바렛 식도 및 초기 식도암 제거를 위한 식도 냉동 요법

기본 평가에는 다음이 포함됩니다(# 8을 제외하고 모두 치료 표준으로 간주됨).

1. 동의.
2. 포함/제외 기준 평가
3. 인구 통계 - 생년월일, 나이, 성별, 민족
4. 병력 및 신체 검사
5. 이미징(그룹 2, 3 및 4) i. 경구 및 정맥 조영제로 흉부 및 복부 CT 스캔(알레르기가 아닌 경우) ii. 비정상 림프절의 증거를 찾기 위해 식도벽과 종격동 및 상복부를 평가하는 내시경 초음파. 의심스러운 림프절(원형, 저에코, 균질, > 5mm)은 주 조사관이 판단하는 대로 적절한 경우 EUS 유도 미세 바늘 흡인을 받게 됩니다.
6. 병리 검토(그룹 2 및 4) - WRAMC 병리과에서 최소 한 명을 포함하여 두 명의 독립 검토자가 식도 생검에서 얻은 병리 슬라이드를 검토합니다. 이 검토는 선암 진단과 이형성 정도의 일치를 위해 고급 이형성증 및/또는 IMCA가 있는 Barrett 식도의 진단을 확인하는 데 도움이 될 것입니다.
7. 프로토콜에 들어가기 전에 Tumor Board에서 프리젠테이션(그룹 2, 3 및 4).
8. 삼킴곤란 점수(부록 4 참조)는 연구 목적입니다.

크라이오테라피 전:

연구 프로토콜의 일부로 모든 환자는 고용량 양성자 펌프 억제제(PPI)(란소프라졸 30mg, 에소메프라졸 40mg, 판토프라졸 40mg, 오메프라졸 40mg 또는 라베프라졸 40mg)로 치료받게 됩니다. 연구를 종료합니다. 이들 약제는 모두 열거된 용량에서 동등하게 효과적인 것으로 간주되며 어떤 약제도 우수하다고 간주되지 않습니다. 이러한 연구 용량을 사용한 치료는 첫 냉동 요법 세션 최소 1주일 전에 시작됩니다. PPI의 등록 전 표준 용량은 환자가 감시 단계에 들어가거나 연구를 종료하면 다시 시작됩니다. 가능한 경우 식도 점막에 잠재적으로 독성이 있는 약물(즉, 비스테로이드성 항염증제, 비스포스포네이트, 칼륨 보충제).

EGD/냉동 요법 환자는 연구 일정에 따라 냉동 요법 장치에 대한 지원이 제공되는 지정된 날짜에 냉동 요법과 함께 EGD 일정을 잡게 됩니다(부록 2). CSA Medical Inc.(메릴랜드주 볼티모어)의 약속은 환자가 적시에 치료할 수 있도록 세션에 대한 기술 지원을 제공할 것입니다.

환자는 절차 전 최대 2시간 동안 허용되는 맑은 액체와 필요한 약물만 한 모금과 함께 하룻밤 금식을 사용하여 표준 방식으로 EGD를 준비합니다. 절차 전에 표준화된 설문지를 사용하여 환자를 인터뷰합니다(부록 3). 이 설문지는 전반적인 웰빙 감각, 일반적인 건강 상태, 일상 생활 활동 수행 능력 및 식사 능력을 평가합니다. 특히 흉통, 불규칙한 심박수, 숨가쁨, 연하곤란 또는 연하통의 증상을 호소합니다. 연하곤란 점수도 측정됩니다(부록 4).

정맥 주사 메페리딘 또는 펜타닐 및 미다졸람으로 중등도의 진정제를 투여하고 직원 조사관은 표준 프로토콜을 준수하여 치료용 상부 내시경을 사용하여 EGD를 수행합니다. (위와 식도 모두의 감압을 허용하기 위해) 튜브의 원위 12인치에 걸친 감압 포트로 수정된 14-18 프렌치 비위관을 직접 시각화하여 위에 배치합니다. 이는 크라이오테라피 시술 중에 감압을 허용하기 위해 연속 석션에 연결됩니다. 절차 중에 보조자는 WRAMC 중등도 진정 지침에 따라 심박수, 혈압 및 산소 포화도를 모니터링하고 기록합니다.

