Endoesofageaalinen kryoterapia Barrettin ruokatorven ja varhaisen vaiheen ruokatorven syövän poistamiseen

Perusarviointi sisältää seuraavat (kaikki katsotaan hoidon standardiksi paitsi #8):

1. Tietoinen suostumus.
2. Sisällyttämis-/poissulkemiskriteerien arviointi
3. Väestötiedot - syntymäaika, ikä, sukupuoli, etnisyys
4. Lääketieteellinen historia ja fyysinen koe
5. Kuvantaminen (ryhmät 2, 3 ja 4) i. Rintakehän ja vatsan TT-skannaus oraalisella ja suonensisäisellä varjoaineella (jos ei ole allerginen) ii. Endoskooppinen ultraääni, jossa arvioidaan ruokatorven seinämä, välikarsina ja ylävatsa epänormaalien imusolmukkeiden havaitsemiseksi. Epäilyttäville imusolmukkeille (pyöreät, hypoechoic, homogeeniset, > 5 mm) suoritetaan tarvittaessa EUS-ohjattu hieno neulaimu, päätutkijan arvioiden mukaan.
6. Patologian tarkastus (ryhmät 2 ja 4) – kaksi riippumatonta arvioijaa, mukaan lukien vähintään yksi WRAMC:n patologian osastolta, tarkastelee ruokatorven biopsioista saadut patologiset diat. Tämä tarkastelu vahvistaa diagnoosin Barrettin ruokatorvesta, jossa on korkea-asteinen dysplasia ja/tai IMCA, jotta voidaan sovittaa adenokarsinooman diagnoosi ja dysplasian aste.
7. Esittely Tumor Boardissa ennen protokollaan kirjoittamista (ryhmät 2, 3 ja 4).
8. Dysfagiapisteet (katso liite 4) on tutkimustarkoituksiin.

Ennen kryoterapiaa:

Osana tutkimusprotokollaa kaikkia potilaita hoidetaan suuriannoksisilla protonipumpun estäjillä (PPI) (lansopratsoli 30 mg, esomepratsoli 40 mg, pantopratsoli 40 mg, omepratsoli 40 mg tai rabepratsoli 40 mg) kahdesti päivässä maksimaalisen hapon suppression saavuttamiseksi tai potilaan täydelliseen ablaatioon asti. poistuu tutkimuksesta. Kaikkia näitä aineita pidetään yhtä tehokkaina luetelluilla annoksilla, eikä yhtäkään ainetta pidetä parempana. Hoito näillä tutkimusannoksilla aloitetaan vähintään viikkoa ennen ensimmäistä kryoterapiakertaa. Ilmoittautumista edeltävät PPI-standardiannokset aloitetaan uudelleen, kun potilas siirtyy seurantavaiheeseen tai poistuu tutkimuksesta. Jos mahdollista, ruokatorven limakalvolle mahdollisesti myrkyllisiä lääkkeitä on vältettävä (esim. ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, bisfosfonaatit, kaliumlisät).

EGD/Kryoterapia Potilaille varataan EGD ja kryoterapia tiettyinä päivinä, jolloin kryoterapialaitteen tuki on saatavilla tutkimuksen aikajanan mukaisesti (Liite 2). CSA Medical Inc:n (Baltimore, MD) sitoumus tarjoaa teknistä tukea istuntoihin, jotta potilaat saadaan ajoissa hoitoon.

Potilaat valmistautuvat EGD:hen tavalliseen tapaan yön yli paastoamalla, jolloin vain kulaukset kirkkaita nesteitä ja tarvittavia lääkkeitä sallitaan enintään 2 tuntia ennen toimenpidettä. Potilaita haastatellaan ennen toimenpidettä standardoidulla kyselylomakkeella (Liite 3). Tällä kyselylomakkeella arvioidaan yleistä hyvinvointia, yleistä terveydentilaa, kykyä suorittaa päivittäisiä toimintoja ja ruokailukykyä. Se herättää erityisesti oireita rintakipusta, epäsäännöllisestä sykkeestä, hengenahdistusta, nielemishäiriötä tai odynofagiaa. Myös dysfagiapistemäärä mitataan (liite 4).

Kohtalaista sedaatiota suonensisäisellä meperidiinillä tai fentanyylillä ja midatsolaamia annetaan, ja henkilöstötutkijat suorittavat EGD:n käyttämällä terapeuttista ylempää endoskooppia noudattaen standardiprotokollaa. 14-18 ranskalainen nenämahaletku, jota on modifioitu dekompressioportilla, jotka kattavat putken distaalisen 12 tuuman (sekä mahalaukun että ruokatorven dekompression mahdollistamiseksi), sijoitetaan mahalaukkuun suoran visualisoinnin alaisena. Tämä on yhdistetty jatkuvaan imuon, joka mahdollistaa dekompression kryoterapiatoimenpiteen aikana. Toimenpiteen aikana avustaja tarkkailee ja tallentaa sykettä, verenpainetta ja happisaturaatiota WRAMC:n kohtalaisen sedaation ohjeiden mukaisesti.

