Het effect van op cognitief gebaseerde neuromusculaire oefeningen op de reactietijd, het gevoel van de gewrichtspositie, het gevoel van proprioceptieve kracht en het evenwicht bij personen die een operatie aan de voorste kruisband hebben ondergaan

Voorste kruisbandblessures (VKB) behoren tot de meest voorkomende knieblessures, die optreden als gevolg van zowel contact- als niet-contactmechanismen, zoals plotselinge vertraging, richtingsveranderingen of landen na het springen, en leiden tot verstoringen in de kniestabiliteit en biomechanica. In de Verenigde Staten wordt geschat dat er jaarlijks tussen de 100.000 en 200.000 gevallen zijn, terwijl de mondiale incidentie van VKB-rupturen de 2 miljoen gevallen per jaar benadert. De behandeling van VKB-letsel kan conservatief of chirurgisch zijn. Conservatieve behandeling wordt beschouwd als een haalbare optie voor specifieke populaties, zoals atleten die geen activiteiten ondernemen die richtingsveranderingen vereisen, individuen zonder significante knie-instabiliteit en mensen met een lager activiteitsniveau. VKB-blessures resulteren in zwakte van de quadriceps en hamstrings, verminderde proprioceptie van het kniegewricht en een verminderd evenwicht.

Om de anatomie en biomechanica van de knie te herstellen, wordt arthroscopische VKB-reconstructie uitgevoerd om de knie te stabiliseren en secundaire verwondingen te voorkomen, waarbij jaarlijks ongeveer 30.000 procedures worden uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. Hoewel uitgebreide revalidatie een cruciaal onderdeel is van de behandeling van VKB-letsel, ongeacht of deze nu conservatief of operatief wordt behandeld, bestaat er momenteel geen gouden standaardrehabilitatieaanpak voor een dergelijk wijdverbreid letsel.

Het type revalidatieprotocol dat wordt toegepast, is een van de belangrijkste factoren die de uitkomsten van VKB-reconstructie beïnvloeden. Rehabilitatieprotocollen zijn de afgelopen decennia aanzienlijk geëvolueerd, waarbij traditionele revalidatie, versnelde revalidatie en op criteria gebaseerde revalidatieprotocollen de meest gebruikte zijn. Deze protocollen zijn bedoeld om de spierkracht te vergroten, de proprioceptie te verbeteren en de kniestabilisatie te garanderen, waarbij de timing en het soort oefeningen worden bepaald door de biologische genezings- en remodelleringsperioden van het transplantaat.

Op criteria gebaseerde revalidatieprotocollen, een relatief nieuwe aanpak, zijn bedoeld om patiëntspecifieke revalidatie te bieden en de vooruitgang te maximaliseren. Dit protocol is in 2016 ontwikkeld door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en is verdeeld in drie fasen: vroege, midden- en late stadia. Om naar de volgende fase te gaan, moeten patiënten voor elke fase aan specifieke doelen voldoen, die worden geverifieerd door middel van objectieve en subjectieve tests. De effectiviteit en kwaliteit van revalidatie in de vroege en middenfase hebben een aanzienlijke invloed op de resultaten op de lange termijn. De doelstellingen van revalidatie in een vroeg stadium, die ongeveer twee maanden duurt, omvatten het verminderen van effusie, het herstellen van het bewegingsbereik van de gewrichten en het minimaliseren van spieratrofie. Tijdens het middenstadium, dat zich uitstrekt van de tweede tot de zesde maand, verschuift de focus naar het bereiken van volledige controle over de knie-extensie, het herstellen van 80% van de spierkracht in het geopereerde ledemaat vergeleken met de niet-gewonde kant, en het herwinnen van het springvermogen. Deze fase omvat oefeningen zoals het versterken van de knieflexoren en strekspieren, oefeningen met gesloten kinetische keten, functionele oefeningen, evenwichtstraining, plyometrische oefeningen en neuromusculaire oefeningen.

