Endoesofageal kryoterapi for ablatering av Barretts esophagus og tidlig stadium esophageal cancer

Baseline-evaluering vil inkludere følgende (alle anses som standardbehandling unntatt #8):

1. Informert samtykke.
2. Evaluering av inkluderings-/eksklusjonskriterier
3. Demografi - fødselsdato, alder, kjønn, etnisitet
4. Sykehistorie og fysisk undersøkelse
5. Bildebehandling (gruppe 2, 3 og 4) i. CT-skanning av bryst og mage med oral og intravenøs kontrast (hvis ikke allergisk) ii. Endoskopisk ultralyd, med evaluering av esophageal vegg og mediastinum og øvre del av magen for tegn på unormale lymfeknuter. Mistenkelige lymfeknuter (runde, hypoekkoiske, homogene, > 5 mm) vil gjennomgå EUS-veiledet finnålsaspirasjon hvis det er hensiktsmessig, som vurderes av hovedetterforskeren.
6. Patologigjennomgang (gruppe 2 og 4) - to uavhengige anmeldere, inkludert minst en fra WRAMC patologiavdeling, vil gjennomgå patologiglassene fra øsofagusbiopsier. Denne gjennomgangen vil tjene til å bekrefte diagnosen Barretts øsofagus med høygradig dysplasi og/eller IMCA for enighet om diagnosen adenokarsinom og graden av dysplasi.
7. Presentasjon på Tumor Board før inngåelse av protokollen (gruppe 2, 3 og 4).
8. Dysfagi-score (se vedlegg 4) er for forskningsformål.

Før kryoterapi:

Som en del av forskningsprotokollen vil alle pasienter bli behandlet med høydose protonpumpehemmer (PPI) (lansoprazol 30mg, esomeprazol 40mg, pantoprazol 40mg, omeprazol 40mg eller rabeprazol 40mg) BID for maksimal syreundertrykkelse oppnås inntil fullført ellerbl. går ut av studiet. Alle disse midlene anses like effektive ved dosene som er oppført, uten at ett middel anses som overlegent. Behandling med disse forskningsdosene vil begynne minst en uke før den første kryoterapiøkten. Standarddoser av PPI før registrering vil bli startet på nytt når pasienten går inn i overvåkingsfasen eller går ut av studien. Forsiktighet vil bli tatt for å unngå, hvis mulig, potensielt giftige medisiner til esophageal mucosa (dvs. ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, bisfosfonater, kaliumtilskudd).

EGD/kryoterapi Pasienter vil bli planlagt for EGD med kryoterapi på angitte dager når støtte for kryoterapiapparatet er tilgjengelig i henhold til studiens tidslinje (vedlegg 2). En forpliktelse fra CSA Medical Inc. (Baltimore, MD) vil gi teknisk støtte for økter for å tillate pasienter rettidig behandling.

Pasienter vil forberede seg på EGD på standardmåten ved å bruke faste over natten med bare slurker av klar væske og nødvendige medisiner tillatt opptil 2 timer før prosedyren. Pasientene vil bli intervjuet før prosedyren ved hjelp av et standardisert spørreskjema (vedlegg 3). Dette spørreskjemaet vil vurdere generell følelse av velvære, generell helsetilstand, evne til å utføre daglige aktiviteter og evne til å spise. Det vil spesifikt anmode om symptomer på brystsmerter, uregelmessig hjertefrekvens, kortpustethet, dysfagi eller odynofagi. En dysfagi-skår vil også bli målt (vedlegg 4).

Moderat sedasjon med intravenøs meperidin eller fentanyl og midazolam vil bli administrert og stabsetterforskere vil utføre EGD ved å bruke et terapeutisk øvre endoskop med overholdelse av standardprotokollen. En 14 til 18 fransk nasogastrisk sonde som har blitt modifisert med dekompresjonsporter som strekker seg over de distale 12 tommer av røret (for å tillate dekompresjon av både magesekken og spiserøret) vil bli plassert i magen under direkte visualisering. Dette er koblet til kontinuerlig sug for å tillate dekompresjon under kryoterapiprosedyren. Under prosedyren vil en assistent overvåke og registrere hjertefrekvens, blodtrykk og oksygenmetning i henhold til WRAMCs retningslinjer for moderat sedasjon.

