CO2-Insufflation während der Doppelballon-Enteroskopie

Hintergrund Der Dünndarm war ein großer blinder Fleck für die gastrointestinale (GI) Endoskopie, da der Dünndarm bis vor kurzem mit herkömmlichen Endoskopen nicht zugänglich war.

Die Doppelballon-Enteroskopie (DBE) ist ein neuartiges endoskopisches Verfahren zur Darstellung des gesamten Dünndarms. Die Methode wurde erstmals von Yamamoto et al. und May et al. in 2001 bzw. 2003 (1,2). Seitdem hat sich DBE auf eine wachsende Zahl von Zentren auf der ganzen Welt ausgebreitet. Sowohl die endoskopische Diagnose (z. B. durch Biopsie) als auch die Behandlung können mit der DBE einfach durchgeführt werden. Die erste größere Serie, die kürzlich veröffentlicht wurde, zeigt, dass die DBE bei der Untersuchung großer Teile des Dünndarms durchführbar ist, wobei in etwa 30–40 % der Fälle eine vollständige kleine Intubation möglich ist (3,4).

Bei jedem GI-Endoskopieverfahren ist es obligatorisch, Gas in den Darm zu insufflieren, um eine gute Visualisierung zu gewährleisten. Alle für die GI-Endoskopie verwendeten Endoskope verfügen über eine Gasinsufflationseinheit. Das Gas wird bei Bedarf über einen im Endoskop integrierten Gasschlauch in das vom Endoskopiker untersuchte Gebiet gepumpt. Derzeit wird in mehr als 90 % der Zentren weltweit Luft für diesen Zweck verwendet. Die Verwendung von Luft ist jedoch alles andere als ideal für die Insufflation in der GI-Endoskopie. Nach einer GI-Endoskopie verbleiben in der Regel erhebliche Luftmengen im untersuchten Darmsegment (5). Diese Luft muss den Magen-Darm-Trakt passieren und physiologisch durch das Rektum austreten. So ist gezeigt worden, dass Bauchschmerzen und Beschwerden während und nach der Untersuchung aufgrund von Lufteinschlüssen während und nach endoskopischen Eingriffen sehr häufig sind (5-9).

Kohlendioxidgas (CO2) wird im Gegensatz zu Luft schnell aus dem Darm absorbiert. Innerhalb von Minuten können mehrere Liter CO2 aus dem Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden. In mehreren randomisierten Studien hat sich gezeigt, dass die Verwendung von CO2 sowohl bei der Koloskopie als auch bei der flexiblen Sigmoidoskopie zu angenehmeren Untersuchungen führt (6-9). In diesen Studien reduzierte die CO2-Insufflation die mit dem Eingriff verbundenen Schmerzen und Beschwerden fast vollständig.

Unseres Wissens wurde keine Forschung zur Untersuchung der Verwendung von CO2 in DBE durchgeführt. DBE ist ein langwieriges Verfahren (mittlere Untersuchungszeit 75 Minuten (4)). Während des Eingriffs werden große Luftmengen insuffliert, was zu einer erheblichen Dehnung des Dünndarms während und nach der Untersuchung führt.

Eine der technischen Hauptschwierigkeiten bei DBE ist die Bildung von Dünndarmschlingen und scharfen Winkeln während der tiefen Intubation des Endoskops. Diese Schleifen und Winkel sind die Hauptbeschränkung für eine tiefe Intubation des Endoskops. Loops und Scarp Angels sind in luftgedehnten Darmsegmenten ausgeprägter.

Das Ziel der vorliegenden Studie ist es zu untersuchen, ob die CO2-Insufflation zu einer Verringerung der Bauchschmerzen bei DBE-Patienten führt. Weiterhin wollen wir untersuchen, ob die CO2-Insufflation eine tiefere Intubation des Endoskops und damit eine vollständigere Untersuchung der Dünndarmschleimhaut ermöglicht.