모든 피험자는 각 시술 후 필요에 따라 마약성 진통제 및 항구토제로 치료받게 됩니다.

1군, 2군, 4군 1차 시술시 상피주름접합부(SCJ) 최근위부와 위주름(GEJ의 위식도접합부) 끝부분에 인디아잉크(SPOT, GI Supply)의 점막하문신을 새겨드립니다. , Camp Hill, PA)에서 표준 경화 요법 바늘을 사용합니다(아직 시행하지 않은 경우). 잉크 문신은 절제에 대한 반응의 측정을 안내하고 후속 검사 동안 잔여 Barrett의 신 편평 세그먼트를 샘플링합니다. 중증 식도 편평 이형성증의 경우 이형성 부위의 근위 및 원위 가장자리에 문신을 적용합니다. 요오드에 알레르기가 없는 경우 Lugol 용액을 사용하여 검사 중 편평 점막을 염색하여 중증 편평 이형성증 영역을 표시하고 문신 배치를 안내합니다. Lugol's는 정상적인 편평상피이기 때문에 선택되지만 이 중요한 염색으로 이형성증이나 암종 염색은 아닙니다. 이러한 표시는 연구 목적으로만 배치되며 치료에 따른 Barrett 세그먼트의 변화를 평가하기 위한 정확한 측정이 기록되도록 하는 데 도움이 됩니다. (30) 상피주위 접합부(SCJ), 식도위 접합부(EGJ) 및 횡격막 열공(DH)의 위치는 절치로부터 센티미터 단위로 기록됩니다. Barrett 세그먼트 내의 모든 편평 조직 섬은 사진을 찍고 측정하고 기록합니다. SCJ가 잘 보이지 않으면 편평 상피를 강조 표시하는 Lugol 용액을 사용한 색소 내시경 검사를 수행합니다.

cryocatheter는 내시경의 치료 채널로 전달되고 스코프의 원위 팁을 넘어 1cm 확장됩니다. cryocatheter를 통해 액체 질소를 분사하면 인접한 점막에 백상(cryoburn)이 발생합니다. Barrett의 식도 부분의 가장 원위 부분이 먼저 치료되고 내시경이 천천히 근위부로 철회되어 극저온이 흰색 서리 극저온을 원주로 "페인트"하도록 확장되도록 극저온 카테터의 끝을 조작합니다. 스프레이는 통합 장치 타이머에 의해 측정된 10초 동안 적용됩니다. 각 크라이오테라피 세션 동안 이 과정은 단편적인 방식으로 최대 4회 ​​반복되어 치료된 특정 부위에 대해 총 40초 동안 동결된 상태로 유지됩니다. 동결 상태는 하얗게 보이는 점막으로 정의됩니다.

내시경 절차가 완료되면 환자는 완전히 깨어나 정신을 차리고 표준 의식 진정 정책에 따라 퇴원할 수 있을 때까지 회복실에서 모니터링됩니다. 내시경 검사실에서 퇴원한 후 환자는 즉각적인 합병증을 평가하기 위해 일주일 안에 전화로 연락을 취할 것입니다. 연구 의사 또는 간호사가 설문지를 작성합니다(부록 3). 환자는 심각한 문제(환자 또는 연구 담당자)에 대해 클리닉 또는 내시경 센터에서 같은 날 보게 됩니다.

