Analgetische amputatie voor algodystrofie: feedback uit een casusreeks (AMPUTALGO)

Posttraumatische algodystrofie, of complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) type I, is een ernstige en invaliderende complicatie die vaak refractair is voor standaardbehandelingen, waaronder revalidatie, farmacologische therapieën en behandeling in een pijncentrum. In zeldzame, extreme gevallen verzoeken sommige patiënten - na een lange en onsuccesvolle therapeutische weg - om amputatie om hun chronische lijden te beëindigen. Hoewel deze indicatie uitzonderlijk blijft en wordt beoordeeld via multidisciplinaire expertbeoordeling, roept het belangrijke vragen op met betrekking tot de functionele, psychologische en sociale voordelen. Tot op heden is de literatuur beperkt tot enkele geïsoleerde casusrapporten, zonder duidelijke consensus over de uitkomsten na amputatie, met name met betrekking tot de tijd tot revalidatie en terugkeer naar activiteiten.

Deze retrospectieve studie heeft als doel om, binnen een unieke casusreeks in Frankrijk, de tijd vanaf amputatie tot prothetische aanpassing te beschrijven, evenals de tijd tot hervatting van sport- of vrijetijdsactiviteiten. Het hoofddoel is om het inzicht in het post-amputatietraject bij deze atypische indicatie te verbeteren. Analyse van deze gegevens zal aanknopingspunten bieden voor reflectie voor multidisciplinaire teams die met deze situaties worden geconfronteerd, en kan mogelijk helpen bij het begeleiden van behandelrichtlijnen.

Het verwachte voordeel is:

medisch: verbeterde beoordeling van de voordeel-risicobalans van amputatie in de context van CRPS wetenschappelijk: invulling van een hiaat in de literatuur met de grootste tot nu toe gepubliceerde casusreeks organisatorisch: optimalisatie van zorgtrajecten en verkorting van wachttijden voor prothetische aanpassing Deze studie sluit daarom volledig aan bij een benadering gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor deze complexe patiënten.

Dit is een **retrospectieve observationele studie**, gebaseerd op de analyse van bestaande medische gegevens verzameld uit een opeenvolgende casusreeks van patiënten die ledemaatamputatie ondergingen voor posttraumatische algodystrofie, tussen **2010 en 2025** in het **Universitair Ziekenhuis Brest (CHRU de Brest)**. Het ontwerp is **historisch longitudinaal**, aangezien de gegevens chronologisch worden geanalyseerd vanaf de amputatie tot postoperatieve follow-up, inclusief prothetische aanpassing en terugkeer naar activiteiten. **Er is geen vergelijking met een controlegroep gepland**, aangezien het doel **beschrijvend** is, niet vergelijkend.

Deze ontwerpkeuze is gerechtvaardigd door de zeldzaamheid van de bestudeerde klinische situatie, waardoor de constructie van een controlegroep van beperkte relevantie is, of zelfs ethisch twijfelachtig. Desalniettemin maakt de casusreeks het mogelijk om in detail de tijdslijnen en post-amputatietrajecten te documenteren in een zeer specifieke context die in de literatuur nog steeds slecht beschreven is.

Het **primaire eindpunt** is het tijdsinterval tussen de **datum van amputatie** en de datum van **functionele prothetische aanpassing** (eerste aanpassing van een prothese). **Secundaire eindpunten** omvatten de tijd tot hervatting van een fysieke of vrijetijdsactiviteit, evenals het optreden van complicaties (bijvoorbeeld aanhoudende pijn, wondgenezingsproblemen, mislukte prothetische aanpassingen). Deze gegevens worden geëxtraheerd uit medische dossiers en follow-up consultatieverslagen.

Er zijn geen schattingen van associatiematen (zoals odds ratio's of relatieve risico's) gepland, aangezien de studie niet gericht is op het aantonen van causaliteit maar eerder op het beschrijven van een zorgtraject en de bijbehorende tijdslijnen. Het belangrijkste voordeel van dit ontwerp is de haalbaarheid in de context van een kleine steekproefomvang en de informatiewaarde voor clinici die geconfronteerd worden met complexe beslissingen bij refractaire algodystrofie.

