Endoesofageal kryoterapi för ablatering av Barretts matstrupe och tidigt stadium av matstrupscancer

Baslinjeutvärdering kommer att inkludera följande (alla anses vara standardvård utom #8):

1. Informerat samtycke.
2. Utvärdering av inklusions-/exkluderingskriterier
3. Demografi- födelsedatum, ålder, kön, etnicitet
4. Medicinsk historia och fysisk undersökning
5. Avbildning (grupp 2, 3 och 4) i. CT-skanning av bröstet och buken med oral och intravenös kontrast (om inte allergisk) ii. Endoskopiskt ultraljud, med utvärdering av esofagusväggen och mediastinum och övre delen av buken för tecken på onormala lymfkörtlar. Misstänkta lymfkörtlar (runda, hypoekoiska, homogena, > 5 mm) kommer att genomgå EUS-styrd finnålsaspiration om så är lämpligt, enligt bedömningen av huvudforskaren.
6. Patologigranskning (grupp 2 och 4) - två oberoende granskare, inklusive minst en från WRAMC Pathology Department, kommer att granska patologiglasen från esofagusbiopsier. Denna granskning kommer att tjäna till att bekräfta diagnosen Barretts matstrupe med höggradig dysplasi och/eller IMCA för att överensstämma med diagnosen adenokarcinom och graden av dysplasi.
7. Presentation på Tumörstyrelsen innan protokollet tas in (grupp 2, 3 och 4).
8. Dysfagipoäng (se bilaga 4) är avsett för forskningsändamål.

Före kryoterapi:

Som en del av forskningsprotokollet kommer alla patienter att behandlas med högdos protonpumpshämmare (PPI) (lansoprazol 30mg, esomeprazol 40mg, pantoprazol 40mg, omeprazol 40mg eller rabeprazol 40mg) två gånger dagligen för maximal syraundertryckning tills patienten har uppnått en fullständig eller bl.a. lämnar studien. Alla dessa medel anses vara lika effektiva vid de angivna doserna och inget medel anses vara överlägset. Behandling med dessa forskningsdoser kommer att påbörjas minst en vecka före den första kryoterapisessionen. Standarddoser av PPI före inskrivning kommer att startas om när patienten går in i övervakningsfasen eller lämnar studien. Försiktighet kommer att vidtas för att undvika, om möjligt, eventuella potentiellt toxiska läkemedel mot matstrupsslemhinnan (dvs. icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, bisfosfonater, kaliumtillskott).

EGD/kryoterapi Patienter kommer att schemaläggas för EGD med kryoterapi på angivna dagar då stöd för kryoterapiapparaten är tillgängligt enligt studiens tidslinje (bilaga 2). Ett åtagande från CSA Medical Inc. (Baltimore, MD) kommer att tillhandahålla tekniskt stöd för sessioner för att ge patienterna snabb behandling.

Patienterna kommer att förbereda sig för EGD på standardsätt med en fasta över natten med endast klunkar av klar vätska och nödvändiga mediciner tillåtna upp till 2 timmar före proceduren. Patienterna kommer att intervjuas före proceduren med hjälp av ett standardiserat frågeformulär (bilaga 3). Detta frågeformulär kommer att bedöma övergripande känsla av välbefinnande, allmänt hälsotillstånd, förmåga att utföra dagliga aktiviteter och förmåga att äta. Det kommer specifikt att framkalla symtom på bröstsmärtor, oregelbunden hjärtfrekvens, andnöd, dysfagi eller odynofagi. En dysfagipoäng kommer också att mätas (bilaga 4).

Måttlig sedering med intravenös meperidin eller fentanyl och midazolam kommer att administreras och personalutredare kommer att utföra EGD med användning av ett terapeutiskt övre endoskop med efterlevnad av standardprotokoll. En 14 till 18 fransk nasogastrisk sond som har modifierats med dekompressionsportar som spänner över de distala 12 tum av röret (för att möjliggöra dekompression av både magsäcken och matstrupen) kommer att placeras i magsäcken under direkt visualisering. Detta är kopplat till kontinuerlig sugning för att möjliggöra dekompression under kryoterapiproceduren. Under proceduren kommer en assistent att övervaka och registrera hjärtfrekvens, blodtryck och syremättnad enligt WRAMC:s riktlinjer för måttlig sedering.

