Контролируемое испытание продолжительных кратких вмешательств у пациентов с алкогольной зависимостью (ADPAC)

Гипотеза Расширенные краткие вмешательства (EBI), проводимые у пациентов с алкогольной зависимостью в условиях стационара медсестрой-специалистом по алкоголю (ASN), будут эффективнее по сравнению с обычным уходом; в снижении общего потребления алкоголя и улучшении стандартных показателей алкогольной зависимости.

Общая цель Проверить клиническую и экономическую эффективность расширенных краткосрочных вмешательств для лиц с алкогольной зависимостью в условиях стационара неотложной помощи.

Цели:

1. Определите, снижают ли краткосрочные вмешательства общее потребление алкоголя.
2. Определите, эффективны ли краткосрочные вмешательства при лечении алкогольной зависимости.
3. Определите, сокращают ли краткосрочные вмешательства продолжительность пребывания в больнице
4. Определите, как пациенты относятся к оппортунистическому подходу к ним для скрининга на проблемы, связанные с алкоголем, а затем их просят принять участие в исследовании (см. часть B протокола). Качественный анализ мнений и опыта пациентов).
5. Определить экономическую эффективность краткосрочных вмешательств при алкогольной зависимости. (Часть C. Анализ экономической эффективности) Часть A. Методы клинического вмешательства Дизайн Рандомизированное контролируемое исследование Критерии исхода Первичный • Тяжесть алкогольной зависимости (SADQ)

Среднее

• Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT)
• Мера зависимости (опросник зависимости Лидса) [24]
• Количество и частота употребления алкоголя в британских единицах за день употребления алкоголя.
• Опросник готовности к изменениям (RTCQ)
• Количество посещений отделения неотложной помощи за 6 месяцев до и через 6 месяцев после лечения/контроля.
• Продолжительность пребывания в стационаре в сумме дней в стационаре 6 месяцев и 6 месяцев после лечения/контроля.
• Количество госпитализаций за 6 месяцев до и через 6 месяцев после лечения/контроль.
• Продолжительность пребывания на первичном лечении в днях.
• Биохимические показатели коморбидных состояний. Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ) и средний корпускулярный объем (MCV), если они доступны.

Критерии включения

1. Пациенты с оценкой, равной или превышающей 16 по инструменту скрининга AUDIT.

Критерий исключения

1. Известно, что пациент злоупотреблял внутривенными наркотиками.
2. Пациенты, неспособные дать информированное согласие.

3. Пациенты, чьи сопутствующие заболевания требуют частой или длительной госпитализации. К ним относятся пациенты, которые имеют/имеют;

   1. Коматозный / без сознания
   2. Терминальная стадия хронической болезни печени
   3. слабоумие
   4. Застойная сердечная недостаточность III или IV стадии
   5. Острый панкреатит
   6. Травма головы с аномалиями на КТ
   7. Сосудистая церебральная авария (CVA)
   8. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
   9. Другие хронические состояния, при которых требуется госпитализация на 1 месяц и более.
4. Пациенты, о которых известно, что они беременны
5. Пациент в настоящее время включен в любое другое исследовательское исследование
6. Пациенты, которые в настоящее время или недавно (последние 6 месяцев) проходят структурированное лечение алкогольной зависимости.

Районная больница Саутпорта и Ормскирка. Это неотложная больница NHS с отделением неотложной помощи (ED), расположенная в Северо-Западном регионе Англии, и в настоящее время у нее нет информации для пациентов с госпитализацией или посещением, связанным с алкоголем.

Размер образца

Основываясь на предыдущем исследовании, проведенном нами на зависимых пьющих, получающих вмешательства от ASN, ожидается, что 55% таких пациентов будут демонстрировать снижение показателя SADQ между исходным уровнем и 12-недельным наблюдением. Еще одним препятствием в этой области исследований является феномен естественного восстановления (NR). Ожидаемый уровень естественного выздоровления за этот период времени в контрольной группе составит не более 25 % (данные в литературе колеблются от 12 % в популяции, получавшей лечение [20], до 35 % в общей популяции на протяжении жизни [22, 23]). ). Чтобы обнаружить эту разницу между группами (55% против 25%) с мощностью 90% при уровне значимости 5%, в каждой группе требуется примерно 65 пациентов. Чтобы учесть примерно 50% отсева (наблюдавшихся в предыдущих исследованиях с аналогичными пациентами), в каждую группу будет набрано 130 пациентов. Предполагается, что в неделю будет набираться не менее 5 подходящих пациентов, и, таким образом, эта цель должна быть достигнута в течение 12-месячного периода набора.

