Endoezofageální kryoterapie pro ablaci Barrettova jícnu a rané fáze rakoviny jícnu

Základní hodnocení bude zahrnovat následující (všechny jsou považovány za standardní péči kromě # 8):

1. Informovaný souhlas.
2. Hodnocení kritérií pro zařazení/vyloučení
3. Demografie- datum narození, věk, pohlaví, etnická příslušnost
4. Lékařská anamnéza a fyzikální vyšetření
5. Zobrazování (skupiny 2, 3 a 4) i. CT sken hrudníku a břicha s perorálním a intravenózním kontrastem (pokud není alergický) ii. Endoskopický ultrazvuk s hodnocením stěny jícnu a mediastina a horní části břicha pro průkaz abnormálních lymfatických uzlin. Podezřelé lymfatické uzliny (kulaté, hypoechogenní, homogenní, > 5 mm) budou v případě potřeby podrobeny aspiraci jemnou jehlou vedenou EUS, podle rozhodnutí hlavního zkoušejícího.
6. Přehled patologie (skupiny 2 a 4) – dva nezávislí recenzenti, včetně alespoň jednoho z oddělení patologie WRAMC, posoudí patologické preparáty z biopsií jícnu. Tento přehled poslouží k potvrzení diagnózy Barrettova jícnu s dysplazií vysokého stupně a/nebo IMCA pro shodu diagnózy adenokarcinomu a stupně dysplazie.
7. Prezentace na Tumor Board před vstupem do protokolu (skupiny 2, 3 a 4).
8. Skóre dysfagie (viz Příloha 4) je pro výzkumné účely.

Před kryoterapií:

V rámci výzkumného protokolu budou všichni pacienti léčeni vysokou dávkou inhibitoru protonové pumpy (PPI) (lansoprazol 30 mg, esomeprazol 40 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 40 mg nebo rabeprazol 40 mg) BID pro maximální potlačení kyselosti, dokud nebude dosaženo úplné ablace nebo pacient opustí studium. Všechny tyto látky jsou považovány za stejně účinné v uvedených dávkách, přičemž žádný z nich není považován za lepší. Léčba těmito výzkumnými dávkami začne nejméně jeden týden před prvním sezením kryoterapie. Standardní dávky PPI před zařazením budou znovu zahájeny, jakmile pacient vstoupí do fáze sledování nebo opustí studii. Je třeba dbát na to, aby se pokud možno vyhnuli jakýmkoliv potenciálně toxickým lékům na sliznici jícnu (tj. nesteroidní protizánětlivé léky, bisfosfonáty, doplňky draslíku).

EGD/kryoterapie Pacienti budou naplánováni na EGD s kryoterapií v určené dny, kdy je k dispozici podpora pro kryoterapeutické zařízení podle časového harmonogramu studie (příloha 2). Závazek společnosti CSA Medical Inc. (Baltimore, MD) bude poskytovat technickou podporu pro sezení, která pacientům umožní včasnou léčbu.

Pacienti se připravují na EGD standardním způsobem pomocí nočního hladovění s pouze doušky čirých tekutin a požadovaných léků povolených až 2 hodiny před výkonem. Pacienti budou před výkonem dotazováni pomocí standardizovaného dotazníku (příloha 3). Tento dotazník zhodnotí celkový pocit pohody, celkový zdravotní stav, schopnost vykonávat činnosti každodenního života a schopnost jíst. Bude specificky vyžadovat příznaky bolesti na hrudi, nepravidelné srdeční frekvence, dušnosti, dysfagie nebo odynofagie. Bude také měřeno skóre dysfagie (příloha 4).

Bude podána mírná sedace intravenózním meperidinem nebo fentanylem a midazolamem a zkoušející pracovníci provedou EGD pomocí terapeutického horního endoskopu s dodržením standardního protokolu. Francouzská nazogastrická sonda 14 až 18, která byla upravena s dekompresními porty přesahujícími distálních 12 palců sondy (aby umožnila dekompresi žaludku i jícnu), bude umístěna do žaludku pod přímou vizualizací. To je spojeno s kontinuálním odsáváním, které umožňuje dekompresi během kryoterapie. Během procedury bude asistent monitorovat a zaznamenávat srdeční frekvenci, krevní tlak a saturaci kyslíkem podle pokynů pro mírnou sedaci WRAMC.

