Cultiveren van Activiteit, Toewijding, Tolerantie & Opbeurende Studie - voor Kinderen met Chronische Pijn (CACTUS)

ACHTERGROND Langdurige pijn, gedefinieerd als pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt, komt vaak voor in de kindertijd. Ongeveer 8-10% van alle kinderen en adolescenten ervaart langdurig fysiek en psychisch lijden en een aangetast functioneringsniveau door pijn. Een recent gepubliceerde langetermijnfollow-upstudie wijst op een sombere toekomstverwachting met een duidelijk verhoogd risico op een laag opleidingsniveau, gebrek aan succes in het professionele leven en een slechtere geestelijke gezondheid. Waarom adolescenten langdurige pijn ontwikkelen, is niet volledig begrepen. De biopsychosociale pathogenese is waarschijnlijk multifactorieel, en disfunctionele manieren van omgaan met stress lijken een cruciale rol te spelen bij zowel het ontstaan als het aanhouden van pijn.

Er is aanzienlijk minder wetenschappelijke ondersteuning voor de behandelingen die worden aanbevolen voor kinderen en adolescenten in vergelijking met de kennisstand voor volwassenen. In haar richtlijnen van 2020 benadrukte de WHO ook de noodzaak van studies naar innovatieve methoden voor het aanbieden van fysiotherapie en psychologische interventies, inclusief mobiele apps, om patiënten en hun families te ondersteunen die deelnemen aan pijnrevalidatie. Studies naar nieuwe manieren van het aanbieden van interventies kunnen ook licht werpen op hoe behandelingen die veelbelovende effecten hebben getoond bij volwassenen het best kunnen worden aangepast aan kinderen en jongeren.

De enige behandeling met robuust bewijs is interdisciplinaire multimodale revalidatie met elementen van fysiotherapie en psychotherapie. Multimodale revalidatie is echter veeleisend en slechts voor een beperkt aantal patiënten beschikbaar. Op het gebied van gedragsgeneeskundig onderzoek vindt een paradigmaverschuiving plaats, waarbij veel clinici en onderzoekers zich afkeren van een kortzichtige focus op symptomen en in plaats daarvan methoden onderzoeken die gebaseerd zijn op de hulpbronnen en sterke punten van patiënten. Twee voorbeelden van op hulpbronnen gebaseerde interventies die het revalidatieproces kunnen stroomlijnen zijn graduele fysieke activiteit en mindfulness, die gemeen hebben dat ze kunnen worden voorgeschreven en uitgevoerd via digitale technologie.

Het idee om pijnrevalidatie aan te vullen met een combinatie van dagelijkse fysieke activiteit en mindfulness wordt theoretisch ondersteund door de Zelfdeterminatietheorie (ZDT). Volgens ZDT worden psychologische hulpbronnen en sterke punten opgebouwd in interactie met de omgeving als het individu zich vrij voelt om zich in een gewenste richting te bewegen (autonomie), zich bekwaam voelt om zijn situatie te beïnvloeden (competentie) en een gevoel van verbondenheid ervaart (verbondenheid). Een hoge mate van autonomie vormt ook de basis voor de ontwikkeling van intrinsieke motivatie, wat iets is dat jongeren met langdurige pijn nodig hebben als veranderingen in levensstijl en strategieën op lange termijn houdbaar moeten zijn.

Het CACTUS-project heeft als doel deze interventies te modificeren tot effectieve digitale aanvullingen op multimodale pijnrevalidatie en om het ontwerp en de nieuwe manier van aanbieden van de interventies te bestuderen in een gerandomiseerde gecontroleerde pilotstudie. Het project zal ook de motivatie van de families voor de aangeboden pijnrevalidatie bestuderen via kwalitatieve methodologie. Het ontwerp van het project is gebaseerd op ervaringen en expertise die de onderzoeksgroep heeft opgebouwd tijdens werk aan verschillende eerdere studies naar psychologische interventies, die zowel gebaseerd waren op ziekenhuisgebaseerde revalidatie als op verschillende digitale platforms.

ONDERZOEKSVRAGEN EN HYPOTHESES Het overkoepelende doel van het CACTUS-project is om het potentieel te bestuderen van digitaal voorgeschreven fysieke activiteit en mindfulness - die veelbelovende resultaten hebben getoond bij volwassen patiënten - als geïntegreerde onderdelen van multimodale pijnrevalidatie voor adolescenten van 13-18 jaar, en om een groter begrip te genereren van hoe motivatie voor deelname kan worden versterkt.

