Dexmedetomidine pour la réduction de la douleur dans le PAC

Le pontage coronarien (CABG) implique une sternotomie médiane et une dissection chirurgicale environnante ultérieure. Les lésions tissulaires qui en résultent peuvent entraîner une inflammation neurogène et la libération de médiateurs inflammatoires qui favorisent la douleur postopératoire aiguë. Compte tenu de l'emplacement de l'incision, une douleur postopératoire aiguë non contrôlée après PAC peut être associée à des complications pulmonaires importantes. De plus, la douleur aiguë active le système nerveux sympathique, ce qui peut avoir des effets délétères sur plusieurs systèmes organiques, notamment les systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal et endocrinien .

La dexmédétomidine est un agent sympatholytique agissant sur le récepteur alpha2 adrénergique. Il était à l'origine utilisé comme agent anxiolytique et sédatif en période périopératoire et dans l'unité de soins intensifs (USI) en diminuant la réponse adrénergique dans le locus coeruleus et, ainsi, en augmentant indirectement les neurones de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) en aval.

L'utilisation périopératoire de la dexmédétomidine s'est étendue ; il a été étudié dans le cadre de régimes analgésiques multimodaux ainsi que comme agent analgésique adjuvant. Il peut agir directement sur le système nerveux périphérique et inhiber les fibres C et les fibres Aδ pour atténuer la transmission périphérique de la nociception. Dans le système nerveux central, la dexmédétomidine inhibe la transmission de la nociception adrénergique du locus coeruleus à travers la moelle épinière, qui à son tour empêche la libération de neurotransmetteurs nociceptifs et de substances biochimiques au niveau de la membrane présynaptique . En outre, l'agonisme des récepteurs alpha au niveau de la membrane présynaptique inhibe la libération de noradrénaline et empêche les signaux nociceptifs au cerveau. Compte tenu de son action sur plusieurs sites au sein de la voie nociceptive, la dexmédétomidine peut être administrée par diverses modalités, notamment par voie intraveineuse, intramusculaire, neuraxiale, par bloc nerveux périphérique et topique.

Compte tenu de son effet sympatholytique, les effets secondaires rapportés de la dexmédétomidine sont l'hypotension et la bradycardie. Dans une méta-analyse de l'innocuité de la dexmédétomidine chez les patients en chirurgie cardiaque réalisée par Wang et al., l'incidence de la bradycardie a été 3,4 fois plus élevée chez les patients sous dexmédétomidine par rapport au groupe témoin ; cependant, il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans l'hypotension. La bradycardie survient plus souvent lorsque la dexmédétomidine est perfusée à 0,75-1 mcg/kg/h qu'à 0,5 mcg/kg/h . La méta-analyse comprenait des publications qui incorporaient une dose de charge avant une perfusion à une dose définie ; une concentration plasmatique élevée de dexmédétomidine a été associée à une réactivité croisée avec la stimulation alpha1 et une vasoconstriction subséquente entraînant une hypertension et une bradycardie réflexe. Cependant, il a été démontré que l'élimination de la dose de charge élimine l'effet hémodynamique . Toute bradycardie ou hypotension peropératoire peut être traitée avec des anticholinergiques et des agents vasoactifs, respectivement, sans bradycardie postopératoire, hypotension ou complications associées.

Par rapport à l'analgésie opioïde conventionnelle pour la douleur postopératoire aiguë, l'analgésie à la dexmédétomidine a un impact négatif limité sur les systèmes cardiovasculaire, pulmonaire et gastro-intestinal. La dexmédétomidine périopératoire a constamment démontré une amélioration de la douleur postopératoire aiguë et une réduction des besoins en narcotiques dans les chirurgies non cardiaques, y compris les chirurgies abdominales ouvertes et laparoscopiques, les chirurgies gynécologiques ouvertes et laparoscopiques et les chirurgies neurologiques par rapport au traitement traditionnel aux opioïdes.

