Krioterapia wewnątrzprzełykowa w celu usunięcia przełyku Barretta i wczesnego stadium raka przełyku

Ocena wyjściowa będzie obejmować następujące elementy (wszystkie są uważane za standardową opiekę z wyjątkiem # 8):

1. Świadoma zgoda.
2. Ocena kryteriów włączenia/wyłączenia
3. Dane demograficzne - data urodzenia, wiek, płeć, pochodzenie etniczne
4. Historia medyczna i badanie fizykalne
5. Obrazowanie (grupy 2, 3 i 4) Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej z kontrastem doustnym i dożylnym (jeśli nie uczulony) ii. Endoskopowe USG z oceną ściany przełyku i śródpiersia oraz górnej części brzucha w celu wykrycia nieprawidłowych węzłów chłonnych. Podejrzane węzły chłonne (okrągłe, hipoechogeniczne, jednorodne, > 5 mm) zostaną poddane aspiracji cienkoigłowej pod kontrolą EUS, jeśli uzna to za stosowne, główny badacz.
6. Przegląd patologii (grupa 2 i 4) – dwóch niezależnych recenzentów, w tym co najmniej jeden z Oddziału Patologii WRAMC, dokona przeglądu preparatów patologii z biopsji przełyku. Przegląd ten posłuży do potwierdzenia rozpoznania przełyku Barretta z dysplazją dużego stopnia i/lub IMCA w celu uzgodnienia rozpoznania gruczolakoraka i stopnia dysplazji.
7. Prezentacja w Tumor Board przed wejściem do protokołu (grupy 2, 3 i 4).
8. Wynik dotyczący dysfagii (patrz Załącznik 4) służy do celów badawczych.

Przed krioterapią:

W ramach protokołu badawczego wszyscy pacjenci będą leczeni dużymi dawkami inhibitorów pompy protonowej (PPI) (lanzoprazol 30 mg, esomeprazol 40 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 40 mg lub rabeprazol 40 mg). wychodzi z gabinetu. Wszystkie te środki są uważane za równie skuteczne w wymienionych dawkach, przy czym żaden środek nie jest uważany za lepszy. Leczenie tymi dawkami badawczymi rozpocznie się co najmniej tydzień przed pierwszą sesją krioterapii. Standardowe dawki PPI przed rejestracją zostaną wznowione, gdy pacjent wejdzie w fazę obserwacji lub opuści badanie. Należy zachować ostrożność, aby w miarę możliwości unikać wszelkich potencjalnie toksycznych leków na błonę śluzową przełyku (tj. niesteroidowe leki przeciwzapalne, bisfosfoniany, suplementy potasu).

EGD/krioterapia Pacjenci zostaną zaplanowani na EGD z krioterapią w wyznaczone dni, kiedy dostępne będzie wsparcie urządzenia do krioterapii zgodnie z harmonogramem badania (Załącznik 2). Zobowiązanie ze strony CSA Medical Inc. (Baltimore, MD) zapewni wsparcie techniczne sesji, aby umożliwić pacjentom terminowe leczenie.

Pacjenci będą przygotowywać się do EGD w standardowy sposób, stosując całonocną głodówkę, popijając jedynie klarowne płyny i wymagane leki dozwolone do 2 godzin przed zabiegiem. Przed zabiegiem pacjenci zostaną przesłuchani przy użyciu wystandaryzowanego kwestionariusza (załącznik 3). Kwestionariusz ten ma na celu ocenę ogólnego samopoczucia, ogólnego stanu zdrowia, zdolności do wykonywania czynności życia codziennego oraz zdolności do spożywania posiłków. W szczególności będzie zabiegał o objawy bólu w klatce piersiowej, nieregularnego rytmu serca, duszności, dysfagii lub odynofagii. Zostanie również zmierzona ocena dysfagii (załącznik 4).

Zostanie zastosowana umiarkowana sedacja za pomocą dożylnej meperydyny lub fentanylu i midazolamu, a badacze z personelu wykonają EGD przy użyciu terapeutycznego górnego endoskopu z zachowaniem standardowego protokołu. Sonda nosowo-żołądkowa o średnicy 14 do 18, która została zmodyfikowana za pomocą portów dekompresyjnych obejmujących dystalne 12 cali rurki (aby umożliwić dekompresję zarówno żołądka, jak i przełyku), zostanie umieszczona w żołądku pod bezpośrednią wizualizacją. Jest to połączone z ciągłym odsysaniem, aby umożliwić dekompresję podczas zabiegu krioterapii. Podczas zabiegu asystent będzie monitorował i rejestrował tętno, ciśnienie krwi i nasycenie tlenem zgodnie z wytycznymi WRAMC dotyczącymi umiarkowanej sedacji.