Všechny subjekty budou léčeny narkotickými analgetiky a antiemetiky podle potřeby po každém postupu.

Skupiny 1, 2 a 4 Při prvním postupu bude nejproximálnější okraj skvamokolumnární junkce (SCJ) a špičky žaludečních záhybů (gastroezofageální junkce GEJ) označeny submukózním tetováním indickým inkoustem (SPOT, GI Supply , Camp Hill, PA) pomocí standardní skleroterapeutické jehly (pokud již nebyla provedena). Inkoustové tetování povede měření odezvy na ablaci a odběr vzorků neo-skvamózního segmentu na reziduální Barrettův syndrom během následných vyšetření. U těžké skvamózní dysplazie jícnu bude tetování aplikováno na proximální a distální okraj dysplastické oblasti. Pokud není alergický na jód, použije se Lugolův roztok k obarvení dlaždicové sliznice během vyšetření, aby se obkreslila oblast těžké dlaždicové dysplazie a nasměrovalo se umístění tetování. Lugol's je vybrán proto, že normální skvamózní skvrny, ale ne dysplazie nebo karcinomové skvrny s touto životně důležitou skvrnou. Tyto značky jsou umístěny pouze pro výzkumné účely a pomáhají zajistit, aby byla zaznamenána přesná měření pro posouzení změny Barrettova segmentu při terapii. (30) Umístění skvamokolumnární junkce (SCJ), esofagogastrické junkce (EGJ) a diafragmatického hiátu (DH) bude dokumentováno v centimetrech od řezáků. Jakékoli ostrůvky dlaždicové tkáně v Barrettově segmentu budou vyfotografovány, změřeny a zaznamenány. Pokud není SCJ dobře vizualizován, provede se chromoendoskopie Lugolovým roztokem, který zvýrazní dlaždicový epitel.

Kryokatetr se zavede do terapeutického kanálu endoskopu a prodlouží se jeden cm za distální hrot endoskopu. Přes kryokatetr je rozstřikován kapalný dusík, který způsobí bílou námrazu (kryoburn) na přilehlé sliznici. Nejvzdálenější část Barrettova segmentu jícnu je ošetřena jako první a endoskop se pomalu proximálně vytahuje, přičemž se špičkou kryokatetru manévruje tak, že se kryopálení rozšíří a obvodově se „namaluje“ bílá mrazová kryopálení. Sprej bude aplikován po dobu 10 sekund, měřeno integrovaným časovačem zařízení. Během každého sezení kryoterapie se proces bude opakovat až čtyřikrát po částech, takže pro danou ošetřovanou oblast bude udržován ve zmrazeném stavu po dobu celkem 40 sekund. Zmrazený stav bude definován jako bílá sliznice.

Po dokončení endoskopického výkonu jsou pacienti sledováni v našem prostoru pro zotavení, dokud nejsou úplně bdělí, bdělí a schopni být propuštěni podle naší standardní politiky sedace při vědomí. Po propuštění z endoskopického pracoviště budou pacienti během jednoho týdne telefonicky kontaktováni za účelem posouzení případných okamžitých komplikací. Dotazník vyplní studijní lékař nebo sestra (příloha 3). Pacienti budou týž den spatřeni na klinice nebo v endoskopickém centru pro jakékoli vážné obavy (pacient nebo personál studie).