Een eerste hypothese is dat adolescenten evenveel baat kunnen hebben bij dagelijkse fysieke activiteit en mindfulnessoefeningen als volwassenen, maar dat aanpassingen nodig zijn in de manier waarop de interventies worden voorgeschreven om patiënten te bereiken en te motiveren. Een tweede hypothese is dat het heel goed mogelijk is om adolescenten zelfstandig te laten trainen met ondersteuning van een mobiele app. Een derde hypothese is dat fysieke activiteit en mindfulness synergetische effecten hebben als ze in tijd en ruimte worden gecombineerd. Dit komt omdat fysieke activiteit leren en concentratie versterkt, wat de verwerving van nieuwe perspectieven en strategieën kan katalyseren, terwijl mindfulness kan bijdragen aan het behouden van motivatie voor dagelijkse beweging en het risico op opgeven bij tijdelijke tegenslagen kan verminderen.

Het langetermijndoel van het project is om de interventies van de studie en de nieuwe digitale manier van voorschrijven van delen van de revalidatie verder te ontwikkelen en te evalueren, wat uiteindelijk de toegankelijkheid en het aandeel patiënten die positieve resultaten behalen kan vergroten. Een tweede doel is om kennis en inzichten te genereren over wat jongeren motiveert om zich in te zetten voor hun revalidatie, wat kan helpen om multimodale pijnrevalidatie zowel effectiever te maken.

Het project is ontworpen om uit te vinden of een verkorte periode van pijnrevalidatie, aangevuld met digitaal geleverde fysieke activiteit en mindfulness, even effectief is als een langere periode van traditionele behandeling. Uitgedrukt als een scherpe onderzoeksvraag: Is 6 weken multimodale pijnrevalidatie, plus 6 weken fysieke activiteit en mindfulnesstraining - voorgeschreven via een mobiele applicatie - even effectief en veilig als 12 weken reguliere pijnrevalidatie?

STUDIEONTWERP Het kwantitatieve deel van het CACTUS-project is dus ontworpen als een gerandomiseerde gecontroleerde non-inferioriteitsstudie. Zie Figuur 1 hieronder. Ongeveer 60 patiënten van 13-18 jaar zullen opeenvolgend worden geworven en gerandomiseerd om ofwel hun revalidatie te starten met 6 weken fysieke activiteit en mindfulness en vervolgens 6 weken multimodale pijnrevalidatie te ondergaan, of zorg te ontvangen volgens het gebruikelijke schema (12 weken).

De helft van de patiënten in de interventiegroep zal starten met een introductie van 2 dagen en de helft zal een introductie van een uur ontvangen. De multimodale revalidatie, die beide groepen in verschillende hoeveelheden ontvangen, zal worden verzorgd door hetzelfde team van zorgverleners bij de Kinderkliniek, Universiteitskliniek in Linköping. De projectleider zal daarom Regio Östergötland zijn.

POPULATIEOMVANG De onderzoekers hebben gemiddelde patiëntschattingen van de primaire uitkomstmaat WASAS-Y aangenomen (zie Uitkomstmaten hieronder) en een hypothetisch verschil tussen de twee groepen van 10%, wat wordt beschouwd als een klinisch betekenisvol verschil. Met een fout-positieve waarschijnlijkheid (alfa) van 0,05 en een power van 80% gaf dit een geschatte minimale totale populatieomvang van 42 studiedeelnemers. Om marges te creëren voor uitval en de studie af te stemmen op de omvang van de activiteiten van het pijnteam, zullen de onderzoekers streven naar het includeren van ongeveer 60 patiënten. Het gebruik van sequentiële monitoring, via Bayesiaanse waarschijnlijkheidsverdelinganalyse, betekent dat de onderzoekers het aantal studiedeelnemers onderweg kunnen verminderen of verhogen. Dit is om het risico op zowel over- als onderwerving te verminderen, en om de samenstelling van pilotgegevens uit een beperkte populatie (10-15 patiënten) mogelijk te maken die de basis kunnen vormen voor de financiering van het onderzoeksproject en ook de veiligheid van de studiedeelnemer kunnen waarborgen. Gezien het aantal patiënten dat het team voor chronische pijn (Kinderkliniek, US Linköping) jaarlijks ontvangt (ongeveer 40), wordt geschat dat het 2 jaar zal duren om de werving van 60 studiedeelnemers te voltooien. De geplande start van de studie is februari 2026, en de werving wordt voltooid in de eerste maanden van 2028.

