Септальное картирование и ресинхронизирующая терапия - исследование (SMART)

Сердечная недостаточность (СН) представляет собой аномалию структуры или функции сердца, приводящую к неспособности сердца доставлять кислород со скоростью, соответствующей потребности пациента, или способной делать это только за счет повышенного давления наполнения левого желудочка. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2016 г. СН определяется как синдром, при котором у пациентов наблюдаются типичные симптомы (например, одышка, отек и утомляемость) и признаки (повышенное яремное давление, хрипы в легких и смещение верхушечного толчка), возникающие в результате нарушения структуры или функции сердца. Пациенты с СН испытывают снижение переносимости физических нагрузок, неспособность выполнять повседневные действия, снижение качества жизни, повышенную частоту госпитализаций и более высокие показатели смертности. СН широко распространена и поражает около 26 миллионов человек во всем мире, смертность составляет 50% в течение 5 лет после постановки диагноза. HF ежегодно, и в западных странах это наиболее частая причина госпитализации у лиц старше 65 лет.

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) с использованием бивентрикулярной (BiV) стимуляции была разработана для восстановления синхронии у пациентов с СН с отсроченной активацией желудочков, преимущественно левого желудочка (ЛЖ). Исследования показали, что одновременная или последовательная стимуляция BiV восстанавливает синхронность сокращений, уменьшает митральную регургитацию и улучшает сердечный выброс. Несколько знаковых клинических испытаний, опубликованных за последние несколько лет, предоставили убедительные доказательства того, что СРТ может давать значительные клинические преимущества, включая улучшение симптомов СН у пациентов, улучшение качества жизни, частоту госпитализаций и эхокардиографические показатели, которые дают преимущество в смертности. У большинства пациентов лечение СРТ приносит пользу, однако до 40% не получают улучшения. В исследовании MIRACLE 34% пациентов не продемонстрировали улучшения на основании общей клинической шкалы (CCS), которая сочетала смертность от всех причин, госпитализацию по поводу СН, класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и качество жизни с сердечной недостаточностью Миннесоты. Оценка жизни. Birnie и Tang et al. обобщили показатели неответивших пациентов из различных клинических исследований, и авторы предполагают, что, хотя в большинстве исследований показатели неответивших пациентов составляют 20-30%, истинный показатель может достигать 40-50%. Они указывают на то, что несоответствия могут быть в значительной степени связаны с отсутствием стандартных определений или методологий для измерения отклика ЭЛТ.

Точные механизмы, определяющие реакцию, еще предстоит полностью выяснить. Обычно считается, что успех основан на минимизации времени электрической активации в ЛЖ за счет слияния волнового фронта левого желудочка от электрода, помещенного в коронарный синус (КС), и волнового фронта от электрода, помещенного в ПЖ, или собственного волнового фронта.

Эффекты различных мест стимуляции ПЖ различались с точки зрения их связи с исходами стимуляции СРТ. Первоначальные небольшие исследования показали разные результаты между верхушкой правого желудочка (RVA) и положением отводящего тракта (RVOT), однако дальнейшие исследования не смогли продемонстрировать преимущество. После этого было продемонстрировано, что положение отведения, первоначально считавшееся септальным, на самом деле было передне-септальным, и что нельзя было ожидать скоординированного проведения от этих мест. При электроанатомическом картировании (ЭАМ) были продемонстрированы различные паттерны активации между внутренней блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ (периферическая)) и верхушечной стимуляцией ПЖ (продольной). Другое небольшое исследование показало, что размещение электрода ПЖ в месте последней активации во время стимуляции ЛЖ улучшило острые гемодинамические показатели по сравнению со стандартной стимуляцией ППА, так же как и истинное место в средней части перегородки по сравнению со стимуляцией ВТ ПЖ, при этом перегородка ПЖ была последним активированным участком во время стимуляции ЛЖ. стимуляции, когда отведение CS находилось в латеральной вене.

Активация перегородки ЛЖ была предложена в качестве возможного фактора успешного ответа на имплантацию СРТ. Было показано, что время транссептальной активации на животных моделях соответствует наличию или отсутствию сердечной недостаточности при наличии БЛНПГ, а успешный острый гемодинамический ответ коррелирует с минимальным временем эпикардиальной активации, предвозбуждением эндокарда ЛЖ и наименьшей продолжительностью комплекса QRS. Было также высказано предположение, что время транссептального проведения объясняет, почему укорочение QRS при СРТ меньше, чем ожидалось, однако степень, в которой это способствует, неизвестна.

Тотальный левый желудочек и рубец в перегородке также коррелируют с отсутствием ответа на СРТ. Ожидается, что это будет способствовать более длительной транссептальной активации, а также измерению локальной деформации ткани при эхокардиографии. Паттерны рубцов и их связь со временем транссептальной активации не были задокументированы. В нормальном человеческом сердце было зарегистрировано до трех ранних эндокардиальных участков, и расположение рубца относительно этих участков и его влияние неизвестны. Самая ранняя активация перегородки ЛЖ у пациентов с сердечной недостаточностью БЛНПГ может происходить в средней части перегородки, что предполагает активацию БЛНПГ, или за пределами этой области, демонстрируя прямую транссептальную проводимость, коррелирует ли это с реакцией СРТ, еще предстоит определить. Существуют дополнительные доказательства того, что существует задержка между электрической и механической активацией различных сегментов сердца (EMD), и что она вариабельна в нормальном сердце, а также в пораженном сердце, где она еще больше усугубляется между перегородкой и боковыми стенками сердца. левый желудочек. Сокращение общего времени активации может увеличить общее количество рекрутируемого миокарда в любой момент времени, и это может минимизировать EMD.

Это одногрупповое, нерандомизированное, открытое, многоцентровое клиническое исследование 20 субъектов предназначено для характеристики паттернов активации ПЖ и ЛЖ у пациентов с СРТ с различными конфигурациями стимуляции. В исследовании также будет оцениваться связь ответа СРТ с паттернами активации перегородки, рубцом перегородки и морфологией поверхностной ЭКГ.