Neuromusculaire controle is essentieel voor het initiëren van beweging en vereist de integratie van sensorische informatie uit proprioceptieve, kinesthetische, visuele en vestibulaire bronnen, evenals corticale en spinale motorische commando's. Deze controle is van cruciaal belang voor het effectief uitvoeren van bewegingen. Recente onderzoeken geven aan dat VKB-letsel geen geïsoleerde gewrichtsschade is die alleen de stabiliteit en biomechanica beïnvloedt, maar ook rechtstreeks de neuromusculaire controle van de knie beïnvloedt via mechanoreceptoren die zich in de VKB bevinden. Deze verwondingen leiden tot neurofysiologische effecten op de sensomotorische controle. Na VKB-letsels kunnen deze somatosensorische veranderingen resulteren in tekorten in houdings- en motorische controle, wat leidt tot langzamere reactietijden van de onderste ledematen. Bovendien verslechtert nociceptieve activiteit gerelateerd aan pijn en zwelling, gecombineerd met een verminderd gewrichtspositiegevoel en kinesthesie, de bewegingskwaliteit. Verslechteringen van de neuromusculaire controle, proprioceptieve stoornissen en verstoringen in de somatosensorische input als gevolg van beschadigde mechanoreceptoren kunnen negen tot twaalf maanden aanhouden, wat de noodzaak van gerichte oefeningen tijdens de revalidatie halverwege de fase benadrukt.

De complexe integratie van vestibulaire, visuele en somatosensorische input, noodzakelijk voor situationeel bewustzijn, verbeterde alertheid en het vermogen om te kiezen tussen aandachtsbronnen, kan de ontwikkeling van neurocognitieve functies bevorderen. Op cognitief gebaseerde neuromusculaire oefeningen zijn gericht op het verbeteren van de reactietijden, het gevoel van de gewrichtspositie, de proprioceptieve kracht en neurocognitieve functies zoals evenwicht, terwijl de motorische controle en de kniestabiliteit worden verbeterd. Een voorbeeld van op cognitief gebaseerde neuromusculaire oefeningen is de Life Kinetik (LK)-methode, ontwikkeld door Lutz in Duitsland in 2007. Deze methode wordt gebruikt om neuraal leren te bevorderen, neuroplasticiteit te ondersteunen en neurologische symptomen te verminderen. Tijdens deze oefeningen worden visuele of cognitieve taken gecombineerd met fysieke activiteit om de hersenen te trainen, met als doel de concentratie, probleemoplossende vaardigheden, reflexen, evenwicht en coördinatie te verbeteren. Deze oefeningen omvatten het uitvoeren van meerdere complexe taken waarvoor actief en continu denken tijdens bewegingen vereist is. De onderzoekers veronderstellen dat de complexe taken die bij deze oefeningen betrokken zijn, een positieve invloed kunnen hebben op de reactietijd, het gevoel van de gewrichtspositie, de proprioceptieve kracht en het evenwicht, die na VKB-reconstructie verminderd zijn.

Uit een overzicht van de literatuur blijkt dat onderzoeken naar het gevoel van gewrichtspositie, neurocognitieve controle en reactietijd bij patiënten die een VKB-reconstructie ondergaan beperkt zijn. Bovendien is onderzoek naar de reactie- of detectietijd van de onderste ledematen, als gevolg van verstoorde somatosensorische input na VKB-letsel, ook schaars. Hoewel er onderzoeken zijn uitgevoerd naar neuromusculaire oefeningen in VKB-rehabilitatieprogramma's, is er geen onderzoek gevonden dat zich richt op cognitieve neuromusculaire oefeningen. Het ontbreken van een gouden standaardrehabilitatiemethode voor VKB-reconstructie in de literatuur heeft geleid tot voortdurend onderzoek naar nieuwe behandelingsmodaliteiten en hun effecten. Onlangs zijn cognitieve neuromusculaire oefeningen naar voren gekomen als een veelbelovende methode om de cognitieve vaardigheden, het gevoel van de gewrichtspositie, de perceptuele kracht en het evenwicht te verbeteren.

Deze studie is bedoeld om de effecten van cognitieve neuromusculaire oefeningen op de reactietijd, het gevoel van de gewrichtspositie, het gevoel van proprioceptieve kracht en evenwichtsstoornissen te onderzoeken die worden waargenomen bij patiënten na reconstructie van de voorste kruisband (VKB). Met de resultaten van deze studie willen de onderzoekers een nieuw perspectief bieden op revalidatiebenaderingen bij VKB-reconstructie, waarbij geen gouden standaardbehandeling bestaat, en bijdragen aan de literatuur met objectieve en op bewijs gebaseerde gegevens over de effecten van cognitieve neuromusculaire therapie. oefeningen op sensomotorische, neuromusculaire en proprioceptieve zintuigen.

