Dexmedetomidine voor pijnvermindering bij CABG

Coronaire bypass-transplantatie (CABG) omvat een mediane sternotomie en daaropvolgende omliggende chirurgische dissectie. De resulterende weefselbeschadiging kan leiden tot neurogene ontsteking en het vrijkomen van ontstekingsmediatoren die acute postoperatieve pijn bevorderen. Gezien de locatie van de incisie kan ongecontroleerde acute postoperatieve pijn na CABG gepaard gaan met significante longcomplicaties. Bovendien activeert acute pijn het sympathische zenuwstelsel, wat schadelijke effecten kan hebben op meerdere orgaansystemen, waaronder het cardiovasculaire, gastro-intestinale en endocriene systeem.

Dexmedetomidine is een sympathicolyticum dat inwerkt op de alfa2-adrenerge receptor. Het werd oorspronkelijk gebruikt als een anxiolytisch en kalmerend middel peri-operatief en op de intensive care (ICU) door de adrenerge respons in de locus coeruleus te verminderen en dus indirect gamma-aminoboterzuur (GABA) neuronen stroomafwaarts te verhogen.

Het gebruik van perioperatieve dexmedetomidine is uitgebreid; het is onderzocht als onderdeel van multimodale analgetische regimes en als adjuvans analgeticum. Het kan direct op het perifere zenuwstelsel werken en C-vezels en Aδ-vezels remmen om de perifere overdracht van nociceptie te verminderen. Binnen het centrale zenuwstelsel remt dexmedetomidine adrenerge nociceptietransmissie van de locus coeruleus door het ruggenmerg, wat op zijn beurt de afgifte van nociceptieve neurotransmitters en biochemicaliën aan het presynaptische membraan verhindert. Ook remt alfareceptoragonisme op het presynaptische membraan de afgifte van noradrenaline en voorkomt het nociceptieve signalen naar de hersenen . Gezien zijn werking op meerdere plaatsen binnen de nociceptieve route, kan dexmedetomidine via verschillende modaliteiten worden toegediend, waaronder intraveneus, intramusculair, neuraxiaal, perifere zenuwblokkade en topisch.

Gezien het sympatholytische effect zijn de gemelde bijwerkingen van dexmedetomidine hypotensie en bradycardie. In een meta-analyse van de veiligheid van dexmedetomidine bij hartchirurgische patiënten, uitgevoerd door Wang et al., was er een 3,4 maal hogere incidentie van bradycardie bij patiënten die dexmedetomidine gebruikten in vergelijking met de controle; er was echter geen statistisch significant verschil in hypotensie. Bradycardie komt vaker voor wanneer dexmedetomidine wordt geïnfundeerd met 0,75-1 mcg/kg/uur dan met 0,5 mcg/kg/uur. De meta-analyse omvatte publicaties waarin een oplaaddosis was opgenomen voorafgaand aan een infusie met een vaste dosis; hoge plasmaspiegels van dexmedetomidine zijn in verband gebracht met kruisreactiviteit met alfa1-stimulatie en daaropvolgende vasoconstrictie, resulterend in hypertensie en reflexbradycardie. Het is echter aangetoond dat het elimineren van de oplaaddosis het hemodynamische effect elimineert. Elke intraoperatieve bradycardie of hypotensie kan worden behandeld met respectievelijk anticholinergica en vasoactieve middelen, zonder postoperatieve bradycardie, hypotensie of gerelateerde complicaties.

Vergeleken met conventionele opioïde-analgesie voor acute postoperatieve pijn, heeft dexmedetomidine-analgesie een beperkte nadelige invloed op het cardiovasculaire, pulmonaire en gastro-intestinale systeem. Perioperatieve dexmedetomidine heeft consistent verbeterde acute postoperatieve pijn en verminderde narcotische behoefte aangetoond bij niet-cardiale operaties, waaronder open en laparoscopische abdominale, open en laparoscopische gynaecologische en neurochirurgische operaties in vergelijking met traditionele opioïde therapie.

Eerder onderzoek heeft grote voordelen aangetoond van peri-operatief gebruik van dexmedetomidine bij hartchirurgische patiënten. Tijdens openhartoperaties dragen blootstelling van bloed aan het cardiopulmonale bypass (CPB)-circuit en ischemie-reperfusie van organen bij tot een toename van cytokines en andere ontstekingsmediatoren. Dexmedetomidine verlaagt de circulerende plasmaspiegel van pro-inflammatoire cytokines, noradrenaline en cortisol na hartchirurgie met CPB.

Acuut nierletsel (AKI) is een van de meest voorkomende complicaties van openhartchirurgie en CPB. Meerdere etiologieën spelen een rol in de pathofysiologie, waaronder verminderde perfusie tijdens het vastklemmen van de aorta, mogelijke transfusie van bloedproducten en gegeneraliseerde inflammatoire toestand tijdens CPB. In een meta-analyse van Peng et al. In negen onderzoeken was de incidentie van AKI verminderd bij patiënten die dexmedetomidine-infusie kregen, het meest significant wanneer ze preoperatief of intraoperatief werden gestart met of zonder postoperatieve voortzetting .

In een andere meta-analyse van Li et al. waarin vijftien onderzoeken en 2813 patiënten waren opgenomen, was het postoperatieve delirium verminderd bij patiënten die perioperatief dexmedetomidine kregen. Interessant genoeg vonden ze ook geen statistisch significant verschil in hypotensie of bradycardie. Perioperatieve dexmedetomidine vertoonde ook een vermindering van de ziekenhuissterfte, de sterfte na 30 dagen en de sterfte na 1 jaar en de algehele incidentie van eventuele postoperatieve complicaties bij hartchirurgie . Van dexmedetomidine in diermodellen is aangetoond dat het het myocard beschermt tegen ischemie door de adenosine-geïnduceerde coronaire vasodilatatie te verhogen en myocardiale preconditionering te bieden om myocardiale ischemie-reperfusieschade te verminderen; klinische gegevens over menselijke proefpersonen zijn echter niet doorslaggevend.

Momenteel zijn er beperkte gegevens en literatuur over de rol van perioperatieve dexmedetomidine bij acute postoperatieve pijn bij hartchirurgische patiënten. Er is geen onderzoek gedaan naar de relatie tussen dexmedetomidine-infusie die is gestart na inductie van algemene anesthesie die werd voortgezet tot extubatie en acute postoperatieve pijn bij CABG bij CPB-patiënten.

Bij SJMO ontvangen patiënten die CABG ondergaan momenteel intraoperatieve intraveneuze fentanyl en postoperatieve orale paracetamol en intraveneuze en orale opioïden voor perioperatieve pijnbeheersing.

Het doel van deze studie is om te bepalen of adjuvante intraveneuze dexmedetomidine-infusie die start na inductie van algemene anesthesie een superieure pijnbehandeling kan bieden (pijnscores verlagen) en de toediening van opioïden kan verminderen, zonder misselijkheid / braken te vergroten, in vergelijking met patiënten die alleen opioïden en paracetamol krijgen.

Hypothese: er is een significant verschil in de VAS-pijnscores, het aantal VAS-scores groter dan 5, de mate van opioïdenconsumptie (postop en intraop) en het percentage met PONV, voor patiënten met CABG met continue intraveneuze infusie van dexmedetomidine na inductie van algehele anesthesie.

Nul: er is geen significant verschil in de VAS-pijnscores, het aantal VAS-scores groter dan 5, de mate van opioïdenconsumptie (postop en intraop) en het percentage geduld met PONV, voor patiënten met CABG met continue infusie van dexmedetomidine na inductie van algehele anesthesie.