Wszyscy pacjenci będą leczeni narkotycznymi środkami przeciwbólowymi i przeciwwymiotnymi w razie potrzeby po każdym zabiegu.

Grupa 1, 2 i 4 Podczas pierwszego zabiegu najbardziej proksymalny brzeg połączenia płaskonabłonkowego (SCJ) oraz wierzchołki fałdów żołądkowych (połączenie żołądkowo-przełykowe GEJ) zostaną zaznaczone tatuażem podśluzówkowym tuszem indyjskim (SPOT, GI Supply , Camp Hill, PA) przy użyciu standardowej igły do ​​skleroterapii (jeśli nie została jeszcze wykonana). Tatuaż tuszem poprowadzi pomiar odpowiedzi na ablację i pobranie próbki segmentu neo-płaskonabłonkowego pod kątem pozostałości Barretta podczas badań kontrolnych. W przypadku ciężkiej dysplazji płaskonabłonkowej przełyku tatuaż zostanie nałożony na proksymalne i dystalne brzegi obszaru dysplastycznego. Jeśli nie jesteś uczulony na jod, płyn Lugola zostanie użyty do wybarwienia błony śluzowej płaskonabłonkowej podczas badania, aby zarysować obszar ciężkiej dysplazji płaskonabłonkowej i ukierunkować umiejscowienie tatuażu. Płyn Lugola jest wybierany, ponieważ normalny płaskonabłonkowy, ale nie plamy dysplazji lub raka z tym żywym barwnikiem. Znaki te są umieszczane wyłącznie w celach badawczych i pomagają zapewnić, że rejestrowane są dokładne pomiary w celu oceny zmiany segmentu Barretta podczas terapii. (30) Położenie połączenia płaskonabłonkowego (SCJ), połączenia przełykowo-żołądkowego (EGJ) i rozworu przeponowego (DH) zostanie udokumentowane w centymetrach od siekaczy. Wszelkie wyspy tkanki płaskonabłonkowej w segmencie Barretta zostaną sfotografowane, zmierzone i zarejestrowane. W przypadku niedostatecznego uwidocznienia SCJ zostanie wykonana chromoendoskopia płynem Lugola, który uwydatni nabłonek płaski.

Kriocewnik wprowadza się do kanału terapeutycznego endoskopu i wysuwa o jeden cm poza dystalną końcówkę endoskopu. Ciekły azot jest rozpylany przez kriocewnik, co powoduje powstanie białego szronu (kriooparzenia) na przylegającej błonie śluzowej. Najbardziej dystalna część odcinka przełyku Barretta jest leczona jako pierwsza, a endoskop jest powoli wycofywany proksymalnie, manewrując końcówką kriocewnika w taki sposób, aby kriooparzenie zostało rozciągnięte, aby „pomalować” obwodowo białą mroźną kriooparzenie. Spray będzie aplikowany przez 10 sekund, mierzony przez zintegrowany zegar urządzenia. Podczas każdej sesji krioterapii proces będzie powtarzany do czterech razy w sposób fragmentaryczny, tak że na dowolnym leczonym obszarze będzie on utrzymywany w stanie zamrożenia przez łącznie 40 sekund. Stan zamrożenia zostanie zdefiniowany jako biała błona śluzowa.

Po zakończeniu procedury endoskopowej pacjenci są monitorowani w naszej strefie rekonwalescencji, aż do całkowitego wybudzenia, czujności i możliwości wypisania ze szpitala zgodnie z naszą standardową polityką świadomej sedacji. Po wypisaniu z gabinetu endoskopii, w ciągu jednego tygodnia pacjenci będą kontaktowani telefonicznie w celu oceny ewentualnych powikłań. Kwestionariusz zostanie wypełniony przez lekarza prowadzącego badanie lub pielęgniarkę (załącznik 3). Pacjenci będą przyjmowani tego samego dnia w klinice lub ośrodku endoskopii w przypadku jakichkolwiek poważnych obaw (pacjent lub personel badawczy).

