Septal kartlegging og resynkroniseringsterapi- (SMART) studie

Hjertesvikt (HF) er en abnormitet i hjertets struktur eller funksjon som fører til at hjertet ikke leverer oksygen med en hastighet som står i forhold til pasientens behov eller er i stand til å gjøre det bare på bekostning av forhøyet venstre ventrikkelfyllingstrykk. European Society of Cardiology (ESC) retningslinjer fra 2016 definerte HF som et syndrom der pasienter har typiske symptomer (f. åndenød, hevelse og tretthet) og tegn (forhøyet halstrykk, lungeknitring og forskjøvet apex-slag) som følge av unormal hjertestruktur eller funksjon. Pasienter med HF opplever redusert treningskapasitet, manglende evne til å utføre daglige aktiviteter, redusert livskvalitet, økt frekvens av sykehusinnleggelser og høyere dødelighet. HF er svært utbredt og påvirker omtrent 26 millioner mennesker over hele verden med en estimert dødelighet på 50 % innen 5 år etter diagnose.1, 2 Det er fortsatt en stor trussel mot det offentlige helsesystemet siden mer enn 1 million pasienter er innlagt på sykehus med en primærdiagnose på HF årlig, og i vestlige land er det den vanligste årsaken til sykehusinnleggelse hos personer >65 år.

Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) ved bruk av biventrikulær (BiV) pacing er utviklet for å gjenopprette synkronisering hos HF-pasienter med forsinket ventrikkelaktivering, hovedsakelig av venstre ventrikkel (LV). Studier har vist at simultan eller sekvensiell BiV-pacing gjenoppretter synkroniseringen av sammentrekningen, reduserer mitralregurgitasjon og forbedrer hjertevolum. Flere banebrytende kliniske studier publisert de siste årene har gitt overbevisende bevis på at CRT kan gi betydelige kliniske fordeler, inkludert forbedringer i pasientenes HF-symptomer, livskvalitet, sykehusinnleggelsesrater og ekkokardiografiske mål som gir en dødelighetsfordel. Flertallet av pasientene viser fordeler ved CRT-behandling, men opptil 40 % oppnår ingen forbedring. I MIRACLE-studien viste ikke 34 % av pasientene en forbedring basert på en klinisk sammensatt score (CCS) som kombinerte dødelighet av alle årsaker, HF-sykehusinnleggelse, New York Heart Association (NYHA)-klassen og Minnesota Living with Heart Failure Quality of Livsscore. Birnie og Tang et al har oppsummert andeler som ikke svarer fra ulike kliniske studier, og forfatterne antyder at mens de fleste studier siterer andeler som ikke svarer på 20–30 %, kan den sanne raten være så høy som 40–50 %. De indikerer at inkonsekvensene i stor grad kan skyldes mangelen på standarddefinisjoner eller metoder for å måle CRT-respons.

De nøyaktige mekanismene som bestemmer responsen er ennå ikke fullstendig belyst. Det antas generelt at suksess er basert på å minimere elektriske aktiveringstider i LV med en fusjon mellom en venstre ventrikkelbølgefront fra en ledning plassert i koronar sinus (CS) og en bølgefront fra en ledning plassert i RV eller en indre bølgefront.

Effektene av forskjellige RV-stimuleringssteder har vært varierte når det gjelder deres forhold til utfall fra CRT-pacing. Innledende mindre studier viste forskjellige utfall mellom høyre ventrikulær apex (RVA) og utstrømningskanal (RVOT) ledende posisjon, men ytterligere studier klarte ikke å demonstrere en fordel. Etter dette ble det demonstrert at ledende posisjon som opprinnelig antas å være septal faktisk var antero-septal og at koordinert ledning ikke ville forventes fra disse stedene. Ulike aktiveringsmønstre har blitt demonstrert på elektroanatomisk kartlegging (EAM) mellom indre venstre grenblokk (LBBB (omkrets)) og RV apikal pacing (langsgående). En annen liten studie viste at plassering av RV-avledninger på stedet for siste aktivering under LV-pacing forbedret akutte hemodynamiske målinger sammenlignet med standard RVA-pacing, og det samme gjorde et ekte midtseptumsted sammenlignet med RVOT-pacing - med RV-septum som det siste aktiverte stedet under LV pacing når CS-avledningen var i lateralvenen.

LV-septumaktivering har blitt foreslått som en mulig bidragsyter til en vellykket respons på CRT-implantasjon. Trans-septal aktiveringstid har vist seg i en dyremodell å tilsvare tilstedeværelsen eller fraværet av hjertesvikt når en LBBB er tilstede, og vellykket akutt hemodynamisk respons korrelert med minimal epikardiell aktiveringstid, LV endokardial pre-eksitasjon og korteste QRS-varighet. Trans-septale ledningstider har også blitt teoretisert for å forklare hvorfor QRS-forkorting med CRT er mindre enn forventet, men graden som dette bidrar til er ukjent.

Venstre ventrikkel totalt og septal arr har også blitt korrelert til manglende respons på CRT. Dette forventes å bidra til en lengre trans-septal aktivering, samt til lokal vevsbelastningsmåling på ekkokardiografi. Mønstre av arr og deres forhold til trans-septale aktiveringstider er ikke dokumentert. I det normale menneskelige hjertet er opptil tre tidlige endokardiale steder blitt dokumentert, og plasseringen av arr i forhold til disse stedene og effekten er ukjent. Tidligste LV-septumaktivering hos LBBB-hjertesviktpasienter kan forekomme i midtseptumregioner, noe som tyder på aktivering av LBB eller utenfor denne regionen som viser direkte trans-septalledning, om dette korrelerer med CRT-respons er ennå ikke bestemt. Ytterligere bevis eksisterer på at det er en forsinkelse mellom elektrisk og mekanisk aktivering av forskjellige hjertesegmenter (EMD), og at dette varierer i det normale hjertet, så vel som i det sviktende hjertet hvor det forverres ytterligere mellom septal- og laterale vegger i hjertet. venstre ventrikkel. Reduksjon i total aktiveringstid kan øke den totale mengden myokard rekruttert til enhver tid, og at dette kan minimere EMD.

Denne enarmede, ikke-randomiserte, åpne, multisenter, kliniske undersøkelsen av 20 forsøkspersoner er designet for å karakterisere RV- og LV-septumaktiveringsmønstre hos CRT-pasienter med forskjellige pacingkonfigurasjoner. Studien vil også vurdere assosiasjonen av CRT-respons til septalaktiveringsmønstre, septalarr og morfologi av overflate-EKG.