Hypothese

1. Die Verwendung von CO2 bei der DBE führt im Vergleich zur Verwendung von Luft zu einer Verringerung der Bauchschmerzen des Patienten.
2. Die Verwendung von CO2 bei der DBE führt im Vergleich zur Luftinsufflation zu einer tieferen Intubation.

Methoden Studiendesign Die Studie ist als zweizentrische randomisierte kontrollierte Studie angelegt. Die teilnehmenden Zentren sind das Universitätsklinikum Rikshospitalet, Oslo, Norwegen, und das Universitätsklinikum Münster, Deutschland.

Die Randomisierung auf die beiden Behandlungsgruppen (CO2- oder Luftinsufflation) erfolgt auf Basis des einzelnen Teilnehmers. Gleich große Gruppen werden randomisiert, indem für jedes der teilnehmenden Zentren eine Blockrandomisierung (Blöcke von sechs Patienten) verwendet wird. Die Randomisierung (unter Verwendung des statistischen Softwarepakets SPSS) wird von einem unabhängigen Forscher durchgeführt, der nicht Teil des DBE-Teams ist.

Personen, die für die Aufnahme in Frage kommen, sind Patienten, die an die Studienzentren für DBE überwiesen wurden und eines der folgenden Ausschlusskriterien nicht erfüllen:

• Alter unter 16 Jahren
• Unfähigkeit, Informationen für die Teilnahme zu verstehen
• Ablehnung der Teilnahme

Alle berechtigten Personen werden über die Art der Studie informiert. Alle Personen geben vor Eintritt in die Studie eine schriftliche Einverständniserklärung ab. Patienten, die nicht an der vorliegenden Studie teilnehmen möchten, werden gemäß Standardverfahren (unter Verwendung von Luftinsufflation) behandelt.

Alle Eingriffe werden von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt. Sowohl Patienten als auch Endoskopiker sind hinsichtlich der Art des Gases, das für einen bestimmten Patienten verwendet wird, verblindet.

Die Sedierung erfolgt nach aktuellen Standards in den Zentren.

Das Double-Balloon-Verfahren DBE wird unter Verwendung des DBE-Endoskopsystems (Fujinon Inc, Japan) durchgeführt, wie es in der Literatur beschrieben ist (1–4). Das DBE-Endoskop besteht aus einem 200 cm langen Videoendoskop mit einem Außendurchmesser von 8,5 mm und einem flexiblen Overtube mit einer Länge von 145 cm und einem Außendurchmesser von 12 mm. Sowohl am Endoskop als auch am Overtube sind Latexballons befestigt. Diese Ballons werden während des Einführens aufgeblasen und entleert, wie an anderer Stelle im Detail beschrieben (1,2).

Gasinsufflation CO2 wird mit Geräten von Fujinon (oder anderen, zu spezifizierenden) insuffliert. Luft wird mit dem gewöhnlichen Lufteinlasssystem des Endoskopgestells insuffliert. Der Lufteinlassknopf ist aus Sicht des Endoskopikers verdeckt, um eine Entblendung zu verhindern (technische Details in Zusammenarbeit mit dem Unternehmen festzulegen).

Bewertung von Schmerzen und Beschwerden Ein Fragebogen wird verwendet, um die Schmerzen des Patienten während und nach dem Eingriff zu klassifizieren. Visuelle Analogskalen (100 mm) werden verwendet, um Bauchschmerzen während der Untersuchung und 1, 3, 6 und 24 Stunden nach dem Eingriff zu quantifizieren, wie in neueren Studien validiert (7,8). Der Fragebogen wird jedem Teilnehmer nach dem Eingriff ausgehändigt, am nächsten Tag ausgefüllt und in frankierten Umschlägen an das jeweilige Studienzentrum zurückgeschickt.

