Kateterablasjon vs konservativ behandling hos eldre pasienter med atrieflimmer (ACE-AF)

Bakgrunn og rasjonalitet

Atrieflimmer (AF) er svært utbredt hos svært eldre personer og er assosiert med betydelig morbiditet, inkludert hjerneslag, hjertesvikt (HF), gjentatte innleggelser, polyfarmasi, skrøpelighet og nedsatt helserelatert livskvalitet (HRQoL). Kateterablasjon er en etablert rytmekontrollterapi for AF, men pasienter i alderen ≥78 år har vært underrepresentert i randomiserte studier, og bevis på komparativ effektivitet og sikkerhet sammenlignet med optimalisert medisinsk behandling i denne aldersgruppen forblir begrenset. ACE-AF er designet for å adressere dette kunnskapsgapet ved bruk av en pragmatisk randomisert strategidesign og kontinuerlig rytmeovervåking i begge grupper.

Studiedesign

ACE-AF er en forskerinitiert, multicentrisk, parallellgruppe, åpen randomisert kontrollert studie utført på syv svenske universitetsykehus og samarbeidende sentre i Danmark og Hellas. Deltakere i alderen ≥78 år med symptomatisk paroksysmal eller persisterende AF randomiseres 1:1 til en ablasjonsbasert strategi eller til optimalisert medisinsk behandling uten AF-ablasjon. Randomiseringen utføres sentralt ved bruk av et elektronisk system med allokeringsskjuling frem til tildeling, stratifisert etter kjønn og Charlson komorbiditetsindeks.

Studiegrupper og intervensjoner

Gruppe A: Kateterablasjonsstrategi Kateterablasjon utføres i henhold til samtidig klinisk praksis ved erfarne sentre. Pulmonalveneisolering (PVI) prioriteres som den primære ablasjonsstrategien. Energikilde og verktøy velges i henhold til lokal praksis og operatørens skjønn, uten begrensning til en spesifikk teknologi. Periprocedurell håndtering (bildediagnostikk, antikoagulering, anestesistrategi) følger lokale standarder for pleie og studioprotokollen.

Gruppe B: Optimalisert medisinsk behandlingsstrategi (ingen AF-ablasjon) Retningslinjestyrt hastighets- og/eller rytmekontroll tilpasset klinisk behov, inkludert antiarytmiske legemidler og/eller kardioversjon når det er hensiktsmessig. AV-knuteablasjon med pacemakerimplantasjon er tillatt når det er klinisk indikert, i henhold til standard pleie. Behandlingsoptimalisering og oppfølging følger protokoll-definerte prinsipper og lokale kliniske rutiner.

Rytmeovervåking (begge grupper)

Alle deltakere mottar en implanterbar sløyferegistrator (ILR) for å muliggjøre kontinuerlig rytmeovervåking, inkludert kvantifisering av AF-byrde og deteksjon av klinisk relevante arytmier over tid (ILR-programmering per protokoll).

Studieforløp og oppfølging

Screening/Utgangspunkt (før randomisering/besøk 1): informert samtykke; utgangspunkt klinisk vurdering inkludert komorbiditetsprofilering; utgangspunkt spørreskjemaer og planlagte vurderinger per protokoll. Randomisering (1:1): sentral, skjult allokering; stratifisert etter kjønn og Charlson komorbiditetsindeks. Intervensjonsfase (besøk 2): Ablasjonsgruppe: kateterablasjon utført i henhold til protokoll og stedets standarder. Kontrollgruppe: igangsetting/optimalisering av medisinsk behandling; AV-knuteablasjon med pacing tillatt hvis klinisk indikert. ILR-implantasjon for kontinuerlig overvåking i henhold til protokoll-definert timing/arbeidsflyt. Oppfølgingsbesøk: planlagte oppfølgingsbesøk utføres omtrent 3, 12, 18 og 24 måneder etter randomisering/intervensjon, med kontinuerlig ILR-overvåking gjennom hele oppfølgingen. Ved oppfølging samles kliniske hendelser, bivirkninger, behandlingsendringer og pasientrapporterte utfall i henhold til protokollen, og ILR-rytmesammendrag gjennomgås.

