En kontrollert utprøving av utvidede korte intervensjoner hos alkoholavhengige pasienter (ADPAC)

Hypotese Extended Brief Interventions (EBI) levert til alkoholavhengige pasienter på sykehus av en alkoholspesialistsykepleier (ASN) vil være effektive sammenlignet med vanlig behandling; i å redusere det totale alkoholforbruket og forbedre standardmålene for alkoholavhengighet.

Overordnet mål Å teste den kliniske og kostnadseffektiviteten av utvidede korte intervensjoner for personer med alkoholavhengighet i en akutt sykehussetting.

Mål:

1. Finn ut om korte intervensjoner reduserer det totale alkoholforbruket.
2. Finn ut om korte intervensjoner er effektive i behandlingen av alkoholavhengighet.
3. Finn ut om korte intervensjoner reduserer lengden på sykehusoppholdet
4. Bestem hvordan pasienter føler om å bli kontaktet på en opportunistisk måte for screening for alkoholrelaterte problemer og deretter bli bedt om å være en del av en forskningsstudie (Se del B av protokollen. Kvalitativ analyse av pasientsyn og erfaring).
5. Bestem kostnadseffektiviteten til korte intervensjoner for alkoholavhengighet. (Del C. Kostnadseffektivitetsanalyse) Del A. Kliniske intervensjonsmetoder Design Randomisert kontrollert utprøving Utfallsmål Primær • Alvorlighetsgrad av alkoholavhengighet (SADQ)

Sekundær

• Identifikasjonstest for alkoholbruksforstyrrelser (AUDIT)
• Mål for avhengighet (Leeds Dependency Questionnaire) [24]
• Mengde og hyppighet av alkoholforbruk i britiske enheter per drikkedag.
• Readiness to Change Questionnaire (RTCQ)
• Antall ED-oppmøte 6 måneder før og 6 måneder etter behandling/kontroll.
• Sykehus liggetid summerer dager i sykehus 6 måneder og 6 måneder etter behandling/kontroll.
• Antall sykehusinnleggelser 6 måneder før og 6 måneder etter behandling/kontroll.
• Oppholdslengde for førstegangsbehandling i dager.
• Biokjemiske indikatorer på komorbide tilstander. Gamma-glutamyltransferase (GGT), alaninaminotransferase (ALT) og gjennomsnittlig korpuskulært volum (MCV), når tilgjengelig.

Inklusjonskriterier

1. Pasienter med en skåre lik eller større enn 16 på AUDIT-screeningsverktøyet.

Eksklusjonskriterier

1. Pasienten er kjent for å være intravenøs stoffmisbrukere.
2. Pasienter som ikke kan gi informert samtykke.

3. Pasienter hvis medisinske komorbiditet krever hyppig eller langvarig sykehusinnleggelse. Disse vil omfatte pasienter som er/har;

   1. Komatøs/bevisstløs
   2. Sluttstadiet av kronisk leversykdom
   3. Demens
   4. Kongestiv hjertesvikt stadium III eller IV
   5. Akutt pankreatitt
   6. Hodeskade med abnormiteter på CT-skanning
   7. Cerebral vaskulær ulykke (CVA)
   8. Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)
   9. Andre kroniske tilstander hvor det kreves innleggelse på 1 måned eller mer.
4. Pasienter kjent for å være gravide
5. Pasienten er for tiden rekruttert til andre forskningsstudier
6. Pasienter som for tiden eller nylig (siste 6 måneder) har vært engasjert i strukturert alkoholbehandling

Southport og Ormskirk distriktssykehus. Dette er en akutt NHS Hospital Trust med en akuttavdeling (ED) basert i North West-regionen i England og har for øyeblikket ingen tilgjengelige input for pasienter med alkoholrelaterte innleggelser eller tilstedeværelser.

Prøvestørrelse

Basert på en tidligere studie av oss selv på avhengige drikkere som mottar intervensjoner fra en ASN, forventes det at 55 % av slike pasienter vil vise et fall i SADQ-score mellom baseline og 12 ukers oppfølging. En annen konfounder innen dette forskningsområdet er fenomenet naturlig utvinning (NR). Den naturlige utvinningsgraden over denne tidsperioden som forventes i kontrollgruppen forventes ikke å være mer enn 25 % (litteraturen varierer fra 12 % med en behandlingspopulasjon [20] opp til 35 % innenfor en generell livstidspopulasjon [22, 23] ). For å oppdage denne forskjellen mellom gruppene (55 % vs. 25 %) med 90 % kraft ved 5 % signifikansnivå, kreves det ca. 65 pasienter i hver gruppe. For å tillate en estimert frafallsrate på 50 % (observert i tidligere studier på lignende pasienter), vil 130 pasienter rekrutteres per gruppe. Det er estimert at minst 5 kvalifiserte pasienter vil bli rekruttert per uke, og dermed bør dette målet nås innen 12 måneders rekrutteringsperioden.

