CO2-innblåsing under dobbel ballong enteroskopi

Bakgrunn Tynntarmen har vært en stor blind flekk for gastrointestinal (GI) endoskopi, siden tynntarmen inntil nylig ikke var tilgjengelig med konvensjonelle endoskoper.

Dobbel-ballong enteroskopi (DBE) er en ny endoskopisk prosedyre for å visualisere hele tynntarmen. Metoden ble først beskrevet av Yamamoto et al. og May et al i henholdsvis 2001 og 2003 (1,2). Siden den gang har DBE spredt seg til et økende antall sentre rundt om i verden. Både endoskopisk diagnose (f.eks. ved biopsi) og behandling kan enkelt utføres ved hjelp av DBE. Den første større serien, nylig publisert, viser at DBE er gjennomførbart i scoping av store deler av tynntarmen, med total liten intubasjon mulig i omtrent 30-40 % av tilfellene (3,4).

Ved enhver GI-endoskopi er det obligatorisk å blåse inn gass i tarmen for å sikre god visualisering. Alle endoskoper som brukes til GI-endoskopi, har en gassinsufflasjonsenhet. Gassen pumpes etter behov inn i området undersøkt av endoskopisten via et gassrør innlemmet i endoskopet. For tiden brukes luft til dette formålet i mer enn 90 % av sentre over hele verden. Bruken av luft er imidlertid langt fra ideell å bruke til insufflasjon ved GI-endoskopi. Etter GI-endoskopi holdes vanligvis betydelige mengder luft tilbake i det inspiserte tarmsegmentet (5). Denne luften må passere GI-kanalen og gå ut fysiologisk gjennom endetarmen. Magesmerter og ubehag under og etter undersøkelsen på grunn av luftretensjon har således vist seg å være svært vanlig under og etter endoskopiske prosedyrer (5-9).

Karbondioksidgass (CO2), i motsetning til luft, absorberes raskt fra tarmen. I løpet av minutter kan flere liter CO2 absorberes fra mage-tarmkanalen. Bruk av CO2 har vist seg å gi mer komfortable undersøkelser både ved koloskopi og fleksibel sigmoidoskopi i flere randomiserte studier (6-9). I disse studiene reduserte CO2-innblåsing nesten fullstendig prosedyrerelaterte smerter og ubehag.

Så vidt vi vet er det ikke utført forskning som undersøker bruken av CO2 i DBE. DBE er en langvarig prosedyre (gjennomsnittlig undersøkelsestid 75 minutter (4)). Store mengder luft blåses inn under prosedyren, noe som fører til betydelig utvidelse av tynntarmen under og etter undersøkelsen.

En av de viktigste tekniske vanskelighetene ved DBE er dannelsen av tynntarmsløkker og skarpeengler under dyp intubering av endoskopet. Disse løkkene og englene er hovedbegrensningen for dyp intubering av endoskopet. Loops og scarp engler er mer uttalt i luft-utspilte tarmsegmenter.

Målet med denne studien er å undersøke om CO2-insufflasjon fører til reduksjon av magesmerter hos DBE-pasienter. Videre ønsker vi å undersøke om CO2 insufflasjon muliggjør en dypere intubasjon av endoskopet og dermed en mer fullstendig undersøkelse av tynntarmsslimhinnen.

Hypotese

1. Bruk av CO2 i DBE fører til en reduksjon i magesmerter for pasienten sammenlignet med bruk av luft.
2. Bruken av CO2 i DBE fører til dypere intubasjon sammenlignet med luftinnblåsing.

Metoder Studiedesign Studien er designet som en tosenters randomisert kontrollert studie. Sentrene som deltar er Rikshospitalet Universitetssykehus, Oslo, Norge og Universitetssykehuset Münster, Tyskland.

Randomisering til de to behandlingsgruppene (CO2 eller luftinnblåsing) utføres på grunnlag av den enkelte deltaker. Like store grupper er randomisert, med blokkrandomisering (blokker på seks pasienter) for hvert av de deltakende sentrene. Randomisering (ved hjelp av SPSS statistisk programvarepakke) utføres av en uavhengig forsker, som ikke er en del av DBE-teamet.