Статистический анализ Перед проведением любого сравнительного анализа групп лечения будет составлен полный план статистического анализа. Первичный анализ будет посвящен намерению лечить и будет сравнивать две группы пациентов с точки зрения их первичных исходов.

Результаты теста будут суммированы с использованием описательной статистики, средних значений с 95% доверительными интервалами (или медианы с межквартильными диапазонами, если распределение не является нормальным) на исходном уровне, через 12 недель и 6 месяцев. Будут представлены изменения по сравнению с исходным уровнем через 12 недель и через 6 месяцев после лечения. Гипотеза об отсутствии различий между двумя группами лечения через 12 недель и 6 месяцев (отдельные анализы) будет проверена с использованием ковариационного анализа (ANCOVA) с учетом исходных измерений. Значение p, равное 0,05 (уровень 5%), будет использоваться для объявления статистической значимости, и будут сообщаться 95% доверительные интервалы предполагаемых эффектов. Время взаимодействия лечения будет оцениваться. Будут оценены предположения, сделанные при использовании ANCOVA.

Все собранные лонгитюдные данные будут использоваться во вторичном анализе, что приведет к увеличению мощности. Будет проведен формальный тест взаимодействия лечения и ковариации. Будет проведен исследовательский анализ влияния других факторов, таких как пол, на любой лечебный эффект.

Будет собрано как можно больше информации о причинах отсутствия данных о результатах, и она будет использоваться для обоснования любых подходов к условному исчислению, используемых в анализе.

Процесс найма Пациенты будут направляться всеми медицинскими работниками в Southport NHS Trust; ASN также будет ежедневно посещать отделение неотложной помощи и отделение медицинской экспертизы для выявления случаев заболевания. Медсестра, получившая согласие от пациента, обсудит с назначенной пациентом медсестрой, согласны ли они с тем, что пациент физически и психически здоров, чтобы дать согласие на исследование.

Если пациент дает согласие, он проведет полный алкогольный анамнез и оценку. Тем пациентам, которые не желают участвовать в исследовании, или тем, кто не желает дать согласие на рандомизацию, будет оказана обычная клиническая помощь, и им может быть предложено рассмотреть вопрос о согласии на часть B исследования. (см. Часть B этого протокола) Последующие пациенты будут проходить скрининг на злоупотребление алкоголем при поступлении в отделение неотложной помощи больницы Саутпорт, при выявлении проблемы, связанной с алкоголем, врач направит в ASN для дальнейшей оценки.

Согласие Всем подходящим пациентам будет предоставлена ​​соответствующая устная и письменная информация об исследовании, и им будет предложено дать согласие. Из-за оппортунистического характера и дизайна исследования пациентов попросят дать согласие на первоначальную оценку. Это делается для того, чтобы набранное население было репрезентативным для клинической популяции, посещающей отделение неотложной помощи, либо осведомленной, либо не осведомленной о роли алкоголя в их проявлениях. Пациенты смогут выйти из исследования в любой момент. Если причины отказа добровольно указаны пациентом, мы попросим согласия на использование этой информации.

Процедура рандомизации По согласию пациенты будут рандомизированы либо в группу вмешательства, либо в контрольную группу. Пациенты будут рандомизированы с использованием последовательно пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертов, приготовленных в соответствии с созданной компьютером последовательностью рандомизации. Блочная рандомизация с использованием случайных размеров блоков (подготовленных с помощью Stata версии 8.2) обеспечит набор равного количества пациентов в каждую группу. Услуги рандомизации будут предоставляться независимым статистиком Центра медицинской статистики и оценки здоровья Ливерпульского университета, а исследование будет проводиться в больнице общего профиля Саутпорта.