Alla försökspersoner kommer att behandlas med narkotiska analgetika och antiemetika efter behov efter varje ingrepp.

Grupp 1, 2 och 4 Vid det första förfarandet kommer den mest proximala kanten av squamocolumnar junction (SCJ) och spetsarna på magvecken (gastroesofageal junction of GEJ) att vara märkta med en submukosal tatuering av Indien bläck (SPOT, GI Supply , Camp Hill, PA) med hjälp av en standardskleroterapinål (om inte redan utförd). Bläcktatueringen kommer att vägleda mätning av respons på ablation och provtagning av det neo-squamous segmentet för kvarvarande Barretts under uppföljningsundersökningar. För svår esofagus skivepiteldysplasi kommer tatueringen att appliceras vid de proximala och distala marginalerna av det dysplastiska området. Om den inte är allergisk mot jod, kommer Lugols lösning att användas för att färga skivepitelslemhinnan under undersökningen för att beskriva området med svår skivepiteldysplasi och vägleda tatueringsplaceringen. Lugols är vald som normala skivepitel, men inte dysplasi eller karcinomfläckar med denna vitala fläck. Dessa märken placeras endast för forskningsändamål och hjälper till att säkerställa att noggranna mätningar för att bedöma förändringen av Barretts segment med terapi registreras. (30) Platsen för squamocolumnar junction (SCJ), esophagogastric junction (EGJ) och diaphragmatic hiatus (DH) kommer att dokumenteras i termer av centimeter från framtänderna. Alla öar av skivepitelvävnad inom Barretts segment kommer att fotograferas, mätas och registreras. Om SCJ inte är väl visualiserat kommer kromoendoskopi med Lugols lösning, som framhäver skivepitelet, att utföras.

Kryokatetern förs in i endoskopets terapeutiska kanal och sträcker sig en cm bortom den distala spetsen av skopet. Flytande kväve sprutas genom kryokatetern, vilket orsakar en vit frost (kryobränna) på den intilliggande slemhinnan. Den mest distala aspekten av Barretts matstrupssegment behandlas först och endoskopet dras långsamt tillbaka proximalt, varvid spetsen på kryokatetern manövreras så att kryobrännan förlängs för att "måla" en vit frostbränna i omkretsen. Sprayen kommer att appliceras under en varaktighet på 10 sekunder, mätt med den integrerade enhetens timer. Under varje kryoterapisession kommer processen att upprepas upp till fyra gånger i bitar så att det för varje givet område som behandlats kommer att hållas i ett fruset tillstånd i totalt 40 sekunder. Ett fruset tillstånd kommer att definieras som att slemhinnan ser vit ut.

När det endoskopiska ingreppet är klart övervakas patienterna i vårt återhämtningsområde tills de är helt vakna, pigga och kan skrivas ut enligt vår standardpolicy för medveten sedering. Efter utskrivning från endoskopinsviten kommer patienter att kontaktas inom en vecka per telefon för att bedöma eventuella omedelbara komplikationer. Ett frågeformulär kommer att fyllas i av studieläkaren eller sjuksköterskan (bilaga 3). Patienter kommer att ses samma dag på kliniken eller endoskopicentret för allvarliga problem (patient eller studiepersonal).

