Cultivating Activity, Commitment, Tolerance & Uplift Study - pro děti s chronickou bolestí (CACTUS)

POZADÍ Dlouhodobá bolest, definovaná jako trvající déle než 3 měsíce, je v dětství běžná. Přibližně 8–10 % všech dětí a dospívajících zažívá dlouhodobé fyzické a psychické utrpení a ovlivněnou úroveň fungování kvůli bolesti. Nedávno publikovaná dlouhodobá následná studie naznačuje pochmurný budoucí výhled s jasně zvýšeným rizikem nízkého dosaženého vzdělání, nedostatku úspěchu v profesním životě a horšího duševního zdraví. Proč se u dospívajících rozvine dlouhodobá bolest, není plně pochopeno. Biopsychosociální patogeneze je pravděpodobně multifaktoriální a dysfunkční způsoby zvládání stresu se zdají hrát klíčovou roli jak při vzniku, tak při udržování bolesti.

Ve srovnání se stavem poznání u dospělých existuje výrazně méně vědeckých podkladů pro léčby doporučované pro děti a dospívající. Ve svých směrnicích z roku 2020 WHO rovněž zdůraznila potřebu studií o inovativních metodách poskytování fyzioterapie a psychologických intervencí, včetně mobilních aplikací, na podporu pacientů a jejich rodin účastnících se rehabilitace bolesti. Studie nových způsobů poskytování intervencí mohou také osvětlit, jak lze léčby, které u dospělých prokázaly slibné účinky, nejlépe přizpůsobit dětem a mladým lidem.

Jedinou léčbou s robustními důkazy je interdisciplinární multimodální rehabilitace s prvky fyzioterapie a psychoterapie. Multimodální rehabilitace je však náročná a dostupná pouze omezenému počtu pacientů. V oblasti výzkumu behaviorální medicíny probíhá změna paradigmatu, kdy se mnoho kliniků a výzkumníků odvrací od krátkozrakého zaměření na příznaky a místo toho zkoumá metody založené na zdrojích a silných stránkách pacientů. Dva příklady intervencí založených na zdrojích, které by mohly zefektivnit rehabilitační proces, jsou postupná fyzická aktivita a mindfulness, které mají společné to, že mohou být předepsány a prováděny prostřednictvím digitální technologie.

Myšlenka doplnění rehabilitace bolesti kombinací denní fyzické aktivity a mindfulness je teoreticky podpořena Teorií sebeurčení (SDT). Podle SDT se psychologické zdroje a silné stránky budují v interakci s prostředím, pokud se jedinec cítí svobodný pohybovat se žádaným směrem (autonomie), cítí se schopen ovlivnit svou situaci (kompetence) a zažívá pocit sounáležitosti (propojenost). Vysoký stupeň autonomie také tvoří základ pro rozvoj vnitřní motivace, což je něco, co mladí lidé s dlouhodobou bolestí potřebují, pokud mají být změny životního stylu a strategií dlouhodobě udržitelné.

Projekt CACTUS si klade za cíl upravit tyto intervence na efektivní digitální doplňky multimodální rehabilitace bolesti a studovat design a nový způsob poskytování intervencí v randomizované kontrolované pilotní studii. Projekt bude také studovat motivaci rodin pro nabízenou rehabilitaci bolesti pomocí kvalitativní metodologie. Design projektu je založen na zkušenostech a odborných znalostech, které výzkumná skupina získala během práce na několika předchozích studiích psychologických intervencí, které byly založeny jak na nemocniční rehabilitaci, tak na různých digitálních platformách.

VÝZKUMNÉ OTÁZKY A HYPOTÉZY Celkovým cílem projektu CACTUS je studovat potenciál digitálně předepsané fyzické aktivity a mindfulness – které u dospělých pacientů prokázaly slibné výsledky – jako integrovaných součástí multimodální rehabilitace bolesti pro dospívající ve věku 13–18 let a získat hlubší porozumění tomu, jak lze posílit motivaci k účasti.

