Deksmedetomidyna w celu zmniejszenia bólu w CABG

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) obejmuje środkową sternotomię, a następnie chirurgiczne rozwarstwienie otaczającej tętnicy. Wynikające z tego uszkodzenie tkanki może prowadzić do zapalenia neurogennego i uwolnienia mediatorów stanu zapalnego, które sprzyjają ostremu bólowi pooperacyjnemu. Biorąc pod uwagę lokalizację nacięcia, niekontrolowany ostry ból pooperacyjny po CABG może wiązać się z istotnymi powikłaniami płucnymi. Dodatkowo ostry ból aktywuje współczulny układ nerwowy, który może mieć szkodliwy wpływ na wiele układów narządów, w tym układ sercowo-naczyniowy, pokarmowy i hormonalny.

Deksmedetomidyna jest lekiem sympatykolitycznym działającym na receptor alfa2-adrenergiczny. Pierwotnie był stosowany jako środek przeciwlękowy i uspokajający w okresie okołooperacyjnym i na oddziale intensywnej terapii (OIOM), zmniejszając odpowiedź adrenergiczną w miejscu sinawym, a tym samym pośrednio zwiększając liczbę neuronów kwasu gamma-aminomasłowego (GABA).

Rozszerzono stosowanie deksmedetomidyny w okresie okołooperacyjnym; był badany jako część multimodalnych schematów przeciwbólowych, a także jako adiuwantowy środek przeciwbólowy. Może bezpośrednio działać na obwodowy układ nerwowy i hamować włókna C i włókna Aδ w celu osłabienia obwodowej transmisji nocycepcji. W ośrodkowym układzie nerwowym deksmedetomidyna hamuje transmisję nocyceptywną adrenergiczną z miejsca sinawego przez rdzeń kręgowy, co z kolei zapobiega uwalnianiu nocyceptywnych neuroprzekaźników i substancji biochemicznych przez błonę presynaptyczną. Ponadto agonizm receptora alfa na błonie presynaptycznej hamuje uwalnianie noradrenaliny i zapobiega przekazywaniu sygnałów nocyceptywnych do mózgu. Biorąc pod uwagę jej działanie w wielu miejscach w obrębie szlaku nocyceptywnego, deksmedetomidynę można podawać na różne sposoby, w tym dożylnie, domięśniowo, przewodowo, blokując nerwy obwodowe i miejscowo.

Biorąc pod uwagę jej działanie sympatykolityczne, zgłaszanymi działaniami niepożądanymi deksmedetomidyny są niedociśnienie i bradykardia. W metaanalizie bezpieczeństwa stosowania deksmedetomidyny u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, przeprowadzonej przez Wanga i wsp., stwierdzono 3,4-krotnie większą częstość występowania bradykardii u pacjentów przyjmujących deksmedetomidynę w porównaniu z grupą kontrolną; jednakże nie było statystycznie istotnej różnicy w niedociśnieniu. Bradykardia występuje częściej, gdy deksmedetomidyna jest podawana we wlewie w dawce 0,75-1 μg/kg mc./godz. niż w dawce 0,5 μg/kg mc./godz. Metaanaliza obejmowała publikacje, w których uwzględniono dawkę nasycającą przed infuzją w ustalonej dawce; wysokie stężenie deksmedetomidyny w osoczu było związane z reaktywnością krzyżową ze stymulacją alfa1 i następczym zwężeniem naczyń prowadzącym do nadciśnienia tętniczego i odruchowej bradykardii. Wykazano jednak, że wyeliminowanie dawki nasycającej eliminuje efekt hemodynamiczny. Każdą śródoperacyjną bradykardię lub niedociśnienie można leczyć odpowiednio lekami cholinergicznymi i wazoaktywnymi, bez bradykardii pooperacyjnej, niedociśnienia lub powiązanych powikłań.

W porównaniu z konwencjonalną analgezją opioidową w ostrym bólu pooperacyjnym, analgezja deksmedetomidyną ma ograniczony niekorzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, oddechowy i pokarmowy. Deksmedetomidyna w okresie okołooperacyjnym konsekwentnie wykazywała poprawę ostrego bólu pooperacyjnego i zmniejszenie zapotrzebowania na środki narkotyczne podczas operacji niekardiochirurgicznych, w tym otwartych i laparoskopowych operacji brzusznych, otwartych i laparoskopowych operacji ginekologicznych i neurochirurgicznych w porównaniu z tradycyjną terapią opioidami.

