Vliv křivek inspiračního svalového tlaku na schopnost profesionálů identifikovat asynchrony pacient-ventilátor (Pmus)

Přítomnost asynchronie byla v analýze přežití spojena se zvýšenou dobou mechanické ventilace, morbiditou, sníženou frekvencí propouštění z nemocnice a volným časem IMV ve srovnání se synchronními pacienty s ventilátorem. Proto je jeho správná detekce nezbytná k optimalizaci ventilačních úprav a zajištění lepších výsledků pro pacienty na JIP. Nedávno bylo navrženo použití softwaru s výhodou, že se jedná o automatickou a kontinuální analýzu v reálném čase. Tyto však vyžadují další studie.

Interakce pacient-ventilátor je výsledkem dvou různých tlakových systémů, Pmus prováděného pacientem prostřednictvím aktivace dýchacích svalů a tlaku poskytovaného mechanickým ventilátorem (Pvent). Záznamy tlaku a průtoku poskytované mechanickým ventilátorem jsou považovány za grafické znázornění interakce mezi Pmus a Pvent a mohou být příkladem řízení dýchacího cyklu pacientem pod vlivem ventilátoru. Ukázalo se, že jejich použití k identifikaci asynchronie, přestože jsou vizuální a vhodné pro logickou interpretaci, v klinické praxi závisí na vlastnostech, které jsou pozorovateli vlastní, jako je délka zkušeností a přítomnost předchozího školení. Průměrná citlivost ke správné identifikaci asynchronie pomocí této interpretační techniky byla popsána jako 28 %, a to i při uvážení pouze zkušených profesionálů.

Ventilátor FlexiMag Max (Magnamed, São Paulo, Brazílie) poskytuje ve svém rozhraní neinvazivně odhadované křivky Pmus pomocí algoritmu umělé inteligence. Odhad Pmus, protože představuje úsilí vynaložené pacientem jak v čase, tak v intenzitě, při současném zobrazení s ostatními křivkami zobrazenými ventilátorem, by měl poskytnout reprezentativnější grafický portrét interakce pacient-ventilátor. Dopad použití odhadu Pmus na schopnost pozorovatele správně identifikovat asynchronii však dosud nebyl studován.

Hypotéza Zobrazení odhadované křivky svalového tlaku provedené pacientem současně s křivkami tlaku a průtoku dýchacích cest v průběhu času pomůže zdravotníkům na jednotkách intenzivní péče identifikovat asynchronii pacient-ventilátor.

Metody

Vzorek Pro každého účastníka bude vypočítána hodnota citlivosti definovaná jako relativní četnost správných odpovědí pro všechny studované asynchronie. Poté bude platit průměrná citlivost (nebo průměrné procento zásahu) jako průměr všech účastníků v každé skupině. Velikost vzorku byla definována na základě předchozí studie, která měla průměrnou citlivost (nebo průměrné procento správných odpovědí) 28,0 % se standardní odchylkou 15 %. Aby došlo ke zvýšení střední citlivosti účastníků z 28 na 38 % při správné detekci asynchronie, s mocninou 90 % a oboustrannou hladinou významnosti 0,05, bude nutné zahrnout 49 účastníků na skupinu. , celkem 98 účastníků. Byla použita stránka statistiky výpočtu vzorku (http://calculoamostral.bauru.usp.br/calculoamostral/).

Protokol studie Studie se bude skládat z přípravné fáze pro účastníky na úrovni při definování různých typů asynchronií prostřednictvím předběžného školení. V tomto případě bude probíhat lekce na toto téma, určená pro danou studii, synchronně pomocí nástroje Zoom ® . Lekce se bude konat v 6 různých časech s maximálně 20 účastníky na relaci, aby bylo možné na konci každé lekce vyjasnit pochybnosti s přítomnými odborníky, kteří budou k dispozici.

Po dokončení tohoto kroku budou účastníci klastrově randomizováni do konvenční skupiny nebo skupiny Pmus. Randomizace bude stratifikována podle délky praxe v intenzivní péči (méně nebo více než pět let). V konvenční skupině se zobrazí dvě křivky (tlak a průtok), zatímco ve skupině Pmus se zobrazí tři křivky (tlak, průtok a svalový tlak odhadnutý pomocí algoritmu umělé inteligence).