Pacjenci wrócą za 6 tygodni (grupy 1, 2 i 4) w celu ponownej oceny z powtórnym EGD i krioterapią pozostałości błony śluzowej Barretta. Kwestionariusz wywiadu i ocena dysfagii będą powtarzane przed każdym EGD. Lokalizacja SCJ, EGJ i DH oraz regionu dysplastycznego zostanie zarejestrowana i sfotografowana w celu scharakteryzowania dokładnej wielkości i lokalizacji wszelkich wysp tkanki płaskonabłonkowej w segmencie Barretta. Jeśli istnieją poważne dowody uszkodzenia błony śluzowej w wyniku poprzedniej krioterapii (wszelkie pęknięcia błony śluzowej, w tym nadżerki, rozdarcia lub owrzodzenia), procedura zostanie zakończona, a dalsza ablacja zostanie wstrzymana przez dodatkowe 2 tygodnie. Jeśli nie ma wyraźnych dowodów na uszkodzenie błony śluzowej przełyku, krioterapia zostanie powtórzona. Proces będzie kontynuowany do czasu całkowitego usunięcia błony śluzowej Barretta lub wykonania maksymalnej liczby sesji zabiegowych (łącznie 8 zabiegów).

Kiedy endoskopowo okaże się, że cała lub prawie cała błona śluzowa została zastąpiona normalnie wyglądającą błoną płaskonabłonkową, endoskopista może pobrać biopsję lub kilka biopsji podejrzanych obszarów, aby potwierdzić, że krioterapia została zakończona. Po pobraniu takich „szybkich” biopsji, tego dnia krioterapia nie zostanie przeprowadzona.

Jeśli wyniki patologii powrócą, ujawniając metaplazję lub dysplazję jelita podpłaskonabłonkowego, krioterapię można wznowić dwa tygodnie po pobraniu biopsji (aby zapewnić odpowiedni czas na wygojenie błony śluzowej). Jeśli biopsja potwierdzi ustąpienie zmian, pacjent zostanie skierowany na obserwację po krioterapii.

Biopsje pobrane podczas tych endoskopii będą wykorzystywane wyłącznie do celów klinicznych oceny odpowiedzi histologicznej pacjenta na krioterapię. W związku z tym nadmiar tkanki nie będzie pobierany ani przechowywany do jakichkolwiek celów.

Grupa 3:

Pacjenci z grupy 3 zostaną poddani krioterapii z zamiarem usunięcia nowotworu. Pacjenci z grupy 3 z długim odcinkiem przełyku Barretta będą poddani ablacji tylko obszarów guzowatych i/lub zmian masowych. Płaski Barrett nie będzie leczony. Masowa zmiana będzie leczona w całości aż do zamrożenia lub do 20 sekund. Będzie to powtarzane przez całkowity czas leczenia wynoszący 60 sekund.

Kontrolna endoskopia, aby umożliwić powtórne leczenie krioterapią, będzie odbywać się co dwa tygodnie, aż do wyeliminowania zmiany lub leczenia do 8 razy, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Pacjentom tym proponuje się bardziej agresywną terapię (co 2 tygodnie zamiast co 6 tygodni) ze względu na bardziej zaawansowaną chorobę. Leczenie zostanie wstrzymane w przypadku stwierdzenia aktywnego owrzodzenia i nie zostanie wznowione, dopóki nie zostanie wyleczone. Kiedy endoskopowo okaże się, że nowotwór został wyeliminowany i cała lub prawie cała błona śluzowa została zastąpiona normalną błoną śluzową płaskonabłonkową, endoskopista może wykonać biopsję lub kilka biopsji podejrzanych obszarów, aby potwierdzić, że krioterapia jest skuteczna. zostało zakończone. Po pobraniu takich „szybkich” biopsji, tego dnia krioterapia nie zostanie przeprowadzona. Jeśli wyniki patologii powrócą, ujawniając metaplazję jelita podpłaskonabłonkowego, dysplazję lub raka, można wznowić krioterapię. Jeśli biopsja potwierdzi ustąpienie zmian, pacjent zostanie skierowany na obserwację po krioterapii.

Biopsje pobrane podczas tych endoskopii będą wykorzystywane wyłącznie do celów klinicznych oceny odpowiedzi histologicznej pacjenta na krioterapię. W związku z tym nadmiar tkanki nie będzie pobierany ani przechowywany do jakichkolwiek celów. Do tego badania nie zostanie pobrana krew.

Szacuje się, że wstępne procedury EGD wymagają do 45 minut ze względu na możliwą konieczność wykonania barwienia Lugola i/lub oznaczenia tuszem przełyku. Szacuje się, że kolejne EGD ponownego leczenia wymagają nie więcej niż 30 minut. Wykonanie EGD, które ujawnia gojenie, gdy pobiera się tylko „szybkie” biopsje, nie zajmie więcej niż 10 minut.