Auswertung der ERCP-Untersuchungsparameter Alle interessierenden Verfahrensparameter (z. Dauer, Insertionstiefe, Anwendung von Beruhigungsmitteln) werden vom Endoskopiker unmittelbar nach der Untersuchung anhand der vorhandenen GI-Labordatenbanken erfasst.

Ethik Die regionalen Ethikkommissionen der teilnehmenden Zentren werden um Genehmigung des Studienprotokolls gebeten.

Leistungsanalyse Eine 15-prozentige Verringerung des mittleren Schmerz-Scores auf VAS wird als klinisch bedeutsam erachtet. Es liegen keine Studien zu diesem Endpunkt bei DBE vor. Daher wird eine Pilotstudie mit 20 eingeschlossenen Patienten in jeder Gruppe (Luft/CO2) durchgeführt. Die Ergebnisse der Pilotstudie werden die Standardabweichung abschätzen, die zur Berechnung der Aussagekraft und damit des Umfangs der Studie benötigt wird.

Eigentum Daten sind Eigentum der jeweiligen Zentren. Die Veröffentlichung der Studienergebnisse in einem peer-reviewed Journal ist geplant. Michael Bretthauer und Dirk Domagk werden das Studiendesign, die Datengenerierung und -analyse sowie einen ersten Manuskriptentwurf koordinieren. Michael Bretthauer und Dirk Domagk werden die Erstautoren der geplanten Publikation sein, die anderen Mitglieder der Studiengruppen werden Co-Autoren sein.

Budget Alle Eingriffe in der vorliegenden Studie werden an normalen Patienten mit normalem Personal und Endoskopikern durchgeführt. Daher entstehen keine zusätzlichen Personalkosten. Für die Zwecke der vorliegenden Studie müssen jedoch einige technische Geräte angeschafft werden (zu spezifizieren).

Finanzielle Mittel werden für Sitzungen der Studiengruppe und vorfrankierte Umschläge benötigt.

Verweise

1. Yamamoto, Sekine Y, Saito Y, et al. Totale Enteroskopie mit einer nicht-chirurgischen steuerbaren Doppelballonmethode. Gatrointest Endosc 2001;53:216-20
2. May A, Nachbar L, Wardak A, et al. Doppelballon-Enteroskopie: vorläufige Erfahrungen bei Patienten mit obskuren gastrointestinalen Blutungen oder chronischen Bauchschmerzen. Endoscopy 2003;35:985-91
3. May A, Nachbar L, Ell C. Doppelballon-Enteroskopie (Push-and-Pull-Enteroskopie) des Dünndarms: Durchführbarkeit und diagnostischer und therapeutischer Ertrag bei Patienten mit Verdacht auf Dünndarmerkrankung. Gastrointest Endoc 2005;62:62-70
4. Ell C, May A, Nachbar L, et al. Push-and-Pull-Enteroskopie im Dünndarm mit der Doppel-Ballon-Technik: Ergebnisse einer prospektiven europäischen multizentrischen Studie. Endoscopy 2005;37:613-6
5. Hussein AMJ. Kohlendioxid-Insufflation für eine komfortablere Koloskopie. Gastrointest Endosc 1984; 30:68-70
6. Stevensen GW et al. Schmerzen nach Koloskopie: Elimination mit Kohlendioxid. Gastrointet Endosc 1992;38:564-567
7. Bretthauer M, Thiis-Evensen E, Hoff G, et al. Eine randomisierte kontrollierte Studie zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit der Kohlendioxid-Insufflation bei der Koloskopie. Darm 2002; 50:604-607
8. Bretthauer M, Hoff G, Thiis-Evensen E, et al. Die Kohlendioxid-Insufflation reduziert die Beschwerden aufgrund der flexiblen Sigmoidoskopie bei der Darmkrebsvorsorge. Scand J Gastroenterol 2002, 37:1103-8
9. Sumanac K., Zealley I., Fox B., et al. Minimierung von Bauchschmerzen nach der Koloskopie durch CO2-Insufflation: eine prospektive, randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie zur Bewertung eines neuen kommerziell erhältlichen CO2-Verabreichungssystems. Gastrointest Endosc 2002;56:190-4