DE INTERVENTIES Deelnemers die worden gerandomiseerd naar de interventiegroep krijgen 6 weken dagelijkse fysieke oefening en mindfulness thuis via een mobiele app; een volledig ontwikkeld en pilot-getest prototype genaamd Phystic. Vervolgens ontvangen zij gedurende 6 weken reguliere multimodale pijnrevalidatie. Tijdens de follow-upperiode van 12 weken wordt deelnemers aanbevolen om dagelijkse oefening voort te zetten, maar mogen zij vrij kiezen uit de trainingen die beschikbaar zijn in de mobiele app gedurende deze periode.

De thuisoefening wordt op twee verschillende manieren gestart. Ofwel via een uur durend bezoek aan het ziekenhuis of via een intensievere introductie van twee dagen die ook pijneducatie en begeleide fysieke en mentale training omvat volgens dezelfde principes als de oefeningen in de mobiele app. Deelnemers in de interventiegroekrijgen vijf dagen per week via de mobiele app een fysieke activiteitstraining van de dag en een extra oefening van de dag met begeleide mindfulness voorgeschreven. De app biedt de optie om te kiezen voor een rustdag, en de deelnemer wordt dan aangemoedigd om een korte oefening te doen die ontspanning en herstel stimuleert. Via de chatfunctie van de mobiele app kunnen studiedeelnemers vragen stellen en aanmoedigende feedback ontvangen van een geselecteerde zorgprofessional (fysiotherapeut of psycholoog).

De mobiele app is ontwikkeld als een innovatieproject aan de Linköping Universiteit en is compatibel met de twee meest voorkomende mobiele besturingssystemen (iOS en Android). Het systeem omvat ook een roestvrijstalen gewichtstang met schokabsorberende bescherming aan de uiteinden. Het systeem is sinds najaar 2023 getest in twee verschillende pilotstudies van jongeren met obesitas en kanker, en interviews hebben aangetoond dat een meerderheid een positieve ervaring beschrijft van trainen met de app. De instructeurs zijn voornamelijk bevoegde zorgprofessionals (fysiotherapeuten, psychologen, artsen) met uitgebreide ervaring in het werken met adolescenten en jongvolwassenen. Er zijn momenteel ongeveer 50 instructievideo's van verschillende lengtes en intensiteiten die fitness, kracht, mobiliteit, yoga, en begeleide mindfulness- en ademhalingsoefeningen omvatten.

De controlegroep ontvangt gedurende 12 weken reguliere multimodale pijnrevalidatie, wat betekent dat zij zorg ontvangen voor dezelfde duur als de interventiegroep maar tweemaal zoveel interdisciplinaire multimodale en ziekenhuisgebaseerde behandeling. In plaats van een mobiele app ontvangt de controlegroep een activiteitenkalender die het mogelijk maakt om dagelijkse activiteiten te registreren, willekeurige metingen van welzijn (pijn en levensvoldoening), en een manier om kwalitatieve gegevens te verzamelen (vrij schrijven op basis van open vragen) op een manier die vergelijkbaar is met de kwalitatieve gegevensverzameling in de mobiele app.

DATA-ANALYSE Zowel positieve als negatieve effecten van de interventie zullen worden geëvalueerd met behulp van Bayesiaanse waarschijnlijkheidsverdelingen. Uit de medische dossiers van de patiënten zullen de onderzoekers gegevens verzamelen over comorbiditeit, medicatiebehandeling en hoeveel ziekenhuisbezoeken elke studiedeelnemer heeft gemaakt tijdens hun pijnrevalidatie. Informatie over het aantal terugvallen tijdens de follow-upfase (12 weken) zal ook worden verkregen uit de medische dossiers.

ETHISCHE ASPECTEN Eerder onderzoek heeft aangetoond dat de twee subcomponenten van de interventie van het project (fysieke activiteit en mindfulness) geassocieerd zijn met zeer weinig risico's. Fysieke activiteit is nooit volledig risicovrij, maar de trainingssessies in de mobiele app worden geïnstrueerd door fysiotherapeuten met ervaring in het instrueren van kinderen en adolescenten, en het gebruik van de mobiele app wordt over het algemeen als minder risicovol beschouwd dan veel alledaagse situaties, zoals schoolsport of vrijetijdssport. Het feit dat de deelnemers in de interventiegroep zes weken moeten wachten op fysiotherapie en psychotherapie wordt beschouwd als een beperkt risico, aangezien de studiedeelnemer telefonisch contact heeft met het team en ondersteuning krijgt om verschillende veranderingsprocessen te starten die gunstig kunnen zijn. Alle verwerking van persoonsgegevens zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de regels van de AVG. De mobiele applicatie slaat informatie op over gebruikersstatistieken en geschreven tekst in verschillende oefeningen, maar in deze studie vindt dit voornamelijk plaats op het apparaat van de deelnemer. In verband met de verzameling zullen gegevens worden geanonimiseerd. Over het algemeen worden de voordelen van deelname aan het project verondersteld ver boven de risico's uit te stijgen.

