Endoesofageal kryoterapi til ablatering af Barretts esophagus og tidligt stadie esophageal cancer

Baseline-evaluering vil omfatte følgende (alle betragtes som standardbehandling undtagen #8):

1. Informeret samtykke.
2. Evaluering af inklusions-/eksklusionskriterier
3. Demografi - fødselsdato, alder, køn, etnicitet
4. Sygehistorie og fysisk undersøgelse
5. Billeddannelse (gruppe 2, 3 og 4) i. CT-scanning af bryst og mave med oral og intravenøs kontrast (hvis ikke allergisk) ii. Endoskopisk ultralyd, med evaluering af esophageal væg og mediastinum og øvre abdomen for tegn på unormale lymfeknuder. Mistænkelige lymfeknuder (runde, hypoekkoiske, homogene, > 5 mm) vil undergå EUS-styret finnålsaspiration, hvis det er relevant, som vurderet af den primære investigator.
6. Patologigennemgang (gruppe 2 og 4) - to uafhængige bedømmere, herunder mindst én fra WRAMC Patologiafdeling, vil gennemgå patologiglasset fra esophageal biopsier. Denne gennemgang vil tjene til at bekræfte diagnosen Barretts esophagus med højgradig dysplasi og/eller IMCA for at opnå enighed om diagnosen adenocarcinom og graden af ​​dysplasi.
7. Præsentation på Tumor Board forud for indtastning af protokollen (gruppe 2, 3 og 4).
8. Dysfagi-score (se bilag 4) er til forskningsformål.

Før kryoterapi:

Som en del af forskningsprotokollen vil alle patienter blive behandlet med højdosis protonpumpehæmmer (PPI) (lansoprazol 30mg, esomeprazol 40mg, pantoprazol 40mg, omeprazol 40mg eller rabeprazol 40mg) BID for at opnå maksimal syreundertrykkelse, indtil patienten er fuldstændig eller bl.a. forlader studiet. Alle disse midler anses for at være lige effektive ved de anførte doser, uden at ét middel anses for at være overlegent. Behandling med disse forskningsdoser vil begynde mindst en uge før den første kryoterapisession. Standarddoser af PPI før tilmelding vil blive genstartet, når patienten går ind i overvågningsfasen eller forlader undersøgelsen. Man vil om muligt undgå potentielt toksiske lægemidler til spiserørets slimhinde (dvs. ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, bisfosfonater, kaliumtilskud).

EGD/kryoterapi Patienter vil blive planlagt til EGD med kryoterapi på angivne dage, hvor støtte til kryoterapienheden er tilgængelig i henhold til undersøgelsens tidslinje (bilag 2). En forpligtelse fra CSA Medical Inc. (Baltimore, MD) vil give teknisk support til sessioner for at give patienter rettidig behandling.

Patienterne vil forberede sig på EGD på standardmåden ved at bruge en faste natten over med kun slurke af klar væske og påkrævet medicin tilladt op til 2 timer før proceduren. Patienterne vil blive interviewet forud for proceduren ved hjælp af et standardiseret spørgeskema (bilag 3). Dette spørgeskema vil vurdere den overordnede følelse af velvære, generel helbredstilstand, evnen til at udføre daglige aktiviteter og evnen til at spise. Det vil specifikt anmode om symptomer på brystsmerter, uregelmæssig hjertefrekvens, åndenød, dysfagi eller odynofagi. Der vil også blive målt en dysfagi-score (bilag 4).

Moderat sedation med intravenøs meperidin eller fentanyl og midazolam vil blive administreret, og personaleinspektører vil udføre EGD ved hjælp af et terapeutisk øvre endoskop med overholdelse af standardprotokol. En 14 til 18 fransk nasogastrisk sonde, som er blevet modificeret med dekompressionsporte, der spænder over de distale 12 tommer af røret (for at tillade dekompression af både maven og spiserøret) vil blive anbragt i maven under direkte visualisering. Dette er forbundet med kontinuerlig sugning for at tillade dekompression under kryoterapiproceduren. Under proceduren vil en assistent overvåge og registrere hjertefrekvens, blodtryk og iltmætning i henhold til WRAMC-retningslinjerne for moderat sedation.