Pacienti se vrátí za 6 týdnů (skupiny 1, 2 a 4) k přehodnocení s opakovaným EGD a kryoterapií pro reziduální Barrettovu sliznici. Dotazník rozhovoru a skóre dysfagie se budou opakovat před každým EGD. Umístění SCJ, EGJ a DH a dysplastické oblasti bude zaznamenáno a vyfotografováno, aby se charakterizovala přesná velikost a umístění jakýchkoli ostrůvků dlaždicové tkáně v Barrettově segmentu. Pokud se objeví závažné známky poškození sliznice v důsledku předchozí kryoterapie (jakékoli porušení sliznice včetně erozí, trhlin nebo vředů), bude postup ukončen a další ablace bude probíhat další 2 týdny. Pokud nejsou žádné hrubé známky poškození sliznice jícnu, bude se kryoterapie opakovat. Proces bude pokračovat, dokud nebude dosaženo úplné ablace Barrettovy sliznice nebo dokud nebude proveden maximální počet léčebných sezení (celkem 8 ošetření).

Když se endoskopicky zdá, že celá nebo téměř celá sliznice byla nahrazena normálně se objevující dlaždicovou sliznicí, může být podle uvážení endoskopisty odebrána biopsie nebo několik biopsií jakýchkoli podezřelých oblastí, aby se potvrdilo, že kryoterapie byla dokončena. Když byly provedeny takové biopsie „rychlého pohledu“, nebude se ten den provádět žádná kryoterapie.

Pokud se výsledky patologie vrátí a odhalí subskvamózní intestinální metaplazii nebo dysplazii, může být kryoterapie obnovena dva týdny po odběru biopsie (aby byla poskytnuta dostatečná doba na zahojení sliznice). Pokud biopsie potvrdí vyřešení problému, bude pacient naplánován na sledování po kryoterapii.

Biopsie odebrané během těchto endoskopií budou použity pouze pro klinické účely hodnocení pacientovy histologické odpovědi na kryoterapii. Žádná přebytečná tkáň jako taková nebude shromažďována ani skladována pro žádné účely.

Skupina 3:

Pacienti skupiny 3 podstoupí kryoterapii se záměrem ablace neoplazie. Skupina 3 pacientů s dlouhým segmentem Barrettova jícnu podstoupí ablaci pouze nodulárních oblastí a/nebo masových lézí. Flat Barrett nebude léčen. Hromadná léze bude ošetřena jako celek až do zmrazení nebo do 20 sekund. Toto se bude opakovat po celkovou dobu ošetření 60 sekund.

Následná endoskopie umožňující opakování léčby kryoterapií bude každé dva týdny, dokud nebude léze vymýcena nebo nebude ošetřena až 8krát, podle toho, co nastane dříve. Těmto pacientům je nabídnuta agresivnější terapie (každé 2 týdny spíše než každých 6 týdnů), kvůli přítomnosti pokročilejšího onemocnění. Léčba bude pozastavena pro známky aktivní ulcerace a nebude obnovena, dokud se tato nevyléčí. Když se endoskopicky zdá, že rakovina byla eradikována a celá nebo téměř celá sliznice byla nahrazena normálně se objevující skvamózní sliznicí, může být podle uvážení endoskopisty odebrána biopsie nebo několik biopsií jakýchkoli podezřelých oblastí, aby se potvrdilo, že kryoterapie byla účinná. byla dokončena. Když byly provedeny takové biopsie „rychlého pohledu“, nebude se ten den provádět žádná kryoterapie. Pokud se výsledky patologie vrátí a odhalí subskvamózní střevní metaplazii, dysplazii nebo rakovinu, může být obnovena kryoterapie. Pokud biopsie potvrdí vyřešení problému, bude pacient naplánován na sledování po kryoterapii.

Biopsie odebrané během těchto endoskopií budou použity pouze pro klinické účely hodnocení pacientovy histologické odpovědi na kryoterapii. Žádná přebytečná tkáň jako taková nebude shromažďována ani skladována pro žádné účely. Pro tuto studii nebude odebrána žádná krev.

Odhaduje se, že provedení počátečních EGD postupů bude vyžadovat až 45 minut kvůli možné potřebě provést Lugolovo barvení a/nebo značení jícnu inkoustem India. Odhaduje se, že následné přeléčení EGD nebude vyžadovat více než 30 minut. EGD, které odhalí hojení, kde se odebírají pouze „rychlé“ biopsie, nebude trvat déle než 10 minut.