Процесс После получения согласия медсестра-исследователь заполнит инструменты для скрининга и диагностики; a) Опросник тяжести алкогольной зависимости (SADQ), b) Опросник Leeds о зависимости c) Опросник готовности к изменению (RTCQ) и d) EuroQoL EQ-5D. Затем медсестра-исследователь рандомизирует пациента в группу лечения.

Группа 1. Группа лечения Пациенты получат первоначальную оценку и EBI от ASN. Вмешательство будет осуществляться с использованием подхода FRAMES [11] (рис. 2). Наиболее важным элементом этой модели является исследование восприятия пациентами связи между их потреблением алкоголя и проявлениями.

В течение 12-недельного периода лечения (всего 2 часа) будет проведено максимум шесть сеансов лечения продолжительностью 20 минут каждый. Последующие посещения будут запланированы через 12 недель и 6 месяцев после включения в исследование и будут проводиться в амбулаторном отделении, на дому или по телефону. Оценщик не будет знать о назначении лечения.

Пациенты различаются в зависимости от того, завершают ли они фармакологическую детоксикацию или выбрали стратегию снижения потребления алкоголя с использованием таких инструментов, как дневник употребления алкоголя. Для пациентов, проходящих фармакологическую детоксикацию, воздержание является обязательным и не подлежит обсуждению. В рамках модели FRAMES у пациентов есть выбор методов и целей лечения. Пациентам предлагается до 6 вмешательств. Оценка и кратковременное вмешательство проводятся в каждом случае, однако биохимическая оценка проводится только в случае клинической необходимости (например, при изменении клинического состояния).

Группа 2. Контрольная группа Контрольная группа получит те же оценки, что и группа вмешательства, но не получит EBI. Они получат обычную клиническую помощь, которая может включать или не включать направление в специализированную службу по лечению алкогольной зависимости. Последующие посещения будут организованы через 12 недель и 6 месяцев после включения в исследование либо амбулаторно, либо дома, либо по телефону. Оценщик не будет знать о назначении лечения.

Управление данными Данные будут собираться проспективно в указанные моменты времени;

1. Базовый уровень
2. 12 неделя после окончания лечения
3. 6 месяцев наблюдения

Данные из формы отчета о болезни (CRF), которая будет содержать только анонимный номер, будут введены непосредственно в базу данных доступа Microsoft, хранящуюся на защищенном паролем сетевом компьютере в Southport General Hospital. Информация о пациентах будет храниться в журнале пациентов, который останется в запертом шкафу для документов в клинической палате больницы общего профиля Саутпорта вместе с анонимными файлами отчетов о случаях заболевания.

Последующая стратегия

1. 48% неявок для последующего наблюдения были включены в наш расчет мощности для учета процента отсева.
2. Намерение лечить анализ будет выполняться на всех данных
3. Мы позаботимся о том, чтобы взять адрес и телефонные данные пациента и другого контактного лица.
4. Будет запрошено согласие на контакт с врачом общей практики (ВОП) пациентов в качестве формы контакта. Поэтому данные терапевта и номер телефона будут удалены.
5. Пациентам будет предложен ряд вариантов последующего наблюдения в больнице, по телефону или дома.
6. За 2 недели до срока последующего наблюдения с пациентом свяжется медсестра или координатор исследования, чтобы узнать, будет ли он присутствовать на приеме и где он предпочел бы провести этот прием.
7. За день до встречи с ними свяжутся, чтобы напомнить, что их последующая встреча назначена на следующий день.
8. Если с пациентом невозможно связаться, ему будет отправлено письмо с просьбой связаться с командой, чтобы договориться о последующем наблюдении.
9. Если с пациентом невозможно связаться по телефону или он не отвечает на письмо для последующего наблюдения через 6 месяцев, медсестра-исследователь посетит пациента на дом, чтобы определить: а) проживает ли пациент по этому адресу, и б) если пациент по-прежнему готов пройти повторный прием.
10. Если команда не может связаться с пациентом на этом этапе, он считается потерянным для последующего наблюдения.

