Cerebral blodtilførsel under kardiopulmonal bypass

Postoperativt delirium er en akutt og fluktuerende tilstand av forvirring og desorientering, preget av endringer i oppmerksomhet, kognisjon, bevissthet og persepsjon, med en forekomst på 25-70 % etter hjertekirurgi. Mulige årsaker til denne multifaktorielle komplikasjonen er hypoperfusjon, cerebral mikroembolisering og inflammatorisk respons, som til slutt fører til regional eller global ubalanse mellom cerebralt oksygenbehov og tilbud. Denne hyppige cerebrale skaden har skadelige og langvarige konsekvenser og er fortsatt en alvorlig helsebyrde, spesielt på grunn av dens assosiasjon med høyere medisinske kostnader, økt sykelighet, langsiktige kognitive underskudd og større dødelighet. Fremgang i å redusere forekomsten av delirium har blitt hindret av mangelen på en full forståelse av patofysiologien.

Tilstrekkelig cerebral blodtilførsel avhenger av tilstrekkelig blodtilførsel via vertebrale arterier og de indre halspulsårene. Hvorved blodtilførselen til hjernen ved halspulsårene er to tredjedeler og er lett tilgjengelig for blodstrømsundersøkelse med Doppler-ultralyd.

Målet med denne foreløpige studien er å undersøke om pasienter som utvikler delirium etter åpen hjertekirurgi viser forskjeller i deres cerebrale blodstrøm under kardiopulmonal bypass (CPB) i ekstracerebrale arterielle kar sammenlignet med de pasientene uten delirium. I tillegg ønsker vi å undersøke påvirkningen av cerebral mikroembolisering og CPB-assosiert betennelse hos disse pasientene. Som sekundært utfallsmål ønsker vi også å bestemme forskjeller i liggetid (LOS) på intensivavdelingen (ICU) samt i sykehus-LOS og 30-dagers dødelighet.

Metoder:

Design:

Prospektiv observasjonsstudie

Befolkning:

Elektive hjertekirurgiske pasienter som gjennomgår ventilerstatning/rekonstruksjonskirurgi på kardiopulmonal bypass.

Fremgangsmåte:

Pasienter vil bli registrert dagen før operasjonen av en lege i studiegruppen.

Anestesi vil bli indusert med propofol (1,0-1,5 mg/kg), fentanyl (3-10 μg/kg) og cisatracurium (0,2 mg/kg). Den vil opprettholdes med sevofluran (mål BIS-verdi 40-50) 11, og fentanyl (0,05-0,1 μg/kg/min). Pasienter vil få tranexamsyre (10 mg/kg etter anestesiinduksjon pluss samme dose i CPB prime), avhengig av nyrefunksjonen.

Antikoagulasjon vil oppnås med heparin (400 IE/kg) til en aktivert koaguleringstid (ACT) >400 s.

CPB vil bli utført ved bruk av ikke-pulserende målstrøm på 100 % beregnet hjertevolum. Gjennomsnittlig arterielt trykk vil opprettholdes mellom 60 og 70 mmHg gjennom hele CPB.

For å standardisere det intraoperative forløpet til våre pasienter vil vi begrense den intraoperative hematokriten til 22 % og PaCO2-konsentrasjonen mellom 30 og 40 mmHg.12 Blodsukkernivået vil holdes mellom 80-150 mg/dl intra- og postoperativt. Sedasjon på intensivavdelingen vil bli utført med propofol frem til ekstubasjon

Carotis dupleks sonografi for perfusjonsstrøm vil bli evaluert på følgende tidspunkter:

1. Før induksjon av anestesi
2. Før du går på CBP
3. Under CPB, 5 minutter etter aortakryssklemming
4. Etter CPB
5. 24 timer etter CPB Blodstrøm vil bli utledet fra produktet av karenes tverrsnittsareal og den intensitetsvektede gjennomsnittlige blodstrømhastigheten gjennom karet ved bruk av en pulsbølgedoppler i ml/min. Fordi prøvevolumet vil bli justert til bredden av karet på punktet hvor diameterbredden vil bli målt, kan målingen utføres uavhengig av strømningsforhold (laminær eller pulserende). Avbildning av fartøyet vil bli utført i lengdeplanet, tverrsnittsarealet antas å være sirkulært.

For å diagnostisere postoperativt delirium vil to deliriumvurderingstester bli brukt:

• Forvirring Vurderingsmetode for ICU (CAM-ICU) og
• The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)

Deliriumscore vil bli målt på følgende tidspunkter:

1. Postoperativ dag (POD) 1
2. POD 2
3. POD 5

CAM-ICU vil bli vurdert to ganger om dagen (om morgenen og om kvelden). Confusion Assessment Method (CAM) vil bli utført etter utskrivning fra intensivavdelingen.

Transkraniell Doppler-ultralyd (TCD) for deteksjon og differensiering av transiente signaler med høy intensitet (HITS) i begge de midtre cerebrale arteriene (MCA) til artefakter, faste og gassformede cerebrale mikroemboli (CME) vil bli utført på følgende tidspunkt:

1. Under kanylering av den stigende aorta
2. Etter aorta kryssklemme
3. Under dekanylering Alle innsamlede data vil lagres passordbeskyttet i en elektronisk database på avdelingens server etter at datainnsamlingen er avsluttet. Kun studieteammedlemmer vil ha tilgang til disse dataene. Etter fullføring av studien skal resultatene publiseres i henhold til GCP-standarder.