Crioterapia endoesofagea per l'ablazione dell'esofago di Barrett e del cancro esofageo in fase iniziale

La valutazione di base includerà quanto segue (tutti sono considerati standard di cura tranne il n. 8):

1. Consenso informato.
2. Valutazione dei criteri di inclusione/esclusione
3. Dati demografici: data di nascita, età, sesso, etnia
4. Anamnesi ed esame fisico
5. Imaging (gruppi 2, 3 e 4) i. TAC del torace e dell'addome con mezzo di contrasto orale ed endovenoso (se non allergico) ii. Ecografia endoscopica, con valutazione della parete esofagea e del mediastino e dell'addome superiore per l'evidenza di linfonodi anomali. I linfonodi sospetti (rotondi, ipoecogeni, omogenei, > 5 mm) saranno sottoposti ad agoaspirato guidato da EUS se appropriato, come ritenuto dal ricercatore principale.
6. Revisione patologica (gruppi 2 e 4): due revisori indipendenti, di cui almeno uno del dipartimento di patologia WRAMC, esamineranno i vetrini patologici delle biopsie esofagee. Questa revisione servirà a confermare la diagnosi di esofago di Barrett con displasia di alto grado e/o IMCA per concordare la diagnosi di adenocarcinoma e il grado di displasia.
7. Presentazione al Tumor Board prima di entrare nel protocollo (gruppi 2, 3 e 4).
8. Il punteggio della disfagia (vedi Appendice 4) è a scopo di ricerca.

Prima della crioterapia:

Come parte del protocollo di ricerca, tutti i pazienti saranno trattati con un inibitore della pompa protonica (PPI) ad alte dosi (lansoprazolo 30 mg, esomeprazolo 40 mg, pantoprazolo 40 mg, omeprazolo 40 mg o rabeprazolo 40 mg) BID per la massima soppressione acida fino al raggiungimento della completa ablazione o il paziente esce dallo studio. Tutti questi agenti sono considerati ugualmente efficaci alle dosi elencate e nessun agente è considerato superiore. Il trattamento con queste dosi di ricerca inizierà almeno una settimana prima della prima sessione di crioterapia. Le dosi standard di pre-arruolamento di PPI verranno riavviate una volta che il paziente entra nella fase di sorveglianza o esce dallo studio. Sarà prestata attenzione per evitare, se possibile, qualsiasi farmaco potenzialmente tossico per la mucosa esofagea (ad es. farmaci antinfiammatori non steroidei, bifosfonati, integratori di potassio).

EGD/Crioterapia I pazienti saranno programmati per EGD con crioterapia in giorni designati quando il supporto per il dispositivo di crioterapia è disponibile in base alla tempistica dello studio (Appendice 2). Un impegno della CSA Medical Inc. (Baltimora, MD) fornirà supporto tecnico per le sessioni per consentire ai pazienti un trattamento tempestivo.

I pazienti si prepareranno per l'EGD in modo standard utilizzando un digiuno notturno con solo sorsi di liquidi chiari e farmaci richiesti consentiti fino a 2 ore prima della procedura. I pazienti saranno intervistati prima della procedura utilizzando un questionario standardizzato (Appendice 3). Questo questionario valuterà il senso generale di benessere, lo stato generale di salute, la capacità di svolgere attività della vita quotidiana e la capacità di mangiare. Solleciterà specificamente sintomi di dolore toracico, frequenza cardiaca irregolare, mancanza di respiro, disfagia o odinofagia. Verrà misurato anche un punteggio di disfagia (appendice 4).

Sarà somministrata una moderata sedazione con meperidina per via endovenosa o fentanil e midazolam e gli investigatori del personale eseguiranno l'EGD utilizzando un endoscopio superiore terapeutico con aderenza al protocollo standard. Un tubo nasogastrico francese da 14 a 18 che è stato modificato con porte di decompressione che coprono i 12 pollici distali del tubo (per consentire la decompressione sia dello stomaco che dell'esofago) verrà inserito nello stomaco sotto visualizzazione diretta. Questo è collegato all'aspirazione continua per consentire la decompressione durante la procedura di crioterapia. Durante la procedura un assistente monitorerà e registrerà la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la saturazione di ossigeno secondo le linee guida sulla sedazione moderata del WRAMC.