환자는 6주(그룹 1, 2 및 4)에 잔류 바렛 점막에 대한 반복 EGD 및 냉동 요법으로 재평가하기 위해 돌아올 것입니다. 인터뷰 질문지와 삼킴곤란 점수는 각 EGD 전에 반복됩니다. SCJ, EGJ, DH 및 이형성 영역의 위치를 ​​기록하고 사진을 찍어 Barrett 세그먼트 내의 편평 조직 섬의 정확한 크기와 위치를 특성화합니다. 이전 냉동 요법으로 인한 점막 손상의 총체적인 증거가 있는 경우(미란, 파열 또는 궤양을 포함한 점막 손상) 절차가 종료되고 추가 절제가 추가로 2주 동안 유지됩니다. 식도 점막 손상의 명백한 증거가 없으면 냉동 요법을 반복합니다. 이 과정은 바렛 점막의 완전한 절제가 달성되거나 최대 치료 세션 횟수(총 8회 치료)가 수행될 때까지 계속됩니다.

내시경 검사상 점막의 전부 또는 거의 전부가 정상적으로 보이는 편평 점막으로 대체된 것으로 나타나면 내시경 의사의 판단에 따라 의심스러운 부위에 대해 생검 또는 여러 번의 생검을 실시하여 냉동 요법이 완료되었는지 확인할 수 있습니다. 그러한 "빠른 관찰" 생검을 실시한 경우에는 냉동 요법을 실시하지 않습니다.

병리학 결과가 편평하 장상피화생 또는 이형성증을 드러내는 경우, 생검을 실시한 후 2주 후에 냉동 요법을 재개할 수 있습니다(점막이 치유되는 데 충분한 시간을 허용하기 위해). 생검에서 해결이 확인되면 환자는 냉동 요법 후 감시를 위해 일정을 잡습니다.

이러한 내시경 중에 채취한 생검은 냉동 요법에 대한 환자의 조직학적 반응을 평가하는 임상 목적으로만 사용됩니다. 따라서 어떠한 목적으로도 초과 조직을 수집하거나 보관하지 않습니다.

그룹 3:

그룹 3 환자는 신생물을 제거하기 위해 냉동 요법을 받을 것입니다. 긴 분절 바렛 식도가 있는 그룹 3 환자는 결절 부위 및/또는 종괴 병변만 절제합니다. Flat Barrett's는 치료되지 않습니다. 덩어리 병변은 동결될 때까지 또는 최대 20초까지 전체적으로 치료됩니다. 이것은 총 60초의 치료 시간 동안 반복됩니다.

냉동 요법으로 반복 치료를 허용하기 위한 후속 내시경 검사는 병변이 근절되거나 최대 8회 치료될 때까지 2주마다 진행됩니다. 이 환자들은 더 진행된 질병의 존재로 인해 보다 적극적인 치료(6주마다가 아닌 2주마다)를 제공받고 있습니다. 활동성 궤양의 증거가 있는 경우 치료를 보류하고 치유될 때까지 재개하지 않습니다. 내시경에서 암이 박멸되고 점막의 전부 또는 거의 전부가 정상적으로 보이는 편평 점막으로 대체된 것으로 나타나면 의심스러운 부위에 대해 내시경 의사의 재량에 따라 생검 또는 여러 번의 생검을 실시하여 냉동 요법이 완료되었습니다. 그러한 "빠른 관찰" 생검을 실시한 경우에는 냉동 요법을 실시하지 않습니다. 병리학 결과가 편평상피하 장화생, 이형성 또는 암을 드러내면 냉동 요법을 재개할 수 있습니다. 생검에서 해결이 확인되면 환자는 냉동 요법 후 감시를 위해 일정을 잡습니다.

이러한 내시경 중에 채취한 생검은 냉동 요법에 대한 환자의 조직학적 반응을 평가하는 임상 목적으로만 사용됩니다. 따라서 어떠한 목적으로도 초과 조직을 수집하거나 보관하지 않습니다. 이 연구에서는 혈액을 채취하지 않습니다.

초기 EGD 절차는 식도의 Lugol 염색 및/또는 먹물 마킹을 수행해야 할 가능성으로 인해 수행하는 데 최대 45분이 소요되는 것으로 추정됩니다. 후속 재치료 EGD는 수행하는 데 30분 이상을 필요로 하지 않는 것으로 추정됩니다. "빠른 관찰" 생체 검사만 수행되는 치유를 나타내는 EGD는 수행하는 데 10분 이상 걸리지 않습니다.