První hypotézou je, že dospívající mohou mít stejný prospěch z denní fyzické aktivity a cvičení mindfulness jako dospělí, ale že jsou nutné úpravy ve způsobu, jakým jsou intervence předepisovány, aby se pacienti dostali a motivovali. Druhou hypotézou je, že je zcela možné nechat dospívající cvičit samostatně s podporou mobilní aplikace. Třetí hypotézou je, že fyzická aktivita a mindfulness mají synergické účinky, pokud jsou kombinovány v čase a prostoru. Je to proto, že fyzická aktivita posiluje učení a koncentraci, což může katalyzovat získávání nových perspektiv a strategií, zatímco mindfulness může přispět k udržení motivace pro denní pohyb a snížit riziko vzdání se při dočasných neúspěších.

Dlouhodobým cílem projektu je dále rozvíjet a hodnotit intervence studie a nový digitální způsob předepisování částí rehabilitace, což může nakonec zvýšit dostupnost a podíl pacientů, kteří dosáhnou pozitivních výsledků. Druhým cílem je získat poznatky a vhledy do toho, co motivuje mladé lidi k zapojení se do jejich rehabilitace, což může pomoci učinit multimodální rehabilitaci bolesti efektivnější.

Projekt je navržen tak, aby zjistil, zda je zkrácené období rehabilitace bolesti, doplněné digitálně poskytovanou fyzickou aktivitou a mindfulness, stejně efektivní jako delší období tradiční léčby. Vyjádřeno jako konkrétní výzkumná otázka: Je 6 týdnů multimodální rehabilitace bolesti plus 6 týdnů tréninku fyzické aktivity a mindfulness – předepsaných prostřednictvím mobilní aplikace – stejně efektivní a bezpečné jako 12 týdnů běžné rehabilitace bolesti?

DESIGN STUDIE Kvantitativní část projektu CACTUS je tedy navržena jako randomizovaná kontrolovaná studie nehorší kvality. Viz Obrázek 1 níže. Přibližně 60 pacientů ve věku 13–18 let bude postupně náborováno a randomizováno buď k zahájení rehabilitace s 6 týdny fyzické aktivity a mindfulness a poté k absolvování 6 týdnů multimodální rehabilitace bolesti, nebo k péči podle obvyklého plánu (12 týdnů).

Polovina pacientů v intervenční skupině začne s 2denním úvodem a polovina obdrží hodinový úvod. Multimodální rehabilitaci, kterou obě skupiny dostávají v různém množství, poskytne stejný tým pečovatelů na Dětské klinice, Univerzitní klinika v Linköpingu. Vedoucím projektu bude tedy Region Östergötland.

VELIKOST POPULACE Výzkumníci předpokládali průměrné odhady pacientů primárního výsledkového měření WASAS-Y (viz Výsledková měření níže) a hypotetický rozdíl mezi dvěma skupinami 10 %, což je považováno za klinicky významný rozdíl. S pravděpodobností falešně pozitivního výsledku (alfa) 0,05 a sílou 80 % to dalo odhadovanou minimální celkovou velikost populace 42 účastníků studie. Aby vytvořili rezervy pro odpadlíky a přizpůsobili studii rozsahu činností týmu bolesti, budou se výzkumníci snažit zahrnout přibližně 60 pacientů. Použití sekvenčního monitorování prostřednictvím Bayesovské analýzy rozdělení pravděpodobnosti znamená, že výzkumníci budou moci po cestě snižovat nebo zvyšovat počet účastníků studie. To je za účelem snížení rizika jak nadměrného, tak nedostatečného náboru a umožnění sestavení pilotních dat z omezené populace (10–15 pacientů), která mohou tvořit základ pro financování výzkumného projektu a také zajistit bezpečnost účastníka studie. Vzhledem k tomu, kolik pacientů tým pro chronickou bolest (Dětská klinika, US Linköping) ročně přijímá (přibližně 40), odhaduje se, že dokončení náboru 60 účastníků studie zabere 2 roky. Plánovaný začátek studie je únor 2026 a nábor bude dokončen v prvních měsících roku 2028.