Des recherches antérieures ont montré de grands avantages de l'utilisation périopératoire de la dexmédétomidine chez les patients en chirurgie cardiaque. Au cours d'une chirurgie à cœur ouvert, l'exposition du sang au circuit de circulation extracorporelle (PCB) et l'ischémie-reperfusion des organes contribuent à une poussée de cytokines et d'autres médiateurs inflammatoires. La dexmédétomidine réduit le taux plasmatique circulant de cytokines pro-inflammatoires, de noradrénaline et de cortisol après une chirurgie cardiaque avec CEC .

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est l'une des complications les plus courantes de la chirurgie à cœur ouvert et de la CEC. De multiples étiologies jouent un rôle dans la physiopathologie, y compris une perfusion réduite pendant le clampage aortique, une éventuelle transfusion de produits sanguins et un état inflammatoire généralisé pendant la CEC. Dans une méta-analyse réalisée par Peng et al. portant sur neuf études, l'incidence de l'IRA a été réduite chez les patients recevant une perfusion de dexmédétomidine, plus significativement lorsqu'elle a commencé en préopératoire ou peropératoire avec ou sans poursuite postopératoire.

Dans une autre méta-analyse réalisée par Li et al. qui comprenait quinze études et 2 813 patients, le délire postopératoire a été réduit chez les patients recevant de la dexmédétomidine en périopératoire. Fait intéressant, ils n'ont également trouvé aucune différence statistiquement significative dans l'hypotension ou la bradycardie. La dexmédétomidine périopératoire a également démontré une réduction de la mortalité hospitalière, de la mortalité à 30 jours et de la mortalité à 1 an et de l'incidence globale de toute complication postopératoire en chirurgie cardiaque. La dexmédétomidine dans des modèles animaux a montré qu'elle protégeait le myocarde de l'ischémie en augmentant la vasodilatation coronarienne induite par l'adénosine et qu'elle fournissait un préconditionnement myocardique pour atténuer les lésions d'ischémie-reperfusion myocardique ; cependant, les données cliniques sur des sujets humains ne sont pas concluantes.

Actuellement, il existe peu de données et de littérature sur le rôle de la dexmédétomidine périopératoire sur la douleur postopératoire aiguë chez les patients en chirurgie cardiaque. Aucune étude n'a été réalisée sur la relation entre la perfusion de dexmédétomidine débutée après l'induction d'une anesthésie générale poursuivie jusqu'à l'extubation et la douleur postopératoire aiguë chez les patients atteints de PAC avec CPB.

Au SJMO, les patients qui subissent un pontage coronarien reçoivent actuellement du fentanyl intraveineux peropératoire et de l'acétaminophène oral postopératoire et des opioïdes intraveineux et oraux pour le contrôle de la douleur périopératoire.

Le but de cette étude est de déterminer si la perfusion intraveineuse adjuvante de dexmédétomidine commençant après l'induction de l'anesthésie générale peut fournir une meilleure gestion de la douleur (diminuer les scores de douleur) et diminuer l'administration d'opioïdes, sans augmenter les nausées/vomissements, par rapport aux patients recevant uniquement des opioïdes et de l'acétaminophène.

Hypothèse : Il existe une différence significative dans les scores de douleur EVA, le nombre de scores EVA supérieurs à 5, le taux de consommation d'opioïdes (postop et perop) et le pourcentage de NVPO, pour les patients ayant un pontage coronarien avec perfusion intraveineuse continue de dexmédétomidine après l'induction d'anesthésie générale.

Null : Il n'y a pas de différence significative dans les scores de douleur EVA, le nombre de scores EVA supérieurs à 5, le taux de consommation d'opioïdes (postopératoire et peropératoire) et le pourcentage de patience avec les NVPO, pour les patients ayant un pontage coronarien avec perfusion continue de dexmédétomidine après l'induction d'anesthésie générale.