Tutti i soggetti saranno trattati con analgesici narcotici e antiemetici secondo necessità dopo ogni procedura.

Gruppi 1, 2 e 4 Alla prima procedura, il bordo più prossimale della giunzione squamocolonnare (SCJ) e le punte delle pieghe gastriche (giunzione gastroesofagea di GEJ) saranno contrassegnati con un tatuaggio sottomucoso di inchiostro di china (SPOT, GI Supply , Camp Hill, PA) utilizzando un ago per scleroterapia standard (se non già eseguito). Il tatuaggio con l'inchiostro guiderà la misurazione della risposta all'ablazione e il campionamento del segmento neo-squamoso per Barrett residuo durante gli esami di follow-up. Per la displasia squamosa esofagea grave, il tatuaggio verrà applicato ai margini prossimale e distale dell'area displasica. Se non allergico allo iodio, la soluzione di Lugol verrà utilizzata per colorare la mucosa squamosa durante l'esame per delineare l'area di grave displasia squamosa e guidare il posizionamento del tatuaggio. Lugol's viene scelto in quanto normale colorazione squamosa, ma non displasia o carcinoma con questa colorazione vitale. Questi segni sono posizionati solo a scopo di ricerca e aiutano a garantire che vengano registrate misurazioni accurate per valutare il cambiamento del segmento di Barrett con la terapia. (30) La posizione della giunzione squamocolonnare (SCJ), della giunzione esofagogastrica (EGJ) e dello iato diaframmatico (DH) sarà documentata in termini di centimetri dagli incisivi. Eventuali isole di tessuto squamoso all'interno del segmento di Barrett saranno fotografate, misurate e registrate. Se il SCJ non è ben visualizzato, verrà eseguita la cromoendoscopia con soluzione di Lugol, che mette in evidenza l'epitelio squamoso.

Il criocatetere viene fatto passare nel canale terapeutico dell'endoscopio ed esteso di un cm oltre la punta distale dell'endoscopio. L'azoto liquido viene spruzzato attraverso il criocatetere, che provoca una brina bianca (cryoburn) sulla mucosa adiacente. L'aspetto più distale del segmento dell'esofago di Barrett viene trattato per primo e l'endoscopio viene lentamente ritirato prossimalmente, manovrando la punta del criocatetere in modo tale che la crioustione si estenda per "dipingere" circonferenzialmente una crioustione di ghiaccio bianco. Lo spray verrà applicato per una durata di 10 secondi misurata dal timer del dispositivo integrato. Durante ogni sessione di crioterapia, il processo verrà ripetuto fino a quattro volte in modo frammentario in modo tale che per ogni data area trattata venga mantenuto in uno stato congelato per un totale di 40 secondi. Uno stato congelato sarà definito come la mucosa che appare bianca.

Al termine della procedura endoscopica, i pazienti vengono monitorati nella nostra area di recupero fino a quando non sono completamente svegli, vigili e in grado di essere dimessi secondo la nostra politica standard di sedazione cosciente. Dopo la dimissione dalla sala endoscopica, i pazienti verranno contattati telefonicamente entro una settimana per valutare eventuali complicazioni immediate. Un questionario sarà compilato dal medico o dall'infermiere dello studio (appendice 3). I pazienti saranno visitati lo stesso giorno nella clinica o nel centro di endoscopia per qualsiasi problema serio (paziente o personale dello studio).