Statistisk analyse En fullstendig statistisk analyseplan vil bli skrevet før det gjennomføres en komparativ analyse av behandlingsarmene. Den primære analysen vil være intensjon å behandle og vil sammenligne de to gruppene av pasienter med hensyn til deres primære utfall.

Testresultater vil bli oppsummert ved hjelp av beskrivende statistikk, gjennomsnitt med 95 % konfidensintervall (eller medianer med interkvartilområder hvis ikke-normalfordelt) ved baseline, 12 uker og 6 måneder. Endring fra baseline ved 12 uker og 6 måneder etter behandling vil bli presentert. Hypotesen om ingen forskjell mellom de to behandlingsarmene etter 12 uker og 6 måneder (separate analyser) vil bli testet ved bruk av analyse av kovarians (ANCOVA), kontrollerende for baseline-målinger. En p-verdi på 0,05 (5 % nivå) vil bli brukt for å deklarere statistisk signifikans og 95 % konfidensintervaller for de estimerte effektene vil bli rapportert. Tid ved behandlingsinteraksjon vil bli vurdert. Forutsetningene som legges til grunn ved bruk av ANCOVA vil bli vurdert.

Alle longitudinelle data som samles inn vil bli brukt i en sekundæranalyse, med resulterende effektøkning. En formell test av en behandling-kovariat interaksjon vil bli utført. Det vil bli gjennomført en eksplorativ analyse av innvirkningen på eventuell behandlingseffekt av andre faktorer som kjønn.

Så mye informasjon som mulig vil bli samlet inn om årsakene til manglende utfallsdata, og dette vil bli brukt til å informere om eventuelle imputeringsmetoder som brukes i analysen.

Rekrutteringsprosess Pasienter vil bli henvist av alt helsepersonell ved Southport NHS Trust; ASN vil også besøke legevakten og medisinsk vurderingsenhet daglig for å identifisere tilfeller. Sykepleieren som tar samtykke fra pasienten, vil diskutere med pasientene som er navngitt sykepleier dersom de er enige om at pasienten er fysisk og mentalt skikket til å gi samtykke til studien.

Hvis pasienten gir samtykke, vil de gjennomgå en fullstendig alkoholanamnese og vurdering. De pasientene som ikke ønsker å delta i studien, eller de som ikke ønsker å samtykke til randomisering vil bli gitt vanlig klinisk behandling, og kan bli bedt om å vurdere samtykke for del B av studien. (se del B av denne protokollen) Påfølgende pasienter vil bli screenet for alkoholmisbruk ved oppmøte ved ED-avdelingen ved Southport Hospital, ved identifisering av et alkoholrelatert problem vil klinikeren henvise til ASN for videre vurdering.

Samtykke Alle kvalifiserte pasienter vil bli gitt relevant muntlig og skriftlig informasjon om forskningen og bedt om å samtykke. På grunn av studiens opportunistiske natur og utforming vil pasienter bli bedt om å samtykke ved innledende vurdering. Dette er for å sikre at den rekrutterte befolkningen er representativ for den kliniske befolkningen som går på akuttmottaket enten klar over eller uvitende om alkoholens rolle i presentasjonen. Pasienter vil kunne trekke seg fra studien når som helst. Hvis grunner for å velge bort er frivillig fra pasienten, vil vi be om samtykke til å bruke denne informasjonen.

Randomiseringsprosedyre Ved samtykke vil pasienter randomiseres til enten intervensjons- eller kontrollgruppen. Pasienter vil bli randomisert ved å bruke sekvensielt nummererte ugjennomsiktige forseglede konvolutter utarbeidet i henhold til en datamaskingenerert randomiseringstildelingssekvens. Blokkert randomisering ved bruk av tilfeldig varierende blokkstørrelser (utarbeidet med Stata versjon 8.2) vil sikre at like mange pasienter rekrutteres til hver gruppe. Randomiseringstjenester vil bli levert av en uavhengig statistiker ved Center for Medical Statistics and Health Evaluation, University of Liverpool, og forsøket vil bli kjørt fra Southport General Hospital.