• Primair doel:** het beschrijven van het tijdsinterval tussen amputatie voor posttraumatische algodystrofie en functionele prothetische aanpassing van het geamputeerde ledemaat, binnen een casusreeks van patiënten behandeld in een expertcentrum na falen van conventionele behandelingen.

• Primair doel eindpunt:** tijdsinterval, uitgedrukt in dagen, tussen de datum van de amputatiechirurgie en de datum van de eerste effectieve aanpassing van een functionele prothese, zoals gedocumenteerd in het medisch dossier of tijdens follow-up consultaties.

  • Secundaire doelen

    * Het beoordelen van het tijdsinterval tussen amputatie en terugkeer naar een fysieke of vrijetijdsactiviteit, om het functionele impact op middellange termijn na amputatie voor algodystrofie beter te begrijpen.

    * Het beschrijven van het optreden en de aard van postoperatieve complicaties bij deze patiënten, waaronder restpijn (stomppijn, fantoompijn), problemen met prothetische aanpassing en chirurgische complicaties.

    • Het verkennen van factoren die waarschijnlijk de tijd tot prothetische aanpassing of terugkeer naar activiteit beïnvloeden, zoals leeftijd, geslacht, amputatieniveau, duur van algodystrofie en eerdere behandeling.

  • Meetcriteria voor secundaire doelen

    • Tijd tot terugkeer naar een fysieke of vrijetijdsactiviteit, uitgedrukt in dagen vanaf de amputatiedatum, zoals gerapporteerd in consultatienotities.
    • Optreden van postoperatieve complicaties, waaronder:
    • restpijn (stomppijn, fantoompijn),
    • problemen met prothetische aanpassing of falen (niet-acceptatie of onvermogen om de prothese te dragen),
    • chirurgische complicaties (vertraagde wondgenezing, infecties, reoperaties).
    • Analyse van factoren zoals leeftijd, geslacht, amputatieniveau, duur van algodystrofie en eerdere behandeling.

Beschrijving en rechtvaardiging van de onderzoekspopulatie

De studie betreft een populatie van patiënten die **onderste of bovenste ledemaatamputatie** ondergingen voor posttraumatische algodystrofie, behandeld in **CHRU de Brest** tussen 2010 en 2025. Deze zeldzame en specifieke indicatie berust op een multidisciplinaire medische beslissing na een langdurig traject in een pijncentrum, wat een rigoureuze en homogene populatieselectie rechtvaardigt.

• Insluitingscriteria

  * Volwassen patiënten ten tijde van amputatie;

  * Posttraumatische algodystrofie klinisch gediagnosticeerd en bevestigd door beeldvorming indien nodig, volgens de **Boedapestcriteria**;

  • Amputatie uitgevoerd voor pijnbestrijding, na falen van conventionele medische en revalidatiebehandelingen;
  • Postoperatieve follow-up uitgevoerd in CHRU de Brest, met beschikbare gegevens over prothetische aanpassing en postoperatieve activiteiten;
  • Volledig medisch dossier toegankelijk via het ziekenhuiselektronisch patiëntendossier.

• Uitsluitingscriteria

  * Patiënten geamputeerd om een andere oorzaak (vasculair, tumor, infectieus, etc.);

  * Patiënten niet gevolgd na amputatie of direct verloren voor follow-up na chirurgie;

  * Onvolledige medische dossiers met betrekking tot de belangrijkste variabelen van belang (data van amputatie, prothetische aanpassing, functionele follow-up).

• Geografische reikwijdte

De studie is **monocentrisch**, beperkt tot CHRU de Brest, de enige instelling die dit type zorg in de regio centraliseerde gedurende de onderzoeksperiode. Deze keuze zorgt voor homogeniteit van medische praktijken, diagnostische criteria en therapeutische strategie.