Alle forsøgspersoner vil blive behandlet med narkotiske analgetika og antiemetika efter behov efter hver procedure.

Gruppe 1, 2 og 4 Ved den første procedure vil den mest proksimale kant af squamocolumnar junction (SCJ) og spidserne af gastriske folder (gastroøsofageal junction of GEJ) være markeret med en submucosal tatovering af indisk blæk (SPOT, GI Supply , Camp Hill, PA) ved hjælp af en standard skleroterapinål (hvis ikke allerede udført). Blæktatoveringen vil vejlede måling af respons på ablation og prøvetagning af det neo-squamous segment for resterende Barretts under opfølgningsundersøgelser. Ved svær esophageal pladeepiteldysplasi vil tatoveringen blive påført ved de proksimale og distale marginer af det dysplastiske område. Hvis den ikke er allergisk over for jod, vil Lugols opløsning blive brugt til at farve pladecelle-slimhinden under undersøgelsen for at skitsere området med svær pladecelledysplasi og vejlede tatoveringsplaceringen. Lugols er valgt som normale pladeepitel, men ikke dysplasi- eller karcinompletter med denne vitale plet. Disse mærker er kun placeret til forskningsformål og hjælper med at sikre, at nøjagtige målinger for at vurdere ændringen af ​​Barretts segment med terapi registreres. (30) Placeringen af ​​squamocolumnar junction (SCJ), esophagogastric junction (EGJ) og diaphragmatic hiatus (DH) vil blive dokumenteret i centimeter fra fortænderne. Alle øer af pladevæv inden for Barretts segment vil blive fotograferet, målt og registreret. Hvis SCJ ikke er godt visualiseret, vil der blive udført kromoendoskopi med Lugols opløsning, som fremhæver pladeepitel.

Kryokateteret føres ind i endoskopets terapeutiske kanal og forlænges en cm ud over den distale spids af skopet. Flydende nitrogen sprøjtes gennem kryokateteret, hvilket forårsager en hvid frost (cryoburn) på den tilstødende slimhinde. Det mest distale aspekt af Barrett's esophagus segmentet behandles først, og endoskopet trækkes langsomt tilbage proksimalt, hvorved spidsen af ​​kryokateteret manøvreres, således at kryoforbrændingen udvides til at "male" en hvid frostforbrænding langs omkredsen. Sprayen vil blive påført i en varighed på 10 sekunder som målt af den integrerede enheds timer. Under hver kryoterapisession vil processen blive gentaget op til fire gange stykkevis, således at den for et givet område behandlet vil blive holdt i en frossen tilstand i i alt 40 sekunder. En frossen tilstand vil blive defineret som slimhinden, der fremstår hvid.

Ved afslutningen af ​​den endoskopiske procedure overvåges patienterne i vores opvågningsområde, indtil de er helt vågne, opmærksomme og i stand til at blive udskrevet i henhold til vores standardpolitik for bevidst sedation. Efter udskrivning fra endoskopiafdelingen vil patienterne blive kontaktet i løbet af en uge telefonisk for at vurdere for eventuelle umiddelbare komplikationer. Et spørgeskema vil blive udfyldt af undersøgelsens læge eller sygeplejerske (bilag 3). Patienter vil blive set samme dag i klinikken eller endoskopicentret for alvorlige bekymringer (patient eller undersøgelsespersonale).