Prosess Etter samtykke vil forskningssykepleieren fullføre screening og diagnoseverktøy; a) Alcohol Dependence Questionnaire (SADQ), b) Leeds Dependency Questionnaire c) Readiness to Change Questionnaire (RTCQ), og d) EuroQoL EQ-5D. Pasienten vil deretter bli randomisert til behandlingsgruppe av forskningssykepleieren.

Gruppe 1. Behandlingsgruppe Pasienter vil få en innledende vurdering og EBI fra ASN. Intervensjonen vil bli levert ved å bruke FRAMES-tilnærmingen [11] (figur 2). Det viktigste elementet i denne modellen er utforskningen av pasientenes oppfatning av sammenhengen mellom alkoholkonsum og presentasjon.

Maksimalt seks behandlinger, som varer i 20 minutter hver, vil finne sted i løpet av den 12 uker lange behandlingsperioden (totalt 2 timer). Oppfølgingsbesøk vil bli planlagt 12 uker og 6 måneder etter rekruttering til studien, og vil bli utført i poliklinisk avdeling, hjemme eller på telefon. Bedømmeren vil bli blindet for behandlingstildeling.

Pasienter er forskjellige i om de fullfører en farmakologisk avgiftning eller har valgt en alkoholreduksjonsstrategi ved å bruke verktøy som en drinkdagbok. For pasienter som gjennomgår farmakologisk avgiftning er abstinens avgjørende og ikke omsettelig. Innenfor FRAMES-modellen kan pasienter velge mellom behandlingsmåter og -mål. Pasienter tilbys inntil 6 intervensjoner. Vurdering og kort intervensjon finner sted ved hver anledning, men biokjemisk vurdering finner kun sted ved klinisk nødvendighet (for eksempel når en endring i klinisk tilstand indikerer).

Gruppe 2. Kontrollgruppe Kontrollgruppen vil motta de samme vurderingene som intervensjonsgruppen, men de vil ikke motta EBI. De vil motta normal klinisk behandling, som kan eller ikke inkluderer henvisning til en spesialist alkoholtjeneste. Oppfølgingsbesøk vil bli arrangert 12 uker og 6 måneder etter rekruttering til studien, enten poliklinisk, hjemme eller på telefon. Bedømmeren vil bli blindet for behandlingstildeling.

Databehandlingsdata vil bli samlet inn prospektivt på angitte tidspunkter;

1. Grunnlinje
2. 12 uker når behandlingen er avsluttet
3. 6 måneders oppfølging

Data fra Case Report Form (CRF) som bare har et anonymisert nummer, vil bli lagt inn direkte i en Microsoft-tilgangsdatabase som holdes på en passordbeskyttet nettverksdatamaskin ved Southport General Hospital. Pasientinformasjon vil bli oppbevart i en pasientlogg, som vil forbli i et låst arkivskap i et klinisk rom ved Southport General Hospital sammen med de anonymiserte saksrapportfilene.

Oppfølgingsstrategi

1. 48 % manglende oppmøte til oppfølging er tatt med i kraftberegningen vår for å ta høyde for frafallet.
2. En intensjon om å behandle analyse vil bli utført på alle data
3. Det vil bli tatt hensyn til adresse- og telefonopplysninger til pasienten og en annen kontaktperson.
4. Det vil bli søkt samtykke til å kontakte pasientene Allmennlege (fastlege) som kontaktform. Derfor vil fastlegedetaljer og telefonnummer bli fjernet.
5. Pasienter vil bli tilbudt en rekke oppfølgingsmuligheter enten på sykehuset, på telefon eller hjemme.
6. 2 uker før oppfølging er planlagt, vil pasienten bli kontaktet av sykepleier eller prøvekoordinator for å se om de kommer til timen og hvor de foretrekker at denne avtalen finner sted.
7. Dagen før deres avtale vil de bli kontaktet som en påminnelse om at deres oppfølgingsavtale er neste dag.
8. Dersom pasienten ikke kan kontaktes vil de få tilsendt et brev der de blir bedt om å kontakte teamet for å avtale oppfølging.
9. Hvis pasienten ikke kan kontaktes via telefon eller ikke svarer på et brev for 6 måneders oppfølgingsavtale, vil forskningssykepleieren besøke pasientens hjem for å avgjøre a) om pasienten fortsatt bor på den adressen, og b) dersom pasienten fortsatt er villig til å ta en oppfølgingstime.
10. Dersom pasienten ikke kan kontaktes av teamet på dette stadiet, vil de sies å være tapt for oppfølging.

Databeskyttelse vil være i samsvar med Southport og Ormskirks retningslinjer for datastyring.