Alle forsøkspersoner vil bli behandlet med narkotiske analgetika og antiemetika etter behov etter hver prosedyre.

Gruppe 1, 2 og 4 Ved den første prosedyren vil den mest proksimale kanten av squamocolumnar junction (SCJ) og spissene av magefoldene (gastroøsofageal junction of GEJ) være merket med en submukosal tatovering av India-blekk (SPOT, GI Supply) , Camp Hill, PA) ved å bruke en standard skleroterapinål (hvis ikke allerede utført). Blekktatoveringen vil veilede måling av respons på ablasjon og prøvetaking av neo-plateepitelsegmentet for gjenværende Barretts under oppfølgingsundersøkelser. Ved alvorlig esophageal plateepiteldysplasi vil tatoveringen påføres i de proksimale og distale marginene til det dysplastiske området. Hvis den ikke er allergisk mot jod, vil Lugols løsning brukes til å farge plateepitelslimhinnen under undersøkelsen for å skissere området med alvorlig plateepiteldysplasi og veilede tatoveringsplasseringen. Lugols er valgt siden normale plateepitelfarger, men ikke dysplasi- eller karsinomflekker med denne vitale flekken. Disse merkene er kun plassert for forskningsformål og bidrar til å sikre at nøyaktige målinger for å vurdere endringen av Barretts segment med terapi blir registrert. (30) Plasseringen av squamocolumnar junction (SCJ), esophagogastric junction (EGJ) og diaphragmatic hiatus (DH) vil bli dokumentert i form av centimeter fra fortennene. Alle øyer med plateepitel i Barretts segment vil bli fotografert, målt og registrert. Hvis SCJ ikke er godt visualisert, vil kromoendoskopi med Lugols løsning, som fremhever plateepitel, bli utført.

Kryokateteret føres inn i den terapeutiske kanalen til endoskopet og forlenges en cm forbi den distale tuppen av skopet. Flytende nitrogen sprayes gjennom kryokateteret, noe som forårsaker en hvit frost (kryobrenthet) på den tilstøtende slimhinnen. Det mest distale aspektet av Barretts øsofagus-segmentet behandles først og endoskopet trekkes sakte tilbake proksimalt, og manøvrerer tuppen av kryokateteret slik at kryokateteret utvides til å "male" en hvit frostbrenthet rundt omkretsen. Sprayen påføres i en varighet på 10 sekunder målt av den integrerte enhetens timer. Under hver kryoterapiøkt vil prosessen gjentas opptil fire ganger i stykker slik at for et gitt område som behandles vil den holdes i frossen tilstand i totalt 40 sekunder. En frossen tilstand vil bli definert som slimhinnen som virker hvit.

Når den endoskopiske prosedyren er fullført, overvåkes pasientene i vårt restitusjonsområde til de er helt våkne, våkne og kan skrives ut i henhold til vår standard policy for bevisst sedasjon. Etter utskrivning fra endoskopiavdelingen, vil pasienter bli kontaktet i løpet av en uke på telefon for å vurdere eventuelle umiddelbare komplikasjoner. Et spørreskjema vil fylles ut av studielege eller sykepleier (vedlegg 3). Pasienter vil bli sett samme dag i klinikken eller endoskopisenteret for alvorlige bekymringer (pasient eller studiepersonell).