Защита данных будет осуществляться в соответствии с политиками Southport и Ormskirk в отношении управления данными.

Этическое соображение

Каждая группа будет получать обычную клиническую помощь в соответствующих группах. Ни одна группа пациентов не окажется в невыгодном положении, поскольку клиническая помощь этим пациентам варьируется, и мы не знаем, какое лечение является наиболее эффективным.

Часть B. Удовлетворенность пациентов услугами

Цели. Эта часть исследования предназначена для того, чтобы зафиксировать опыт пациента. Он использует качественный дизайн и фокусируется на получении мнения пациента по трем основным характеристикам исследования; а) прохождения скрининга на проблемы, связанные с алкоголем, б) приглашения для участия в программе лечения, в) последующего участия в РКИ.

Для всех групп согласие на интервью будет получено при первоначальной оценке, и всем группам будет предоставлена ​​полуструктурированная анкета. Пациенты 2-й и 3-й групп также пройдут личную беседу. Пациенты группы 3 будут снова опрошены в конце фазы вмешательства.

Методы

Дизайн

Качественные полуструктурированные анкеты и глубинные интервью лицом к лицу.

Целью этой части исследования является углубленный анализ мнений пациентов, которым предложили принять участие в этом исследовании. Поэтому в исследовании будут использоваться качественные интервью, чтобы обеспечить более глубокое, контекстуальное понимание опыта участия пациента в этом исследовании и, в частности, оппортунистического характера, с помощью которого будет оцениваться их употребление алкоголя и их участие в РКИ. Данные будут собираться двумя способами. 1) Полуструктурированные анкеты. 2) Подробные интервью с использованием тематического руководства. Тематическое руководство будет разработано для получения информации по следующим вопросам:

• Опыт конъюнктурного характера скрининга.
• Опыт предложения и получения краткого вмешательства.
• Опыт выявления алкогольной зависимости без включения в экспериментальную группу исследования.

Все пациенты должны будут подписать информированное согласие до интервью.

Критерии включения

Три группы образцов будут определены как;

• Группа 1. Подходящие для вмешательства, но не дающие согласия на РКИ.
• Группа 2. Подходящие для вмешательства, согласившиеся на РКИ и рандомизированные для контроля.
• Группа 3. Подходящие для вмешательства, согласившиеся на РКИ и рандомизированные для вмешательства.

Критерий исключения

1. Известно, что пациент злоупотреблял внутривенными наркотиками.
2. Пациенты, неспособные дать информированное согласие.

3. Пациенты, чье сопутствующее заболевание требует частой или длительной госпитализации. К ним относятся пациенты, которые

   1. Коматозный / без сознания
   2. Терминальная стадия хронической болезни печени
   3. слабоумие
   4. Застойная сердечная недостаточность III или IV стадии
   5. Острый панкреатит
   6. Травма головы с аномалиями на КТ
   7. Сосудистая церебральная авария (CVA)
   8. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
   9. Другие хронические состояния, при которых требуется госпитализация на 1 месяц и более.
4. Пациенты, о которых известно, что они беременны
5. Пациент в настоящее время включен в любое другое исследовательское исследование

Размер выборки По оценкам, примерно 10 пациентов в каждой группе будет достаточно для достижения тематического насыщения, как описано Морзе.

Процесс набора (см. блок-схему на рис. 4) ASN будет спрашивать всех пациентов, независимо от их участия в исследовании, готовы ли они поговорить с исследователем, проводящим качественные исследования.

Если пациент желает, пациент будет осмотрен исследователем после их клинического вмешательства.

Качественный исследователь определит группу пациентов для этой части исследования.

Группа 1. Подходящие для вмешательства, но не дающие согласия на РКИ. Пациентов попросят заполнить PEQ. Тех, кто заполнит PEQ, попросят дать согласие на личное собеседование. В удобное для пациента время и место QR проведет очное интервью.

Группа 2. Подходящие для вмешательства, согласившиеся на РКИ и рандомизированные для контроля. QR получит информированное письменное согласие на проведение интервью. Во время и в удобном для пациента месте и как можно скорее после получения согласия на исследование QR проведет очное интервью.