Etisk hensyn

Hver gruppe vil motta normal klinisk behandling i sine respektive grupper. Ingen pasientgruppe vil bli vanskeligstilt da den kliniske behandlingen hos disse pasientene varierer, og vi vet ikke hvilken som er den mest effektive behandlingen.

Del B. Pasienttilfredshet med tjenesten

Mål Denne delen av forskningen er designet for å fange pasientens opplevelse. Den vedtar et kvalitativt design og vil fokusere på å få pasientens syn på tre hovedtrekk ved studien; a) å bli screenet for alkoholrelaterte problemer, b) å bli invitert til å delta i et behandlingsprogram, c) etterfølgende deltakelse i RCT.

For alle grupper vil samtykke til intervju skje ved innledende vurdering, og alle grupper vil få utdelt et semistrukturert spørreskjema. Gruppe 2 og 3 pasienter vil også gjennomgå et ansikt til ansikt intervju. Gruppe 3 pasienter, vil bli intervjuet på nytt ved slutten av intervensjonsfasen.

Metoder

Design

Kvalitative semistrukturerte spørreskjemaer og dybdeintervjuer ansikt til ansikt.

Hensikten med denne delen av forskningen er å gi en dybdeanalyse av synspunktene til pasientene som henvendes til for å delta i denne studien. Studien vil derfor bruke kvalitative intervjuer for å gi en dypere, kontekstualisert forståelse av pasientens opplevelse av å ta del i denne studien og mer spesielt av den opportunistiske karakteren som de vil få drikking vurdert av og av sin deltakelse i RCT. Data vil bli samlet inn ved hjelp av to metoder. 1) Semistrukturerte spørreskjemaer. 2) Dybdeintervjuer ved hjelp av en emneguide. Emneguiden vil være utformet for å fremskaffe informasjon om følgende:

• Opplevelsen av visningens opportunistiske karakter.
• Opplevelsen av å bli tilbudt og få en kort intervensjon.
• Opplevelsen av å bli identifisert som alkoholavhengig uten å være inkludert i intervensjonsarmen til studien.

Alle pasienter vil bli pålagt å signere informert samtykke før intervju.

Inklusjonskriterier

De tre utvalgsgruppene vil bli definert som;

• Gruppe 1. Kvalifisert for intervensjon, men samtykker ikke til RCT.
• Gruppe 2. Kvalifisert for intervensjon samtykker til RCT og randomisert til kontroll.
• Gruppe 3. Kvalifisert for intervensjon samtykker til RCT og randomisert til intervensjon.

Eksklusjonskriterier

1. Pasienten er kjent for å være intravenøs stoffmisbrukere.
2. Pasienter som ikke kan gi informert samtykke.

3. Pasienter hvis medisinske komorbiditet krever hyppig eller langvarig sykehusinnleggelse. Disse vil omfatte pasienter som er/har

   1. Komatøs/bevisstløs
   2. Sluttstadiet av kronisk leversykdom
   3. Demens
   4. Kongestiv hjertesvikt stadium III eller IV
   5. Akutt pankreatitt
   6. Hodeskade med abnormiteter på CT-skanning
   7. Cerebral vaskulær ulykke (CVA)
   8. Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)
   9. Andre kroniske tilstander hvor det kreves innleggelse på 1 måned eller mer.
4. Pasienter kjent for å være gravide
5. Pasienten er for tiden rekruttert til andre forskningsstudier

Prøvestørrelse Det er anslått at omtrent 10 pasienter i hver gruppe vil være tilstrekkelig for å oppnå tematisk metning som beskrevet av Morse

Rekrutteringsprosess (Se flytdiagram Fig 4) ASN vil spørre alle pasienter uavhengig av deres studieinvolvering om de er villige til å snakke med en kvalitativ forsker.

Hvis pasienten er villig, vil pasienten bli sett av forskeren etter deres kliniske intervensjon.

Den kvalitative forskeren vil bestemme pasientgruppen for denne delen av studien.

Gruppe 1. Kvalifisert for intervensjon, men samtykker ikke til RCT. Pasienter vil bli bedt om å fullføre PEQ. De som fullfører PEQ vil bli bedt om å samtykke til et ansikt til ansikt intervju. På et tidspunkt og sted som passer pasienten, vil QR-en gjennomføre et ansikt til ansikt-intervju.

Gruppe 2. Kvalifisert for intervensjon samtykker til RCT og randomisert til kontroll. QR-en vil innhente informert skriftlig samtykke til å gjennomføre et intervju. På et tidspunkt og sted som passer for pasienten, og så snart som mulig etter at samtykke til studien er gitt, vil QR-en gjennomføre et ansikt til ansikt-intervju.