Pasientene vil returnere om 6 uker (gruppe 1, 2 og 4) for revurdering med gjentatt EGD og kryoterapi for gjenværende Barretts slimhinne. Intervjuspørreskjemaet og dysfagi-score vil bli gjentatt før hver EGD. Plasseringen av SCJ, EGJ og DH og dysplastisk region vil bli registrert og fotografert for å karakterisere den nøyaktige størrelsen og plasseringen av alle øyer med plateepitelvev innenfor Barretts segment. Hvis det er grove tegn på slimhinneskade på grunn av forrige kryoterapi (enhver slimhinneavbrudd inkludert erosjoner, rifter eller sår) vil prosedyren bli avsluttet og ytterligere ablasjon vil bli holdt i ytterligere 2 uker. Hvis det ikke er grove tegn på esophageal mucosal skade, vil kryoterapi bli gjentatt. Prosessen vil fortsette inntil fullstendig ablasjon av Barretts slimhinne er oppnådd eller maksimalt antall behandlingsøkter er utført (totalt 8 behandlinger).

Når det endoskopisk ser ut til at hele eller nesten hele slimhinnen har blitt erstattet med plateepitelslimhinnen som ser ut som normalt, kan en biopsi eller flere biopsier tas etter endoskopistens skjønn av alle mistenkelige områder for å bekrefte at kryoterapi er fullført. Når slike «quick look»-biopsier er tatt, vil det ikke bli utført kryoterapi denne dagen.

Hvis patologiresultatene kommer tilbake og avslører sub-squamous intestinal metaplasi eller dysplasi, kan kryoterapi gjenopptas to uker etter at biopsiene ble tatt (for å gi tilstrekkelig tid til at slimhinnen har grodd). Hvis biopsien bekrefter oppløsning, vil pasienten deretter bli planlagt for post-kryoterapiovervåking.

Biopsier tatt under disse endoskopiene vil kun brukes til det kliniske formålet å vurdere pasientens histologiske respons på kryoterapi. Som sådan vil ikke overflødig vev bli samlet eller lagret til noen formål.

Gruppe 3:

Gruppe 3 pasienter vil gjennomgå kryoterapi med den hensikt å fjerne neoplasien. Gruppe 3-pasienter med lang segment Barretts øsofagus vil gjennomgå ablasjon av kun de nodulære områdene og/eller masselesjoner. Flat Barretts vil ikke bli behandlet. Masselesjonen vil bli behandlet i sin helhet til den er frosset eller opptil 20 sekunder. Dette gjentas i en total behandlingstid på 60 sekunder.

Oppfølging av endoskopi for å tillate gjentatt behandling med kryoterapi vil være annenhver uke inntil lesjonen er utryddet eller behandles opptil 8 ganger, avhengig av hva som kommer først. Disse pasientene tilbys mer aggressiv behandling (hver 2. uke i stedet for hver 6. uke), på grunn av tilstedeværelsen av mer avansert sykdom. Behandlingen vil bli holdt tilbake på grunn av tegn på aktiv sårdannelse og vil ikke bli gjenopptatt før dette har leget. Når det endoskopisk ser ut til at kreften er utryddet og hele eller nesten hele slimhinnen har blitt erstattet med normal tilsynelatende plateepitelslimhinne, kan en biopsi eller flere biopsier tas etter endoskopistens skjønn av eventuelle mistenkelige områder for å bekrefte at kryoterapi har blitt fullført. Når slike «quick look»-biopsier er tatt, vil det ikke bli utført kryoterapi denne dagen. Hvis patologiresultatene kommer tilbake og avslører sub-squamous intestinal metaplasi, dysplasi eller kreft, kan kryoterapi gjenopptas. Hvis biopsien bekrefter oppløsning, vil pasienten deretter bli planlagt for post-kryoterapiovervåking.

Biopsier tatt under disse endoskopiene vil kun brukes til det kliniske formålet å vurdere pasientens histologiske respons på kryoterapi. Som sådan vil ikke overflødig vev bli samlet eller lagret til noen formål. Det vil ikke bli tatt blod for denne studien.

De første EGD-prosedyrene er beregnet til å ta opptil 45 minutter å utføre på grunn av det mulige behovet for å utføre Lugols farging og/eller indisk blekkmerking av spiserøret. Etterfølgende re-behandling EGDer er beregnet til å ikke kreve mer enn 30 minutter å utføre. En EGD som avslører helbredelse der bare "quick look"-biopsier tas, vil ikke ta mer enn 10 minutter å utføre.