INTERVENCE Účastníci, kteří jsou randomizováni do intervenční skupiny, dostanou 6 týdnů denního fyzického cvičení a mindfulness doma prostřednictvím mobilní aplikace; plně vyvinutý a pilotně testovaný prototyp nazvaný Phystic. Poté obdrží běžnou multimodální rehabilitaci bolesti po dobu 6 týdnů. Během 12týdenního sledovacího období se účastníkům doporučí pokračovat v denním cvičení, ale během tohoto období si budou moci volně vybírat z tréninků dostupných v mobilní aplikaci.

Domácí cvičení bude zahájeno dvěma různými způsoby. Buď prostřednictvím hodinové návštěvy nemocnice, nebo prostřednictvím intenzivnějšího dvoudenního úvodu, který zahrnuje také edukaci o bolesti a vedený fyzický a duševní trénink podle stejných principů jako cvičení obsažená v mobilní aplikaci. Účastníkům v intervenční skupině bude prostřednictvím mobilní aplikace předepsán trénink fyzické aktivity dne a extra cvičení dne s vedeným mindfulness pět dní v týdnu. Aplikace nabízí možnost zvolit si Den odpočinku, a účastník je pak povzbuzován k provedení krátkého cvičení, které stimuluje relaxaci a regeneraci. Prostřednictvím chatovací funkce mobilní aplikace budou moci účastníci studie klást otázky a dostávat povzbudivou zpětnou vazbu od vybraného zdravotnického pracovníka (fyzioterapeuta nebo psychologa).

Mobilní aplikace byla vyvinuta jako inovační projekt na Linköpingské univerzitě a je kompatibilní se dvěma nejběžnějšími mobilními operačními systémy (iOS a Android). Systém také zahrnuje nerezovou osu činky s tlumicí ochranou na koncích. Systém byl testován ve dvou různých pilotních studiích mladých lidí s obezitou a rakovinou od podzimu 2023 a rozhovory ukázaly, že většina popisuje pozitivní zkušenost s tréninkem pomocí aplikace. Instruktoři jsou převážně licencovaní zdravotničtí pracovníci (fyzioterapeuti, psychologové, lékaři) s rozsáhlými zkušenostmi s prací s dospívajícími a mladými dospělými. V současné době existuje přibližně 50 instruktážních videí různé délky a intenzity, která zahrnují kondiční cvičení, sílu, mobilitu, jógu a vedená cvičení mindfulness a dechu.

Kontrolní skupina dostává běžnou multimodální rehabilitaci bolesti po dobu 12 týdnů, což znamená, že dostávají péči po stejnou dobu jako intervenční skupina, ale dvakrát tolik interdisciplinární multimodální a nemocniční léčby. Místo mobilní aplikace dostane kontrolní skupina kalendář aktivit, který umožňuje zaznamenávání denních aktivit, náhodná měření pohody (bolest a spokojenost se životem) a způsob sběru kvalitativních dat (volné psaní na základě otevřených otázek) způsobem, který je podobný sběru kvalitativních dat v mobilní aplikaci.

ANALÝZA DAT Jak pozitivní, tak negativní účinky intervence budou hodnoceny pomocí Bayesovských rozdělení pravděpodobnosti. Z lékařských záznamů pacientů budou výzkumníci sbírat data o komorbiditě, medikamentózní léčbě a o tom, kolik návštěv nemocnice každý účastník studie absolvoval během své rehabilitace bolesti. Informace o počtu relapsů během fáze sledování (12 týdnů) budou také získány z lékařských záznamů.

ETICKÉ ASPEKTY Předchozí výzkum ukázal, že dvě dílčí složky intervence projektu (fyzická aktivita a mindfulness) jsou spojeny s velmi malými riziky. Fyzická aktivita není nikdy zcela bez rizika, ale tréninky v mobilní aplikaci jsou instruovány fyzioterapeuty se zkušenostmi s instruktáží dětí a dospívajících a používání mobilní aplikace je celkově považováno za méně rizikové než mnoho každodenních situací, jako jsou školní sporty nebo sporty ve volném čase. Skutečnost, že účastníci v intervenční skupině musí čekat šest týdnů na fyzioterapii a psychoterapii, je považována za omezené riziko, protože účastník studie má telefonický kontakt s týmem a dostává podporu k zahájení několika změnových procesů, které mohou být prospěšné. Veškeré nakládání s osobními údaji bude prováděno v souladu s pravidly GDPR. Mobilní aplikace ukládá informace o uživatelských statistikách a psaném textu v různých cvičeních, ale v této studii k tomu dochází převážně na zařízení účastníka. V souvislosti se sběrem budou data anonymizována. Celkově se předpokládá, že přínosy účasti v projektu výrazně převažují nad riziky.