Gruppe 3. Kvalifisert for intervensjon samtykker til RCT og randomisert til intervensjon.

QR-en vil innhente informert skriftlig samtykke til å gjennomføre et intervju. På et tidspunkt og sted som passer pasienten, og så snart som mulig etter at behandlingen er fullført, vil QR-en gjennomføre et ansikt til ansikt-intervju.

Analyse Identifisering av temaer og mønstre i intervjudataene, ved bruk av slike teknikker som konstant komparativ og avvikende kasusanalyse vil være den dominerende metoden for å organisere, kode og kategorisere dataene. Mens den konstante komparative metoden er assosiert med prinsippene for grounded theory, representerer sammenligning en sentral analytisk prosess i induktiv kvalitativ analyse som søker å utlede konsepter fra data. I analyse er forskeren like interessert i "negative", "avvikende" eller "anomale" bevis som identifisering av responsmønstre. I denne typen analyser gir divergens en viktig måte å informere og modifisere nye konseptualiseringer og forklaringer på.

Der det er nødvendig, vil NVivo, dataassistert programvare for kvalitativ dataanalyse som lagrer og henter data bli brukt. I hovedsak gjør NVivo-programvaren det mulig å importere data fra intervjutranskripsjonene direkte fra Word-filer til NVivo som rike tekstfiler og kodes i henhold til beskrivelse og mening til 'noder.

Del C. Økonomisk evaluering

Utfallsmål

Hoved

• Identifikasjonstest for alkoholbruksforstyrrelser (AUDIT)
• Alvorlighetsgraden av alkoholavhengighet (SADQ)
• EQ-5D

Sekundær

• Antall ED-oppmøte 6 måneder før og 6 måneder etter behandling/kontroll.
• Sykehus liggetid summerer dager i sykehus 6 måneder og 6 måneder etter behandling/kontroll.
• Antall sykehusinnleggelser 6 måneder før og 6 måneder etter behandling/kontroll.
• Oppholdslengde for førstegangsbehandling i dager.

En økonomisk evaluering av EBI vil bli utført. Hoveddelen av dette vil være enkel sammenligning av kostnader i de to grenene, og måle kostnadene ved å tilby tjenestene mot eventuelle forskjeller i NHS-kostnader mellom de to grenene som kan oppstå som følge av redusert bruk av alle andre tjenester, f.eks. gjenoppmøte på sykehus, ulykker, fastlegebesøk etc uavhengig av deres forhold til misbruk av alkohol. Data vil bli samlet inn fra pasientjournaler. Perspektivet vil være begrenset til NHS. Tidsrammen vil være over seks måneders oppfølgingstid av studien. Kostnadene ved intervensjonen vil være som identifisert i studien. Kostnadene ved bruk av NHS-tjenester (ED eller GP-oppmøte koster per sengedag som en innlagt pasient) vil bli tatt fra standard NHS-kostnader publisert av University of Kent. De totale kostnadene for NHS-omsorg for hver pasient vil være basert på disse kostnadene og på mengden tjenesteutnyttelsesdata som samles inn som skissert ovenfor. Det kan være nødvendig å justere analysen hvis det er forskjeller i baseline SADQ eller i komorbiditeter.

En separat analyse av NHS-kostnader spesifikt for alkoholrelaterte tjenester vil måtte foretas: selv om det kan forventes at alle NHS-kostnader vil falle i intervensjonsarmen, kan dette ikke antas på dette tidspunktet, og et fall i bruken av NHS-tjenester kan bare være sett i alkoholrelaterte områder, spesielt inneliggende pasienter med alvorlige komorbiditeter. Hvorvidt en bestemt NHS-intervensjon er relatert til alkohol eller annen årsak vil kreve vurdering, som skal gjøres av to kliniske bedømmere som er blinde for pasienttildelingen. Omvendt kan et fall i totale kostnader skyldes sjansespill som resulterer i en reduksjon i ikke-alkoholrelaterte sykelighet over den relativt korte tidsrammen av studien.

Hvis kostnadene (spesielt totale kostnader, men også kun alkoholrelaterte kostnader, forutsatt at ikke-alkoholrelaterte kostnader er like) i intervensjonsarmen er mindre enn i ikke-intervensjonsarmen, så er det økonomiske grunnlaget for intervensjonen. Dersom kostnadene i intervensjonsarmen er større enn i ikke-intervensjonsarmen, er det nødvendig å gjennomføre en kostnadseffektivitetsstudie, med samme tidsramme og perspektiv.