Information und Einwilligung Forschungsstudie: Insufflation von Kohlendioxid (CO2) bei der Doppelballon-Enteroskopie

Lieber Patient

Sie sind hiermit herzlich eingeladen, an einer Forschungsstudie teilzunehmen, während Sie sich Ihrer geplanten endoskopischen Untersuchung des Dünndarms (DBE, Doppelballon-Enteroskopie) unterziehen.

Während dieser Untersuchung ist es üblich, Gas in den Dünndarm einzublasen, um dem Untersucher eine angemessene Sicht zu bieten. In den allermeisten Krankenhäusern weltweit wird normale Raumluft zur Insufflation verwendet. Allerdings kann die insufflierte Luft während und in den Stunden nach der Untersuchung zu Schmerzen und Bauchbeschwerden beim Patienten führen.

Es gibt Hinweise darauf, dass die Verwendung von Kohlendioxidgas (CO2) anstelle von Luft Bauchschmerzen nach der Untersuchung lindern kann. Ob das stimmt, wollen wir in dieser Studie herausfinden.

Die Studienteilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip in eine Gruppe, die während der DBE-Untersuchung CO2 erhält, und eine Gruppe, die Luft erhält, eingeteilt.

Sowohl der Endoskopiker als auch Sie als Patient wissen nicht, welches Gas verwendet wird. Nur der Endoskopieassistent kennt die Art des Gases, das während Ihrer Untersuchung verwendet wird. Nach der Untersuchung erhalten Sie einen kurzen Fragebogen zu allfälligen Beschwerden oder Beschwerden, den wir Sie bitten, zuhause auszufüllen und an die Klinik zurückzusenden.

Wenn Sie sich entscheiden, nicht an der Studie teilzunehmen, wird Ihre Untersuchung mittels Luftinsufflation (Standardmethode) durchgeführt.

Die vorliegende Studie wurde von der Ethikkommission genehmigt. Alle Informationen werden streng vertraulich behandelt und nur für Forschungszwecke im Rahmen dieser Studie verwendet. Die Teilnahme ist kostenlos und nicht verpflichtend. Sie können Ihre Teilnahme jederzeit ablehnen.

Dein

Dr. med. Michael Bretthauer (tlf:)

Schriftliche Einverständniserklärung Hiermit erkläre ich meine Teilnahme an der oben genannten Forschungsstudie. Mir ist bekannt, dass die Teilnahme freiwillig ist.

Datum, Unterschrift

Vedlegg C

Kohlendioxid versus Luftinsufflation in der Doppelballon-Endoskopie

„Patientenfragebogen (Version 300606), Michael Bretthauer

Dieser Fragebogen ist am Tag nach dem Eingriff auszufüllen und an das GI-Labor zurückzusenden.

Patienten ID

1. War die Untersuchung schmerzhaft??

   Bitte bewerten Sie den Grad der Schmerzen mit einem vertikalen Strich auf der Skala unten zwischen Keine Schmerzen (linker Rand) und sehr starke Schmerzen (rechter Rand).

   Keine Schmerzen Sehr starke Schmerzen

2. Hatten Sie nach der Untersuchung Bauchschmerzen oder Blähungen?

Bitte bewerten Sie den Grad der Schmerzen mit einem vertikalen Strich auf der Skala unten zwischen Keine Schmerzen (linker Rand) und sehr starke Schmerzen (rechter Rand).

Keine Schmerzen Sehr starke Schmerzen

1 Stunde nach der Prüfung

3 Stunden nach der Prüfung

6 Stunden nach der Prüfung

24 Stunden nach der Prüfung

Bitte verwenden Sie für Anmerkungen die Rückseite des Fragebogens