilatoren (Magnamed, São Paulo, Brasilien) giver i sin grænseflade ikke-invasivt estimerede Pmus-bølgeformer gennem en kunstig intelligens-algoritme. Pmus-estimatet, da det repræsenterer den indsats, som patienten udfører både i tid og i intensitet, når det ses samtidigt med de andre bølgeformer, der vises af ventilatoren, skulle give et mere repræsentativt grafisk portræt af patient-ventilator-interaktionen. Imidlertid er virkningen af ​​at bruge Pmus-estimering på observatørens evne til korrekt at identificere asynkroni ikke blevet undersøgt indtil videre.

Hypotese Visningen af ​​den estimerede muskeltrykbølgeform udført af patienten, samtidig med tryk- og luftvejsflowbølgeformerne over tid, vil hjælpe sundhedspersonale på intensivafdelinger med at identificere patient-ventilatorasynkroni.

Metoder

Prøve For hver deltager vil der blive beregnet en følsomhedsværdi defineret som den relative frekvens af korrekte svar for alle undersøgte asynkronier. Derefter vil den gennemsnitlige følsomhed (eller den gennemsnitlige hitprocent) som gennemsnittet af alle deltagere i hver gruppe være gældende. Prøvestørrelsen blev defineret ud fra en tidligere undersøgelse, som havde en gennemsnitlig følsomhed (eller gennemsnitlig procentdel af korrekte svar) på 28,0 % med en standardafvigelse på 15 %. For at få en stigning i deltagernes middelfølsomhed fra 28 til 38 % ved korrekt detektion af asynkroni, med en styrke på 90 % og et tosidet signifikansniveau på 0,05, vil det være nødvendigt at inkludere 49 deltagere pr. , i alt 98 deltagere. Eksempelberegningsstatistikwebstedet blev brugt (http://calculoamostral.bauru.usp.br/calculoamostral/).

Undersøgelsesprotokol Undersøgelsen vil bestå af en forberedende fase, for at planlægge deltagerne i at definere de forskellige typer af asynkronier gennem foreløbig træning. I denne vil der blive givet en klasse om emnet, designet til det pågældende studie, synkront ved hjælp af Zoom ® værktøjet. Klassen vil blive afholdt på 6 forskellige tidspunkter, med maksimalt 20 deltagere pr. session, for at give mulighed for ved slutningen af ​​hver session at afklare tvivl med de tilstedeværende eksperter, som vil blive stillet til rådighed.

Efter afslutningen af ​​dette trin vil deltagerne blive klynge-randomiseret til den konventionelle gruppe eller Pmus-gruppen. Randomisering vil blive stratificeret efter længden af ​​erfaring i intensiv pleje (mindre eller mere end fem år). I den konventionelle gruppe vil der blive vist to sporinger (tryk og flow), mens der i Pmus-gruppen vil blive vist tre sporinger (tryk, flow og muskeltryk estimeret gennem kunstig intelligens-algoritme).

Begge grupper vil blive udsat for de samme simulerede asynkronscenarier ved hjælp af en aktiv mekanisk ventilationssimulator (ASL 5000, IngMar Medical, Pittsburgh, Pennsylvania). I alt 49 scenarier vil inkludere synkron, ineffektiv indsats, auto-triggering, dobbelt-triggering, reverse-triggering, for tidlig cykling og sene cykelsituationer. Grupper på maksimalt 10 samtidige deltagere vil se simuleringen af ​​49 scenarier i realtid projiceret på skærmen i et auditorium. Hvert scenarie vil være synligt i et minut. Ved afslutningen af ​​denne periode skal hver deltager vælge et alternativ blandt de 7 tilgængelige muligheder, der bedst signaliserer den observerede situation.

Scenarierne vil blive udført ved at simulere patient-ventilator-interaktionen ved hjælp af den aktive servolunge 5000 (ASL 5000, IngMar Medical, Pittsburgh, Pennsylvania) forbundet til FlexiMag Max mekaniske ventilator (Magmamed, São Paulo, Brasilien).

ASL 5000 vil spille patientens rolle i interaktionen, da dette gennem digital kontrol af et stempel tillader simulering af forskellige niveauer af patientindsats under forskellige mekaniske forhold i åndedrætssystemet. De 49 foreslåede scenarier vil blive udarbejdet gennem kombinationen af ​​ubesvær, lav og høj anstrengelse under tilstanden af ​​normal, restriktiv og obstruktiv respiratorisk mekanik, defineret ved kombinationen af ​​modstand og compliance af åndedrætssystemet.

Ventilatorens rolle i interaktionen vil blive spillet af FlexiMag Max justeret i de assisterede ventilationstilstande for volumen og tryk og i den spontane trykstøttetilstand.

Interaktionen vil omfatte synkrone og asynkrone sporinger. Asynkroner vil blive simuleret baseret på beskrivelser, der tidligere er offentliggjort i litteraturen, som vist i tabellen nedenfor.

Typer af asynkronier Definition Ineffektiv indsats. Tilstedeværelse af anstrengelse (Pmus) uden ventilatorudløsning

Dobbelt udløsning. To ventilatorcyklusser udløst af en enkelt indsats

Automatisk udløsning. Ingen patientindsats (Pmus) med ventilatorudløsning

Omvendt udløsning. Pmus følger den kontrollerede (eller auto-triggede) cyklus med en fast frekvens og forsinkelse. Kan eller kan ikke generere dobbelt cyklus

For tidlig cykling. Inspirationstid for kort sammenlignet med patienten, defineret som cykling til ekspirationsfasen før peak Pmus.

Forsinket cykling. Inspirationstid for lang i forhold til patienten: defineret som cykling til ekspirationsfasen efter endt indsats (Pmus).

Statistisk analyse

Der vil blive udført sædvanlig deskriptiv analyse. Variabler med normalfordeling vil blive beskrevet ved hjælp af middelværdi og standardafvigelse og sammenlignet mellem grupper ved hjælp af Student t-testen. Variabler med ikke-normal fordeling vil blive beskrevet som median og interkvartil område og vil blive sammenlignet mellem grupper ved hjælp af Mann-Whitney testen. Kategoriske variable vil blive beskrevet som absolut og relativ frekvens og sammenlignet ved hjælp af chi-kvadrat-testen. Datanormalitet vil blive verificeret af Shapiro-Wilk-testen. For hver deltager beregnes middelværdier for sensitivitet, specificitet, positiv prædiktiv værdi og negativ prædiktiv værdi for asynkrondetektion. Middelværdierne af disse variabler vil blive sammenlignet mellem deltagerne i den konventionelle gruppe og Pmus-gruppen ved hjælp af t-testen eller Mann-Whitney-testen som angivet. Det vil blive verificeret, om der er uensartet effekt i forhold til tidligere erfaringer med intensivbehandling.

Niveauet for statistisk signifikans vil blive sat til 0,05 two-tailed. R 3.3.2 software (www.r-project.org) vil blive brugt. De indsamlede data vil blive gemt i google formularer – uden identifikation.

Forventede resultater Hvis hypotesen bekræftes, forventes en overlegenhed i Pmus-gruppen sammenlignet med den konventionelle gruppe, med en forskel på 10 procentpoint i den gennemsnitlige sensitivitet, i korrekt identifikation af de forskellige typer af patient-ventilatorasynkroni pr. deltager.

Etiske aspekter Undersøgelsen vil blive forelagt den etiske komité på den institution, hvor den skal udføres. Deltagerne vil blive inkluderet i undersøgelsen efter at have underskrevet en informeret samtykkeformular. Undersøgelsen vil være fuldstændig simulationsbaseret og vil ikke involvere patientdeltagelse.