KLINISCHE SIGNIFICANTIE Het CACTUS-project zou enkele van de kennislacunes kunnen opvullen die bestaan met betrekking tot de effecten van fysieke oefening en mindfulness op jongeren die lijden aan chronische pijn. Als de projectresultaten aantonen dat de nieuwe behandelprincipes en de nieuwe technologie effectief zijn en gewaardeerd worden door de patiënten, zouden aanzienlijk meer jongeren snelle en effectieve hulp kunnen krijgen met hun pijnproblemen. Het kwalitatieve deel van het project, dat tot doel heeft de motivatie om deel te nemen aan het revalidatieproces beter te begrijpen, zou belangrijke inzichten kunnen genereren die de basis kunnen vormen voor verdere ontwikkeling van zorg voor jongeren met langdurige pijn. Een langetermijnvisie voor het CACTUS-project is om de mobiele app en de inhoud ervan verder te ontwikkelen tot een volledig digitale en op maat gemaakte behandeling voor milde tot matige pijnproblemen. Een dergelijke oplossing heeft een groot potentieel om aanzienlijk meer patiënten te bereiken en zo de zorg gelijkwaardiger en kosteneffectiever te maken. Over het algemeen zouden de resultaten van het onderzoeksproject kunnen bijdragen aan een groot aantal jongeren die betere en meer persoonsgerichte pijnrevalidatie ontvangen.

VERSCHEDENHEID EN IMPLEMENTATIE VAN PROJECTRESULTATEN De resultaten van het CACTUS-project zullen worden gepubliceerd in ten minste twee peer-reviewed tijdschriftartikelen. De resultaten zullen ook worden gepresenteerd op een of meer wetenschappelijke bijeenkomsten. Verder zullen delen van de projectresultaten worden gepresenteerd op wetenschappelijke bijeenkomsten georganiseerd door de Zweedse Vereniging voor Kinderpijn en in de ziekenhuizen die samenwerken met en patiënten doorverwijzen naar het langdurig pijnteam in de Zuidoostelijke gezondheidsregio.

TIMETABEL 2024 Aanvraag bij de Zweedse Ethische Toetsingsautoriteit. 2025 Voorbereiding werving en fine-tuning van technische oplossingen. 2026 Start werving, follow-up en gegevensverzameling. Voltooiing van het project. 2027 Voortgezette werving, follow-up en gegevensverzameling. 2028 Voltooiing van het project.

ONDERZOEKSGROEP Oskar Lundgren MD, Ph.D, MSc - Hoofdonderzoeker Universitair Docent Kindergeneeskunde, Linköping Universiteit Docent (niveau 3) in Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR). Hoofdarts, Chronisch Pijnteam en Pediatrisch Revalidatieteam* Projectleider, Phystic Innovatieproject

Eva Shaerling, Geregistreerd Verpleegkundige Specialist Verpleegkundige in Revalidatiegeneeskunde Teamleider, Chronisch Pijnteam*

Toekomstige Promovendus Erik Nilsson, Geregistreerd Psycholoog Toekomstige Promovendus

Hanna Tigerstrand Grewnert, PhD, Fysiotherapeut Universitair Docent Fysiotherapie, Linköping Universiteit Adviseur fysieke training en betrokken bij het Phystic-project

Maria Gyris MD Hoofdarts, Specialist Kinderneurologie Västerviks Ziekenhuis, Regio Kalmar Adviseur Kinderneurologie & Revalidatie

Ulrika Müssener PhD Universitair Hoofddocent Maatschappelijke Gezondheidszorg, Linköping Universiteit Adviseur Kwalitatieve Methode en Analyse

Marcus Bendtsen PhD Universitair Hoofddocent Biostatistiek en Volksgezondheid, Linköping Universiteit Adviseur Studieontwerp, Statistiek en Gegevensbeveiliging

* HRH Kroonprinses Victoria Kinder- en Jeugd Ziekenhuis Linköping Universitair Ziekenhuis