Группа 3. Подходящие для вмешательства, согласившиеся на РКИ и рандомизированные для вмешательства.

QR получит информированное письменное согласие на проведение интервью. Во время и в удобном для пациента месте и как можно скорее после завершения лечения QR проведет личное интервью.

Анализ Выявление тем и паттернов в данных интервью с использованием таких методов, как постоянный сравнительный и девиантный анализ случаев, будет преобладающим методом организации, кодирования и категоризации данных. В то время как постоянный сравнительный метод связан с принципами обоснованной теории, сравнение представляет собой центральный аналитический процесс в индуктивном качественном анализе, который стремится вывести концепции из данных. В анализе исследователя так же интересуют «отрицательные», «отклоняющиеся» или «аномальные» доказательства, как и выявление паттернов реакции. В такого рода анализе дивергенция обеспечивает важный способ информирования и модификации возникающих концептуализаций и объяснений.

При необходимости будет использоваться NVivo, компьютерное программное обеспечение для качественного анализа данных, которое хранит и извлекает данные. По сути, программное обеспечение NVivo позволяет напрямую импортировать данные из стенограмм интервью из файлов Word в NVivo в виде форматированных текстовых файлов и кодировать в соответствии с описанием и значением в «узлы».

Часть C. Экономическая оценка

Критерии оценки

Начальный

• Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT)
• Степень алкогольной зависимости (SADQ)
• эквалайзер-5D

Среднее

• Количество посещений отделения неотложной помощи за 6 месяцев до и через 6 месяцев после лечения/контроля.
• Продолжительность пребывания в стационаре в сумме дней в стационаре 6 месяцев и 6 месяцев после лечения/контроля.
• Количество госпитализаций за 6 месяцев до и через 6 месяцев после лечения/контроль.
• Продолжительность пребывания на первичном лечении в днях.

Будет проведена экономическая оценка EBI. Основная часть этого будет заключаться в простом сравнении затрат в двух ответвлениях, измерении затрат на предоставление услуг по сравнению с любыми различиями в затратах NHS между двумя ответвлениями, которые могут возникнуть в результате сокращения использования всех других услуг, например. повторные посещения больниц, несчастные случаи, посещения врачей общей практики и т. д. независимо от их связи со злоупотреблением алкоголем. Данные будут собираться из историй болезни пациентов. Перспектива будет ограничена перспективой NHS. Временные рамки будут составлять более шести месяцев после окончания исследования. Затраты на вмешательство будут такими, как указано в исследовании. Стоимость использования услуг NHS (стоимость посещения неотложной помощи или врача общей практики за койко-день в стационаре) будет взята из стандартных затрат NHS, опубликованных Кентским университетом. Общие затраты на уход NHS для каждого пациента будут основываться на этих затратах и ​​на объеме данных об использовании услуг, собранных, как указано выше. Может потребоваться корректировка анализа, если есть различия в исходном SADQ или сопутствующих заболеваниях.

Необходимо будет провести отдельный анализ затрат NHS конкретно на услуги, связанные с алкоголем: хотя можно предположить, что все расходы NHS пойдут на вмешательство, на данном этапе это нельзя предполагать, и снижение использования услуг NHS может быть только наблюдается в областях, связанных с алкоголем, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Связано ли конкретное вмешательство NHS с алкоголем или с другой причиной, потребует суждения, которое должно быть сделано двумя клиническими оценщиками, которые слепы к распределению пациентов. И наоборот, снижение общих затрат может быть связано с игрой случая, приводящей к снижению заболеваемости, не связанной с алкоголем, за относительно короткий период исследования.

Если затраты (особенно общие затраты, а также затраты, связанные только с алкоголем, при условии, что затраты, не связанные с алкоголем, равны) в группе вмешательства меньше, чем в группе без вмешательства, тогда проводится экономическое обоснование вмешательства. Если затраты в группе вмешательства больше, чем в группе невмешательства, необходимо провести исследование экономической эффективности с теми же временными рамками и перспективой.