Personer som er kvalifisert for inkludering er pasienter henvist til DBE ved prøvesentrene som ikke oppfyller ett av følgende eksklusjonskriterier:

• Alder under 16 år
• Manglende evne til å forstå informasjon for deltakelse
• Avslag på deltakelse

Alle kvalifiserte personer er informert om studiens art. Alle individer gir skriftlig informert samtykke før de går inn i rettssaken. Pasienter som ikke ønsker å delta i denne studien behandles i henhold til standardprosedyrer (ved bruk av luftinnblåsing).

Alle prosedyrer utføres av erfarne endoskopister. Både pasienter og endoskopister er blindet med hensyn til type gass som brukes til en bestemt pasient.

Sedasjon utføres etter gjeldende standarder ved sentrene.

Dobbelballongprosedyre DBE utføres ved å bruke DBE-endoskopsystemet (Fujinon Inc, Japan), som beskrevet i litteraturen (1-4). DBE-endoskopet består av et 200 cm langt videoendoskop med en ytre diameter på 8,5 mm og et fleksibelt overrør med en lengde på 145 cm og en ytre diameter på 12 mm. Lateksballonger festes til både endoskopet og overrøret. Disse ballongene blåses opp og tømmes under innsetting, som beskrevet andre steder i detalj (1,2).

Gassinsufflasjon CO2 insuffleres med Fujinons utstyr (eller annet, spesifiseres) Luft insuffleres ved bruk av det vanlige luftinntakssystemet til endoskopstativet. Luftinntaksknappen er skjult for endoskopisten for å forhindre deblinding (tekniske detaljer spesifiseres i samarbeid med selskapet).

Evaluering av smerte og ubehag Et spørreskjema brukes til å klassifisere pasientens smerter under og etter prosedyren. Visuelle analoge skalaer (100 mm) brukes til å kvantifisere magesmerter under undersøkelsen og 1, 3, 6 og 24 timer etter prosedyren, som validert i nyere studier (7,8). Spørreskjemaet blir gitt til hver deltaker etter prosedyren, for å fylles ut neste dag, og sendes tilbake til det respektive prøvesenteret med forhåndsbetalte konvolutter.

Evaluering av ERCP-undersøkelsesparametere Alle prosedyreparametere av interesse (f.eks. varighet, innsettingsdybde, bruk av beroligende midler) registreres av endoskopisten umiddelbart etter undersøkelsen ved bruk av eksisterende GI-labdatabaser.

Etikk De regionale etiske komiteene ved de deltakende sentrene vil bli bedt om godkjenning av studieprotokollen.

Effektanalyse En 15 % reduksjon i gjennomsnittlig smerteskår på VAS anses å være klinisk viktig å oppdage. Det er ingen tilgjengelige studier angående dette utfallet i DBE. Derfor vil pilotstudie bli utført med 20 inkluderte pasienter i hver gruppe (luft/CO2). Resultatene av pilotstudien vil estimere standardavviket som trengs for å beregne effekt og dermed størrelsen på studien.

Eierdata eies av de respektive sentrene. Publisering av studieresultatene er planlagt i et fagfellevurdert tidsskrift. Michael Bretthauer og Dirk Domagk vil koordinere studiedesign, datagenerering og analyse og et første manuskriptutkast. Michael Bretthauer og Dirk Domagk vil være de første forfatterne av den planlagte publikasjonen, de andre medlemmene av studiegruppene vil være medforfattere.

Budsjett Alle prosedyrer i denne studien utføres hos vanlige pasienter, med ordinært personale og endoskoper. Det oppstår derfor ingen ekstra kostnader for personlig. For formålet med denne studien må det imidlertid kjøpes noe teknisk utstyr (skal spesifiseres).

Økonomisk finansiering er nødvendig for møter i studiegruppen og forhåndsbetalte konvolutter.