Patienterna kommer att återkomma inom 6 veckor (grupp 1, 2 och 4) för omprövning med en upprepad EGD och kryoterapi för kvarvarande Barretts slemhinna. Intervjuenkäten och dysfagipoängen kommer att upprepas före varje EGD. Placeringen av SCJ, EGJ och DH och dysplastisk region kommer att registreras och fotograferas för att karakterisera den exakta storleken och platsen för alla öar av skivepitelvävnad inom Barretts segment. Om det finns allvarliga tecken på slemhinneskada på grund av den tidigare kryoterapin (alla slemhinneavbrott inklusive erosioner, revor eller sår) kommer proceduren att avbrytas och ytterligare ablation kommer att hållas i ytterligare 2 veckor. Om det inte finns några allvarliga tecken på skada på esofagusslemhinnan kommer kryoterapi att upprepas. Processen kommer att fortsätta tills fullständig ablation av Barretts slemhinna har uppnåtts eller maximalt antal behandlingssessioner har utförts (totalt 8 behandlingar).

När det endoskopiskt visar sig att hela eller nästan hela slemhinnan har ersatts med en normal skivepitelvävnad slemhinna, kan en biopsi eller flera biopsier tas efter endoskopistens bedömning av alla misstänkta områden för att bekräfta att kryoterapin har avslutats. När sådana "quick look"-biopsier har tagits kommer ingen kryoterapi att utföras den dagen.

Om patologiresultaten återkommer och visar sub-squamous intestinal metaplasi eller dysplasi, kan kryoterapi återupptas två veckor efter att biopsierna hade tagits (för att ge tillräckligt med tid för slemhinnan att ha läkt). Om biopsien bekräftar upplösningen kommer patienten att schemaläggas för övervakning efter kryoterapi.

Biopsier som tas under dessa endoskopier kommer endast att användas för det kliniska syftet att bedöma patientens histologiska svar på kryoterapi. Som sådan kommer ingen överflödig vävnad att samlas in eller lagras för några ändamål.

Grupp 3:

Patienter i grupp 3 kommer att genomgå kryoterapi med avsikt att ablatera neoplasin. Grupp 3-patienter med långsegmentet Barretts matstrupe kommer att genomgå ablation av endast de nodulära områdena och/eller massskadorna. Flat Barretts kommer inte att behandlas. Masslesionen kommer att behandlas i sin helhet tills den fryser eller upp till 20 sekunder. Detta kommer att upprepas under en total behandlingstid på 60 sekunder.

Uppföljning av endoskopi för att möjliggöra upprepad behandling med kryoterapi kommer att ske varannan vecka tills lesionen är utrotad eller behandlas upp till 8 gånger, beroende på vilket som inträffar först. Dessa patienter erbjuds mer aggressiv behandling (varannan vecka snarare än var sjätte vecka), på grund av förekomsten av mer avancerad sjukdom. Behandlingen kommer att avbrytas för tecken på aktiv sårbildning och kommer inte att återupptas förrän detta har läkt. När det endoskopiskt visar sig att cancern har utrotats och hela eller nästan hela slemhinnan har ersatts med en normal skivepitelvävnad slemhinna, kan en biopsi eller flera biopsier tas efter endoskopistens bedömning av alla misstänkta områden för att bekräfta att kryoterapi har slutförts. När sådana "quick look"-biopsier har tagits kommer ingen kryoterapi att utföras den dagen. Om patologiresultaten återkommer och visar sub-squamous intestinal metaplasi, dysplasi eller cancer, kan kryoterapi återupptas. Om biopsien bekräftar upplösningen kommer patienten att schemaläggas för övervakning efter kryoterapi.

Biopsier som tas under dessa endoskopier kommer endast att användas för det kliniska syftet att bedöma patientens histologiska svar på kryoterapi. Som sådan kommer ingen överflödig vävnad att samlas in eller lagras för några ändamål. Inget blod kommer att tas för denna studie.

De initiala EGD-procedurerna beräknas ta upp till 45 minuter att utföra på grund av det eventuella behovet av att utföra Lugols färgning och/eller indiska bläckmärkning av matstrupen. Efterföljande återbehandlings-EGD beräknas inte ta mer än 30 minuter att utföra. En EGD som avslöjar läkning där endast "quick look"-biopsier tas tar inte mer än 10 minuter att utföra.