Kaikkia koehenkilöitä hoidetaan huumausainekipulääkkeillä ja antiemeeteillä tarpeen mukaan jokaisen toimenpiteen jälkeen.

Ryhmät 1, 2 ja 4 Ensimmäisessä toimenpiteessä squamocolumnar risteyksen (SCJ) proksimaalisin reuna ja mahapoimujen kärjet (GEJ gastroesofageaalinen liitos) merkitään limakalvonalaisella tatuoinnilla Intian musteella (SPOT, GI Supply). , Camp Hill, PA) käyttämällä tavallista skleroterapianeulaa (jos sitä ei ole jo suoritettu). Mustetatuointi ohjaa ablaatiovasteen mittaamista ja näytteenottoa neo-squamous-segmentistä jäännös Barrettin varalta seurantatutkimuksissa. Vakavassa ruokatorven levyepiteelimäisessä dysplasiassa tatuointi kiinnitetään dysplastisen alueen proksimaalisiin ja distaalisiin reunoihin. Jos et ole allerginen jodille, Lugolin liuosta käytetään värjäämään levyepiteeli limakalvon tutkimuksen aikana vakavan levyepiteelimäisen dysplasian alueen hahmottamiseksi ja tatuoinnin sijoittelun ohjaamiseksi. Lugol's on valittu, koska tämä elintärkeä tahra aiheuttaa normaaleja squamous-, mutta ei dysplasia- tai karsinoomavärjäytymiä. Nämä merkit on sijoitettu vain tutkimustarkoituksiin, ja ne auttavat varmistamaan, että tarkat mittaukset Barrettin segmentin muutoksen arvioimiseksi hoidon aikana kirjataan. (30) Squamocolumnar junktion (SCJ), esophagogastrisen liitoskohdan (EGJ) ja diafragman katkoksen (DH) sijainti dokumentoidaan senttimetreinä etuhampaista. Kaikki Barrettin segmentin levyepiteelisaarekkeet valokuvataan, mitataan ja tallennetaan. Jos SCJ ei ole hyvin visualisoitu, suoritetaan kromoendoskopia Lugolin liuoksella, joka korostaa levyepiteelin.

Kryokatetri viedään endoskoopin terapeuttiseen kanavaan ja pidennetään yhden cm skoopin distaalisen kärjen yli. Nestemäistä typpeä suihkutetaan kryokatetrin läpi, mikä aiheuttaa valkoisen huurteen (cryoburn) viereiseen limakalvoon. Barrettin ruokatorven segmentin distaalin osa käsitellään ensin ja endoskooppi vedetään hitaasti pois proksimaalisesti ohjaten kryokatetrin kärkeä siten, että kylmäpala pidennetään "maalaamaan" valkoisen huurteen kehän suuntaisesti. Suihkua levitetään 10 sekunnin ajan integroidun laitteen ajastimen mittauksena. Jokaisen kryoterapiakerran aikana prosessi toistetaan enintään neljä kertaa osittaisesti siten, että se pysyy kullekin hoidetulle alueelle jäätyneenä yhteensä 40 sekunnin ajan. Jäätynyt tila määritellään limakalvoksi, joka näyttää valkoiselta.

Endoskooppisen toimenpiteen päätyttyä potilaita seurataan toipumisalueellamme, kunnes he ovat täysin hereillä, hereillä ja voidaan kotiuttaa normaalin tietoisen sedaation käytäntömme mukaisesti. Endoskopiaosastolta kotiutumisen jälkeen potilaisiin otetaan viikon kuluessa yhteyttä puhelimitse mahdollisten välittömien komplikaatioiden arvioimiseksi. Tutkimuslääkäri tai sairaanhoitaja täyttää kyselylomakkeen (liite 3). Potilaat nähdään samana päivänä klinikalla tai endoskopiakeskuksessa vakavien huolenaiheiden vuoksi (potilas tai tutkimushenkilöstö).