Patienterne vil vende tilbage om 6 uger (gruppe 1, 2 og 4) til revurdering med en gentagen EGD og kryoterapi for resterende Barretts slimhinde. Interviewspørgeskemaet og dysfagi-score vil blive gentaget før hver EGD. Placeringen af ​​SCJ, EGJ og DH og dysplastisk region vil blive registreret og fotograferet for at karakterisere den præcise størrelse og placering af alle øer af pladevæv inden for Barretts segment. Hvis der er grove tegn på slimhindeskade på grund af den tidligere kryoterapi (enhver slimhindebrud inklusive erosioner, rifter eller sår), vil proceduren blive afsluttet, og yderligere ablation vil blive afholdt i yderligere 2 uger. Hvis der ikke er groft tegn på esophagus slimhindeskade, gentages kryoterapi. Processen vil fortsætte, indtil fuldstændig ablation af Barretts slimhinde er opnået, eller det maksimale antal behandlingssessioner er blevet udført (8 behandlinger i alt).

Når det endoskopisk ser ud til, at hele eller næsten hele slimhinden er blevet erstattet med normal udseende pladecelle-slimhinde, kan en biopsi eller flere biopsier tages efter endoskopistens skøn af ethvert mistænkeligt område for at bekræfte, at kryoterapien er afsluttet. Når sådanne "quick look"-biopsier er blevet taget, vil der ikke blive udført kryoterapi den dag.

Hvis patologiresultaterne vender tilbage og afslører sub-squamous intestinal metaplasi eller dysplasi, kan kryoterapi genoptages to uger efter, at biopsierne er blevet taget (for at give tilstrækkelig tid til, at slimhinden er helet). Hvis biopsien bekræfter opløsning, vil patienten derefter blive planlagt til post-kryoterapi overvågning.

Biopsier taget under disse endoskopier vil kun blive brugt til det kliniske formål at vurdere patientens histologiske respons på kryoterapi. Som sådan vil der ikke blive indsamlet eller opbevaret overskydende væv til noget formål.

Gruppe 3:

Gruppe 3 patienter vil gennemgå kryoterapi med det formål at fjerne neoplasien. Gruppe 3-patienter med Barretts øsofagus med langt segment vil kun gennemgå ablation af de nodulære områder og/eller masselæsioner. Flat Barretts vil ikke blive behandlet. Masselæsionen vil blive behandlet i sin helhed indtil frossen eller op til 20 sekunder. Dette vil blive gentaget i en samlet behandlingstid på 60 sekunder.

Opfølgende endoskopi for at tillade gentagen behandling med kryoterapi vil være hver anden uge, indtil læsionen er udryddet eller behandles op til 8 gange, alt efter hvad der kommer først. Disse patienter tilbydes mere aggressiv behandling (hver anden uge frem for hver sjette uge), på grund af tilstedeværelsen af ​​mere fremskreden sygdom. Behandling vil blive tilbageholdt for tegn på aktiv sårdannelse og vil ikke blive genoptaget, før dette er helet. Når det endoskopisk ser ud til, at kræften er blevet udryddet, og hele eller næsten hele slimhinden er blevet erstattet med normal udseende pladecelle-slimhinde, kan der tages en biopsi eller flere biopsier efter endoskopistens skøn af eventuelle mistænkelige områder for at bekræfte, at kryoterapi har blevet afsluttet. Når sådanne "quick look"-biopsier er blevet taget, vil der ikke blive udført kryoterapi den dag. Hvis patologiresultaterne vender tilbage og afslører sub-squamous intestinal metaplasi, dysplasi eller cancer, kan kryoterapi genoptages. Hvis biopsien bekræfter opløsning, vil patienten derefter blive planlagt til post-kryoterapi overvågning.

Biopsier taget under disse endoskopier vil kun blive brugt til det kliniske formål at vurdere patientens histologiske respons på kryoterapi. Som sådan vil der ikke blive indsamlet eller opbevaret overskydende væv til noget formål. Der vil ikke blive udtaget blod til denne undersøgelse.

De indledende EGD-procedurer anslås at tage op til 45 minutter at udføre på grund af det mulige behov for at udføre Lugols farvning og/eller indiske blækmærkning af spiserøret. Efterfølgende genbehandlings-EGD'er skønnes ikke at tage mere end 30 minutter at udføre. En EGD, der afslører heling, hvor der kun tages "quick look"-biopsier, vil ikke tage mere end 10 minutter at udføre.