Obě skupiny budou vystaveny stejným simulovaným asynchronním scénářům pomocí aktivního simulátoru mechanické ventilace (ASL 5000, IngMar Medical, Pittsburgh, Pennsylvania). Celkem 49 scénářů bude zahrnovat synchronní, neefektivní úsilí, automatické spouštění, dvojité spouštění, zpětné spouštění, předčasné cyklování a pozdní cyklování. Skupiny maximálně 10 účastníků současně uvidí simulaci 49 scénářů v reálném čase promítanou na plátno hlediště. Každý scénář bude viditelný po dobu jedné minuty. Na konci tohoto období si každý účastník musí vybrat ze 7 dostupných možností alternativu, která nejlépe signalizuje pozorovanou situaci.

Scénáře budou provedeny při simulaci interakce pacient-ventilátor pomocí aktivního serva plic 5000 (ASL 5000, IngMar Medical, Pittsburgh, Pennsylvania) připojeného k mechanickému ventilátoru FlexiMag Max (Magmamed, São Paulo, Brazílie).

ASL 5000 bude hrát roli pacienta v interakci, protože to prostřednictvím digitálního ovládání pístu umožňuje simulaci různých úrovní úsilí pacienta za různých mechanických podmínek dýchacího systému. 49 navržených scénářů bude vypracováno pomocí kombinace bez námahy, nízké a vysoké námahy za podmínek normální, restriktivní a obstrukční mechaniky dýchání, definované kombinací odporu a poddajnosti dýchacího systému.

Roli ventilátoru v interakci bude hrát FlexiMag Max nastavený v režimech asistované ventilace na objem a tlak a v režimu spontánní tlakové podpory.

Interakce bude zahrnovat synchronní a asynchronní trasování. Asynchronie budou simulovány na základě popisů dříve publikovaných v literatuře, jak je uvedeno v tabulce níže.

Typy asynchronií Definice Neefektivní úsilí. Přítomnost úsilí (Pmus) bez spuštění ventilátoru

Dvojité spouštění. Dva cykly ventilátoru spuštěné jediným úsilím

Automatické spouštění. Žádné úsilí pacienta (Pmus) se spouštěním ventilátoru

Reverzní spouštění. Pmus sleduje řízený (nebo automaticky spouštěný) cyklus s pevnou frekvencí a zpožděním. Může nebo nemusí generovat dvojitý cyklus

Předčasná jízda na kole. Inspirační doba je příliš krátká ve srovnání s pacientem, definovaná jako cyklování do exspirační fáze před vrcholem Pmus.

Zpožděná jízda na kole. Inspirační doba příliš dlouhá ve vztahu k pacientovi: definována jako cyklování do exspirační fáze po ukončení úsilí (Pmus).

Statistická analýza

Bude provedena obvyklá popisná analýza. Proměnné s normální distribucí budou popsány pomocí průměru a směrodatné odchylky a porovnány mezi skupinami pomocí Studentova t testu. Proměnné s nenormální distribucí budou popsány jako medián a interkvartilní rozmezí a budou porovnány mezi skupinami pomocí Mann-Whitneyho testu. Kategoriální proměnné budou popsány jako absolutní a relativní četnost a porovnány pomocí chí-kvadrát testu. Normálnost dat bude ověřena Shapiro-Wilkovým testem. Pro každého účastníka budou vypočteny průměry senzitivity, specificity, pozitivní prediktivní hodnoty a negativní prediktivní hodnoty detekce asynchronie. Průměry těchto proměnných budou porovnány mezi účastníky konvenční skupiny a skupiny Pmus pomocí t testu nebo Mann-Whitneyho testu, jak je uvedeno. Bude ověřeno, zda existuje heterogenita účinku s ohledem na předchozí zkušenosti v intenzivní péči.

Hladina statistické významnosti bude stanovena na 0,05 dvoustranná. R 3.3.2 bude použit software (www.r-project.org). Shromážděná data budou uložena ve formulářích google - bez identifikace.

Očekávané výsledky Pokud se hypotéza potvrdí, očekává se převaha ve skupině Pmus ve srovnání s konvenční skupinou, s rozdílem 10 procentních bodů v průměrné citlivosti, ve správné identifikaci různých typů asynchronie pacient-ventilátor na účastníka.

Etické aspekty Studie bude předložena Etické komisi instituce, kde bude provedena. Účastníci budou zařazeni do studie po podpisu informovaného souhlasu. Studie bude zcela založena na simulaci a nebude zahrnovat účast pacienta.