Primære utfall (ko-primære; multiplisitetskontrollert)

Ko-primære endepunkter evalueres over 24 måneder etter randomisering og kontrolleres for multiplisitet ved bruk av Holm-Bonferroni-prosedyren: Sammensatt klinisk endepunkt: allårsak dødelighet, hjerneslag, alvorlig blødning, hjertestans eller innleggelse på grunn av hjertesvikt innen 24 måneder etter randomisering. HRQoL-endepunkt: effekt på HRQoL målt ved SF-36 "Generell helse"-domenet.

Sekundære utfall

Sekundære utfall inkluderer (som spesifisert i protokollen): AF-byrde og rytmeutfall (ILR-avledet): AF-byrde over tid, tilbakefallsmønstre og deteksjon av klinisk relevante rytmehendelser. Helseutnyttelse: innleggelser og AF/HF-relaterte pleiekontakter. Pasientrapporterte utfall: symptombyrde og HRQoL ved bruk av validerte instrumenter (inkludert SF-36 og ytterligere AF-relaterte spørreskjemaer per protokoll). Sikkerhetsutfall: prosedyre-relaterte og behandlingsrelaterte komplikasjoner og alvorlige bivirkninger. Behandlingsveier: behov for kardioversjon, medikamenteskalering, AV-knuteablasjon med pacing og crossover-mønstre (som aktuelt).

Eksplorative mål og planlagte undergruppe-/modifikatoranalyser

Eksplorative analyser vil undersøke om behandlingseffekter varierer etter utgangspunktsegenskaper og geriatriske domener, inkludert: Skrøpelighet (f.eks. Frailty Index og/eller Clinical Frailty Scale). Kognitiv status (protokoll-definert vurdering). Inflammatoriske biomarkører og total komorbiditetsbyrde. Kjønn (kjønnsdisaggregert rapportering og interaksjonsanalyser). AF-type (paroksysmal vs persisterende). Bildediagnostikk substudie (utvalgte svenske steder): en forhåndsdefinert undergruppe (f.eks. ved Karolinska og Linköping) planlagt for hjerne- og/eller hjertebildediagnostikk med MRI og/eller CT per protokoll for å utforske mekanistiske assosiasjoner. Spyttprøvetaking (valgfri undergruppe): i en forhåndsdefinert undergruppe samles spytt for eksplorative biomarkør-/genetiske analyser relevant for aldring og behandlingsrespons (separat samtykke; valgfri deltakelse). Hvis undergruppanalyser er underdrevet, vil resultatene rapporteres som eksplorative.

Utvalgsstørrelse og statistiske betraktninger

Den planlagte utvalgsstørrelsen er 282 deltakere, som gir tilstrekkelig styrke til å oppdage klinisk meningsfulle forskjeller over 24 måneder, tatt i betraktning crossover og bortfall. Primære analyser utføres i henhold til intensjon-til-behandling-prinsippet. Multiplisitet på tvers av de ko-primære endepunktene håndteres ved bruk av en forhåndsspesifisert Holm-Bonferroni-tilnærming.

Sikkerhetsovervåking

Deltakersikkerhet overvåkes av en uavhengig Data Monitoring Committee (DMC), bestående av senior kardiologiforskere uavhengig av studien (Professor Eva Swahn, Professor Lars Lund og Professor Johan Engdahl). Sikkerhetsovervåking og rapportering av bivirkninger gjennomføres gjennom hele studien i henhold til protokollen.

Etikk, regulering og databeskyttelse

Studien er godkjent av den svenske etiske vurderingsmyndigheten (Dnr 2025-02305-01; beslutningsdato 12. mai 2025). Data er pseudonymisert og behandlet i samsvar med GDPR, med data innhentet i en elektronisk CRF (REDCap).