• Doelstelling en data-extractieperiode

  • **Doelstellingsperiode:** januari 2010 tot mei 2025, overeenkomend met de periode waarin patiënten geïdentificeerd konden worden als zijnde een amputatie voor algodystrofie ondergaan in de orthopedische chirurgieafdeling.
  • **Data-extractieperiode:** 2010 tot juni 2025, om analyse van het volledige post-amputatietraject mogelijk te maken, inclusief tijd tot prothetische aanpassing en terugkeer naar activiteit, tot de meest recente consultaties.
• Rechtvaardiging van de populatie en verzamelde gegevens

De doelpopulatie is klein maar consistent met de onderzoeksdoelen, die gericht zijn op een diepgaande beschrijvende analyse van een zeldzame maar klinisch significante casusreeks. Er is geen willekeurige steekproef gepland: **alle patiënten die voldoen aan de insluitingscriteria worden geïncludeerd**, wat volledigheid garandeert in deze context met lage aantallen. De reeks zal naar verwachting ongeveer **10 tot 15 gevallen** omvatten, wat volgens de literatuur een van de grootste tot nu toe gepubliceerde casusreeksen voor deze indicatie vertegenwoordigt.

Verzamelde gegevens zullen strikt beperkt zijn tot variabelen die nodig zijn om de eindpunten te analyseren (data van chirurgie, prothetische aanpassing, terugkeer naar activiteit, complicaties), evenals enkele doelvariabelen (leeftijd, geslacht, datum van het initiële trauma, amputatieniveau) nuttig voor het verkennen van factoren mogelijk geassocieerd met revalidatietijdslijnen. Er zullen geen gevoelige, niet-gerechtvaardigde variabelen (etnische afkomst, gemeente van verblijf) worden verzameld. Alle gegevens worden gepseudonimiseerd, met een correspondentietabel opgeslagen op een beveiligde locatie en alleen toegankelijk voor geautoriseerde onderzoekers.

Dit kader zorgt voor proportioneel en relevant gebruik van persoonlijke gegevens met betrekking tot de wetenschappelijke doelstellingen, terwijl wordt voldaan aan ethische en regelgevende vereisten (met name de **AVG**).

De studie zal een retrospectieve casusreeks omvatten van patiënten die ledemaatamputatie ondergingen voor pijnbestrijding vanwege posttraumatische algodystrofie in CHRU de Brest tussen 2010 en 2025.

Op basis van een initiële inventarisatie uitgevoerd met het supervisieteam (Professor Frédéric Dubrana), werden ongeveer **10 tot 15 patiënten** die strikt voldoen aan de insluitingscriteria behandeld gedurende deze periode in de orthopedische chirurgieafdeling. Dit is een realistische en exhaustieve schatting in een zeer specifieke en zeldzame context, waarbij amputatie voor algodystrofie een laatste redmiddel vertegenwoordigt na langdurig therapeutisch falen.

Posttraumatische algodystrofie (of CRPS type I) heeft een geschatte incidentie van **5 tot 26 gevallen per 100.000 inwoners per jaar**, volgens internationale literatuur (de Mos et al., 2007; Bruehl, 2010). De overgrote meerderheid van de gevallen verbetert met conservatieve behandeling. Chronische en ernstige vormen zijn zeldzaam, en gevallen die tot amputatie leiden zijn uitzonderlijk, over het algemeen gerapporteerd als geïsoleerde casusrapporten in de literatuur.

In Frankrijk is er momenteel geen exhaustieve epidemiologische database die specifiek amputaties voor algodystrofie registreert. Het verkennen van nationale databases (ScanSanté, Open Damir) met behulp van ICD-10-codes **T79.6** (algodystrofie) of **M89.0** (algoneurodystrofische osteonecrose) isoleert deze indicatie voor amputatie niet specifiek. Rapporten van de **HAS** en aanbevelingen van de **SFETD** (Franse Vereniging voor de Studie en Behandeling van Pijn) bevestigen echter de extreme zeldzaamheid en de afwezigheid van een duidelijke therapeutische consensus.

In deze context vertegenwoordigt zelfs een kleine steekproef van 10 tot 15 patiënten een waardevolle bron van klinische gegevens, mogelijk de grootste tot nu toe gepubliceerde casusreeks voor deze indicatie. Dit aantal is daarom passend en voldoende gezien de puur beschrijvende doelstellingen van de studie (analyse van tijd tot prothetische aanpassing en terugkeer naar activiteiten), zonder vergelijkend doel of complexe statistische inferentie. De kleine omvang is een inherente beperking verbonden aan de aard van de aandoening en de therapeutische indicatie, en rechtvaardigt volledig de keuze voor een retrospectief observationeel ontwerp. Vergeleken met de beschikbare literatuur (meestal casusrapporten) zou onze Brest-reeks de grootste zijn qua steekproefomvang.