KLINICKÝ VÝZNAM Projekt CACTUS by mohl zaplnit některé z existujících mezer ve znalostech týkajících se účinků fyzického cvičení a mindfulness na mladé lidi trpící chronickou bolestí. Pokud výsledky projektu ukážou, že nové léčebné principy a nová technologie jsou efektivní a oceňované pacienty, mohlo by výrazně více mladých lidí získat rychlou a efektivní pomoc se svými problémy s bolestí. Kvalitativní část projektu, která si klade za cíl lépe porozumět motivaci k účasti na rehabilitačním procesu, by mohla generovat důležité poznatky, které mohou tvořit základ pro další rozvoj péče o mladé lidi s dlouhodobou bolestí. Dlouhodobou vizí projektu CACTUS je dále rozvíjet mobilní aplikaci a její obsah na plně digitální a přizpůsobenou léčbu mírných až středně závažných problémů s bolestí. Takové řešení má velký potenciál oslovit výrazně více pacientů a tím učinit péči spravedlivější a nákladově efektivnější. Celkově by výsledky výzkumného projektu mohly přispět k tomu, že velký počet mladých lidí obdrží lepší a více na osobu zaměřenou rehabilitaci bolesti.

ŠÍŘENÍ A IMPLEMENTACE VÝSLEDKŮ PROJEKTU Výsledky z projektu CACTUS budou publikovány alespoň ve dvou recenzovaných časopiseckých článcích. Výsledky budou také prezentovány na jednom nebo více vědeckých setkáních. Dále budou části výsledků projektu prezentovány na vědeckých setkáních pořádaných Švédskou asociací dětské bolesti a v nemocnicích, které spolupracují s a odkazují pacienty na tým dlouhodobé bolesti v jihovýchodním zdravotnickém regionu.

HARMONOGRAM 2024 Podání žádosti Švédskému úřadu pro etické posuzování. 2025 Příprava náboru a doladění technických řešení. 2026 Zahájení náboru, sledování a sběru dat. Dokončení projektu. 2027 Pokračování náboru, sledování a sběru dat. 2028 Dokončení projektu.

VÝZKUMNÁ SKUPINA Oskar Lundgren MD, Ph.D, MSc – Hlavní vyšetřovatel Docent pediatrie, Linköpingská univerzita Učitel (stupeň 3) v Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR). Vedoucí lékař, Tým chronické bolesti a Tým dětské rehabilitace* Projektový manažer, Inovační projekt Phystic

Eva Shaerling, Registrovaná zdravotní sestra Specializovaná sestra v rehabilitační medicíně Vedoucí týmu, Tým chronické bolesti*

Budoucí doktorand Erik Nilsson, Registrovaný psycholog Budoucí doktorand

Hanna Tigerstrand Grewnert, PhD, Fyzioterapeut Docent fyzioterapie, Linköpingská univerzita Poradce pro fyzický trénink a zapojená do projektu Phystic

Maria Gyris MD Vedoucí lékař, Specialistka na dětskou neurologii Nemocnice Västerviks, Region Kalmar Poradkyně pro dětskou neurologii a rehabilitaci

Ulrika Müssener PhD Docentka sociálního lékařství, Linköpingská univerzita Poradkyně pro kvalitativní metodu a analýzu

Marcus Bendtsen PhD Docent biostatistiky a veřejného zdraví, Linköpingská univerzita Poradce pro design studie, statistiku a zabezpečení dat

* Dětská a mládežnická nemocnice Její Královské Výsosti korunní princezny Viktorie Univerzitní nemocnice Linköping