Referanser

1. Yamamoto, Sekine Y, Saito Y, et al. Total enteroskopi med en ikke-kirurgisk styrbar dobbelballongmetode. Gatrointest Endosc 2001;53:216-20
2. May A, Nachbar L, Wardak A, et al. Dobbel-ballong enteroskopi: foreløpig erfaring hos pasienter med obskur gastrointestinal blødning eller kroniske magesmerter. Endoscopy 2003;35:985-91
3. May A, Nachbar L, Ell C. Dobbel-ballong enteroskopi (push-and-pull enteroskopi) av tynntarmen: gjennomførbarhet og diagnostisk og terapeutisk utbytte hos pasienter med mistenkt tynntarmsykdom. Gastrointest Endoc 2005;62:62-70
4. Ell C, May A, Nachbar L, et al. Push-and pull enteroskopi i tynntarmen ved bruk av dobbelballongteknikken: resultater fra en prospektiv europeisk multisenterstudie. Endoscopy 2005;37:613-6
5. Hussein AMJ. Karbondioksid insufflasjon for mer komfortabel koloskopi. Gastrointest Endosc 1984; 30:68-70
6. Stevensen GW et al. Smerter etter koloskopi: eliminering med karbondioksid. Gastrointet Endosc 1992;38:564-567
7. Bretthauer M, Thiis-Evensen E, Hoff G, et al. En randomisert kontrollert studie for å vurdere sikkerheten og effekten av karbondioksidinnblåsning i koloskopi. Gut 2002; 50:604-607
8. Bretthauer M, Hoff G, Thiis-Evensen E, et al. Karbondioksidinnblåsing reduserer ubehag på grunn av fleksibel sigmoidoskopi ved screening av kolorektal kreft. Scand J Gastroenterol 2002, 37:1103-8
9. Sumanac K, Zealley I, Fox B, et al. Minimering av magesmerter etter koloskopi ved å bruke CO2-innblåsing: en prospektiv, randomisert, dobbeltblind, kontrollert studie som evaluerer et nytt kommersielt tilgjengelig CO2-leveringssystem. Gastrointest Endosc 2002;56:190-4

Informasjon og samtykke Forskningsstudie: Insuflasjon av karbondioksid (CO2) ved dobbel ballong enteroskopi

Kjære pasient

Du inviteres herved til å delta i en forskningsstudie mens du gjennomgår din planlagte endoskopiske undersøkelse av tynntarmen (DBE, dobbel ballong enteroskopi)

Under denne undersøkelsen er det vanlig praksis å blåse gass inn i tynntarmen for å gi undersøkeren tilstrekkelig utsikt. Ved de aller fleste sykehus rundt om i verden brukes vanlig romluft til insufflasjon. Den oppblåste luften kan imidlertid gi smerter og ubehag i magen for pasienter under og i timene etter undersøkelsen.

Det er noe som tyder på at bruk av karbondioksidgass (CO2) i stedet for luft kan redusere magesmerter etter undersøkelse. I denne studien ønsker vi å finne ut om dette stemmer.

Studiedeltakere vil bli delt tilfeldig i en gruppe som mottar CO2 under DBE-eksamen og en gruppe som mottar luft.

Både endoskopisten og du som pasient vet ikke hvilken gass som brukes. Bare endoskopiassistenten vet hvilken type gass som brukes under undersøkelsen. Etter undersøkelsen vil du motta et kort spørreskjema om eventuelle plager eller ubehag, som vi ønsker å be deg fylle ut hjemme og sende tilbake til sykehuset.

Hvis du bestemmer deg for ikke å delta i studien, vil undersøkelsen bli utført ved bruk av luftinnblåsing (standardmetode).

Denne studien er godkjent av den etiske komiteen. All informasjon vil bli behandlet strengt konfidensielt og kun for forskningsformål innenfor denne studien. Deltakelse er gratis og ikke obligatorisk. Du kan avslå din deltakelse når som helst.

Med vennlig hilsen

Dr. med. Michael Bretthauer (tlf:)

Skriftlig informert samtykke Jeg erklærer herved at jeg deltar i ovennevnte forskningsstudie. Jeg er klar over at det er frivillig å delta.

Dato Signatur

Vedlegg C

Karbondioksid versus luftinnblåsing i dobbelballongendoskopi

"Pasientspørreskjema (versjon 300606), Michael Bretthauer

Dette spørreskjemaet skal fylles ut dagen etter prosedyren og sendes tilbake til GI-laboratoriet.

Pasient-ID

1. Var undersøkelsen smertefull??

   Ranger smertegraden med en vertikal strek på skalaen nedenfor, mellom Ingen smerte (venstre marg) og svært kraftig smerte (høyre marg).

   Ingen smerter Svært store smerter

2. Hadde du magesmerter eller distensjon etter undersøkelsen?

Ranger smertegraden med en vertikal strek på skalaen nedenfor, mellom Ingen smerte (venstre marg) og svært kraftig smerte (høyre marg).

Ingen smerter Svært store smerter

1 time etter eksamen

3 timer etter eksamen

6 timer etter eksamen

24 timer etter eksamen

Vennligst bruk baksiden av spørreskjemaet for eventuelle kommentarer