Studiepopulatie en steekproef Het onderzoek omvat personen van beide geslachten in de leeftijd van 20 tot 40 jaar. Postoperatieve patiënten zullen in eerste instantie een thuisgebaseerd revalidatieprogramma van 8 weken ondergaan, zoals beschreven door McNeil et al., met wekelijkse monitoring om hun voortgang te beoordelen. Aan het einde van de 8e week worden patiënten die voldoen aan de criteria voor de vroege fase van een op criteria gebaseerde revalidatieaanpak in het onderzoek opgenomen. Deze deelnemers volgen vervolgens tweemaal per week een revalidatieprogramma van 8 weken, waarbij ze zich houden aan het op criteria gebaseerde revalidatieprotocol uit de middenfase. Alle revalidatiesessies worden persoonlijk uitgevoerd onder supervisie van een ervaren fysiotherapeut. Metingen worden uitgevoerd vóór de revalidatie en aan het einde van het 8 weken durende programma. De steekproefgrootte werd berekend met behulp van G*Power 3.1 en in totaal werden 27 deelnemers bepaald met een power van 80%.

Hulpmiddelen voor gegevensverzameling Demografische gegevens, waaronder leeftijd, geslacht, lichaamsgewicht, lengte, BMI, alcohol- en rookgewoonten, gewonde ledematen, tijd tussen letsel en operatie, en beroep, zullen worden verzameld.

Pijnmeting: De pijnintensiteit wordt beoordeeld met behulp van de numerieke pijnschaal (0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijn).

Meting van reactietijd van onderste ledematen: FITLIGHT Corp, een draadloos lichtsensorsysteem, zal worden gebruikt om de reactietijd te meten. Deelnemers deactiveren willekeurig verlichte sensoren met behulp van de aangedane en niet-aangedane onderste ledematen. Taakvariaties omvatten cognitieve dubbeltaken (bijvoorbeeld met vijven terugtellen) en motorische dubbeltaken (bijvoorbeeld het gooien en vangen van een bal) om de prestaties van dubbeltaken te beoordelen.

Gewrichtspositiedetectie: Passieve gewrichtspositiedetectie zal worden geëvalueerd met behulp van een gewrichtsherpositioneringstaak bij 15° en 45° knieflexie, waarbij metingen worden uitgevoerd met behulp van de smartphone-applicatie "Clinometer". Ook cognitieve en motorische taken komen aan bod.

Proprioceptieve krachtdetectie: Proprioceptieve krachtdetectie zal worden beoordeeld met behulp van het StabilizerTM biofeedback-apparaat. Deelnemers zullen isometrische contracties uitvoeren en verschillen tussen beoogde en werkelijke krachtwaarden zullen worden geregistreerd. Ook cognitieve en motorische dubbeltaken komen aan bod.

Statische balanstest: Standtests met één been evalueren de statische balans onder omstandigheden met open ogen. Dual-taakomstandigheden omvatten verbale taken (bijvoorbeeld het benoemen van woorden die met specifieke letters beginnen) en motorische taken (bijvoorbeeld het vasthouden van een dienblad met een kopje water).

Activiteitsniveau: Het activiteitsniveau vóór het letsel wordt gemeten met behulp van de Tegner Activity Scale, die de activiteit een score geeft van 0 (geen activiteit) tot 10 (competitie op eliteniveau).

IKDC Subjectieve knievorm: Kniesymptomen, -functie en activiteitenniveaus zullen worden geëvalueerd met behulp van het International Knee Documentation Committee (IKDC) Subjective Knee Evaluation Form. De totaalscore varieert van 0 tot 100, waarbij hogere scores een beter functioneren aangeven.

Behandelingsprotocol

Deelnemers die aan de progressiecriteria voldoen, ondergaan een middenfase-revalidatieprogramma van 8 weken (tweemaal per week). Patiënten worden willekeurig toegewezen aan twee groepen:

Groep 1: Oefeningen uitgevoerd zonder secundaire taken. Groep 2: Oefeningen uitgevoerd met cognitieve of motorische dubbeltaken (bijvoorbeeld ritmisch tellen, omgekeerde spelling, balmanipulatie).

Voorbeeldoefeningen (week 8-16):

Quadriceps- en hamstringversterkende oefeningen, heup-, lumbo-bekken- en gastrocnemius-soleus-versterking, oefeningen met gesloten kinetische keten, functionele oefeningen (bijv. squats, lunges, legpress), evenwichtstraining (bijv. tandemlopen, stand met één been met open en gesloten ogen).

De oefeningen omvatten 8-12 herhalingen verdeeld over 3 sets, waardoor een optimale belasting wordt gegarandeerd zonder de genezende weefsels te overbelasten. Pijn en zwelling worden nauwlettend in de gaten gehouden, waarbij de trainingsintensiteit indien nodig wordt aangepast. De weerstand zal beginnen bij 40-50% van de capaciteit van het niet-aangedane ledemaat en toenemen tot 70-80%, afhankelijk van de functionele status van de patiënt.