Wcześniejsze badania wykazały ogromne korzyści okołooperacyjnego stosowania deksmedetomidyny u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Podczas operacji na otwartym sercu ekspozycja krwi na obwód krążenia pozaustrojowego (CPB) i niedokrwienie-reperfuzja narządów przyczyniają się do gwałtownego wzrostu cytokin i innych mediatorów stanu zapalnego. Deksmedetomidyna zmniejsza poziom krążących w osoczu cytokin prozapalnych, noradrenaliny i kortyzolu po operacji kardiochirurgicznej z CPB.

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest jednym z częstszych powikłań operacji na otwartym sercu i CPB. W patofizjologii odgrywa rolę wiele etiologii, w tym zmniejszona perfuzja podczas zaciskania krzyżowego aorty, możliwa transfuzja produktów krwiopochodnych i uogólniony stan zapalny podczas CPB. W metaanalizie przeprowadzonej przez Peng i in. obejmujących dziewięć badań, częstość występowania AKI była zmniejszona u pacjentów otrzymujących wlew deksmedetomidyny, co było najbardziej znaczące, gdy rozpoczęto go przed operacją lub w trakcie operacji, z kontynuacją pooperacyjną lub bez niej.

W innej metaanalizie przeprowadzonej przez Li i in. obejmujących piętnaście badań i 2813 pacjentów, delirium pooperacyjne było zmniejszone u pacjentów otrzymujących deksmedetomidynę w okresie okołooperacyjnym. Co ciekawe, nie stwierdzili również żadnej statystycznie istotnej różnicy w niedociśnieniu lub bradykardii. Deksmedetomidyna w okresie okołooperacyjnym wykazała również zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpitalnej, śmiertelności 30-dniowej i śmiertelności rocznej oraz ogólnej częstości występowania jakichkolwiek powikłań pooperacyjnych w operacjach kardiochirurgicznych. Wykazano, że deksmedetomidyna na modelach zwierzęcych chroni mięsień sercowy przed niedokrwieniem poprzez zwiększenie wywołanego adenozyną rozszerzenia naczyń wieńcowych i zapewnia wstępne przygotowanie mięśnia sercowego do złagodzenia uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego mięśnia sercowego; jednak dane kliniczne dotyczące ludzi są niejednoznaczne.

Obecnie dostępne są ograniczone dane i literatura na temat wpływu okołooperacyjnej deksmedetomidyny na ostry ból pooperacyjny u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Nie przeprowadzono badań dotyczących związku między wlewem deksmedetomidyny rozpoczętym po indukcji znieczulenia ogólnego, kontynuowanym do ekstubacji a ostrym bólem pooperacyjnym w CABG u pacjentów z CPB.

W SJMO pacjenci poddawani CABG otrzymują obecnie śródoperacyjny dożylny fentanyl i pooperacyjny doustny acetaminofen oraz dożylne i doustne opioidy w celu kontrolowania bólu w okresie okołooperacyjnym.

Celem tego badania jest ustalenie, czy adjuwantowy dożylny wlew deksmedetomidyny rozpoczęty po indukcji znieczulenia ogólnego może zapewnić lepszą kontrolę bólu (zmniejszyć nasilenie bólu) i zmniejszyć podawanie opioidów, bez nasilenia nudności/wymiotów, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi tylko opioid i acetaminofen.

Hipoteza: Istnieje istotna różnica w punktacji bólu VAS, liczbie punktów VAS powyżej 5, wskaźniku zużycia opioidów (po zabiegu i w trakcie operacji) oraz odsetku z PONV u pacjentów poddawanych CABG z ciągłym wlewem dożylnym deksmedetomidyny po indukcji znieczulenia ogólnego.

Brak: nie ma istotnej różnicy w punktacji bólu VAS, liczbie punktów VAS większej niż 5, wskaźniku zużycia opioidów (po zatrzymaniu i w trakcie operacji) oraz odsetku cierpliwości w przypadku PONV u pacjentów poddawanych CABG z ciągłą infuzją deksmedetomidyny po indukcji znieczulenia ogólnego.