Potilaat palaavat 6 viikon kuluttua (ryhmät 1, 2 ja 4) uudelleenarviointia varten toistuvalla EGD:llä ja kryoterapialla jäljellä olevan Barrettin limakalvon varalta. Haastattelukyselylomake ja dysfagiapisteet toistetaan ennen jokaista EGD:tä. SCJ:n, EGJ:n ja DH:n sekä dysplastisen alueen sijainti tallennetaan ja valokuvataan, jotta voidaan karakterisoida Barrettin segmentin sisällä olevien levyepiteelimäisten kudossaarten tarkka koko ja sijainti. Jos on olemassa vakavia todisteita aiemmasta kryoterapiasta johtuvasta limakalvovauriosta (mikä tahansa limakalvon katkeaminen, mukaan lukien eroosiot, repeämät tai haavaumat), toimenpide lopetetaan ja lisäablaatiota jatketaan vielä 2 viikon ajan. Jos ruokatorven limakalvovauriosta ei ole karkeaa näyttöä, kryoterapia toistetaan. Prosessi jatkuu, kunnes Barrettin limakalvon täydellinen ablaatio on saavutettu tai hoitokertojen enimmäismäärä on suoritettu (yhteensä 8 hoitoa).

Kun endoskooppisesti käy ilmi, että koko limakalvo tai lähes kaikki limakalvo on korvattu normaalilta näyttävällä limakalvolla, voidaan ottaa biopsia tai useita biopsioita epäilyttävien alueiden endoskopian harkinnan mukaan varmistaakseen, että kryoterapia on suoritettu. Kun tällaiset "pikakatseiset" biopsiat on otettu, ei kryoterapiaa suoriteta sinä päivänä.

Jos patologiset tulokset palaavat paljastaen suolen limakalvon metaplasiaa tai dysplasiaa, kryoterapiaa voidaan jatkaa kahden viikon kuluttua koepalan ottamisesta (jotta limakalvolle jää riittävästi aikaa parantua). Jos biopsia vahvistaa ratkaisun, potilas määrätään kryoterapian jälkeiseen seurantaan.

Näiden endoskopioiden aikana otettuja biopsioita käytetään vain kliiniseen tarkoitukseen arvioitaessa potilaan histologista vastetta kryoterapiaan. Sellaisenaan ylimääräistä kudosta ei kerätä tai varastoida mihinkään tarkoitukseen.

Ryhmä 3:

Ryhmän 3 potilaat saavat kryoterapiaa tarkoituksena poistaa neoplasia. Ryhmän 3 potilaille, joilla on pitkä segmentti Barrettin ruokatorvi, suoritetaan vain nodulaaristen alueiden ja/tai massaleesioiden ablaatio. Flat Barrettia ei hoideta. Massaleesio hoidetaan kokonaisuudessaan jäätymiseen asti tai 20 sekuntiin asti. Tämä toistetaan 60 sekunnin kokonaiskäsittelyn ajan.

Seuraa endoskopiaa toistuvan kryoterapiahoidon mahdollistamiseksi kahden viikon välein, kunnes vaurio on hävitetty tai sitä käsitellään enintään 8 kertaa sen mukaan, kumpi tulee ensin. Näille potilaille tarjotaan aggressiivisempaa hoitoa (joka 2. viikko mieluummin kuin joka 6. viikko) pidemmälle edenneen taudin vuoksi. Hoito keskeytetään aktiivisen haavauman vuoksi, eikä sitä jatketa ​​ennen kuin haava on parantunut. Kun endoskooppisesti näyttää siltä, ​​että syöpä on hävitetty ja koko limakalvo tai lähes koko limakalvo on korvattu normaalilta näyttävällä levyepiteelillä, voidaan ottaa biopsia tai useita biopsioita epäilyttävien alueiden endoskopian harkinnan mukaan varmistaakseen, että kryoterapia on tehonnut. saatu päätökseen. Kun tällaiset "pikakatseiset" biopsiat on otettu, ei kryoterapiaa suoriteta sinä päivänä. Jos patologiset tulokset palaavat paljastaen suolen suoliston metaplasiaa, dysplasiaa tai syöpää, kryoterapiaa voidaan jatkaa. Jos biopsia vahvistaa ratkaisun, potilas määrätään kryoterapian jälkeiseen seurantaan.

Näiden endoskopioiden aikana otettuja biopsioita käytetään vain kliiniseen tarkoitukseen arvioitaessa potilaan histologista vastetta kryoterapiaan. Sellaisenaan ylimääräistä kudosta ei kerätä tai varastoida mihinkään tarkoitukseen. Tätä tutkimusta varten ei oteta verta.

Alkuperäisten EGD-toimenpiteiden arvioidaan vievän jopa 45 minuuttia, koska ruokatorven on mahdollisesti tehtävä Lugolin värjäys ja/tai Intian mustemerkintä. Myöhemmät EGD-käsittelyt vaativat enintään 30 minuuttia. EGD, joka paljastaa paranemisen, jossa vain "pikakatseinen" biopsia otetaan, kestää enintään 10 minuuttia.