I pazienti torneranno tra 6 settimane (gruppi 1, 2 e 4) per una rivalutazione con un EGD ripetuto e crioterapia per la mucosa di Barrett residua. Il questionario dell'intervista e il punteggio della disfagia saranno ripetuti prima di ogni EGD. La posizione di SCJ, EGJ e DH e la regione displastica saranno registrate e fotografate per caratterizzare la dimensione e la posizione precisa di eventuali isole di tessuto squamoso all'interno del segmento di Barrett. Se vi sono evidenti segni di lesione della mucosa dovuta alla precedente crioterapia (qualsiasi rottura della mucosa incluse erosioni, lacerazioni o ulcere) la procedura verrà interrotta e l'ulteriore ablazione verrà trattenuta per altre 2 settimane. Se non ci sono prove evidenti di lesioni della mucosa esofagea, la crioterapia verrà ripetuta. Il processo continuerà fino al raggiungimento della completa ablazione della mucosa di Barrett o fino al raggiungimento del numero massimo di sessioni di trattamento (8 trattamenti in totale).

Quando appare endoscopicamente che tutta o quasi tutta la mucosa è stata sostituita con mucosa squamosa di aspetto normale, una biopsia o più biopsie possono essere prese a discrezione dell'endoscopista di eventuali aree sospette per confermare che la crioterapia è stata completata. Quando tali biopsie "a rapida occhiata" sono state effettuate, quel giorno non verrà eseguita alcuna crioterapia.

Se i risultati della patologia ritornano rivelando metaplasia o displasia intestinale sottosquamosa, la crioterapia può essere ripresa due settimane dopo l'esecuzione delle biopsie (per consentire un tempo adeguato alla guarigione della mucosa). Se la biopsia conferma la risoluzione, il paziente verrà quindi programmato per la sorveglianza post-crioterapia.

Le biopsie prelevate durante queste endoscopie saranno utilizzate solo allo scopo clinico di valutare la risposta istologica del paziente alla crioterapia. Pertanto, nessun tessuto in eccesso verrà raccolto o conservato per nessuno scopo.

Gruppo 3:

I pazienti del gruppo 3 saranno sottoposti a crioterapia con l'intento di ablare la neoplasia. I pazienti del gruppo 3 con esofago di Barrett a segmento lungo saranno sottoposti ad ablazione delle sole aree nodulari e/o lesioni di massa. Flat Barrett non sarà trattato. La lesione di massa verrà trattata nella sua interezza fino al congelamento o fino a 20 secondi. Questo verrà ripetuto per un tempo totale di trattamento di 60 secondi.

L'endoscopia di follow-up per consentire il trattamento ripetuto con crioterapia sarà ogni due settimane fino a quando la lesione non viene eradicata o viene trattata fino a 8 volte, a seconda di quale evento si verifichi per primo. A questi pazienti viene offerta una terapia più aggressiva (ogni 2 settimane anziché ogni 6 settimane), a causa della presenza di una malattia più avanzata. Il trattamento verrà sospeso per evidenza di ulcerazione attiva e non verrà ripreso fino a quando questa non sarà guarita. Quando appare endoscopicamente che il cancro è stato eradicato e tutta o quasi tutta la mucosa è stata sostituita con mucosa squamosa di aspetto normale, una biopsia o più biopsie possono essere prese a discrezione dell'endoscopista di qualsiasi area sospetta per confermare che la crioterapia ha stato completato. Quando tali biopsie "a rapida occhiata" sono state effettuate, quel giorno non verrà eseguita alcuna crioterapia. Se i risultati della patologia ritornano rivelando metaplasia intestinale subsquamosa, displasia o cancro, la crioterapia può essere ripresa. Se la biopsia conferma la risoluzione, il paziente verrà quindi programmato per la sorveglianza post-crioterapia.

Le biopsie prelevate durante queste endoscopie saranno utilizzate solo allo scopo clinico di valutare la risposta istologica del paziente alla crioterapia. Pertanto, nessun tessuto in eccesso verrà raccolto o conservato per nessuno scopo. Nessun sangue verrà prelevato per questo studio.

Si stima che le procedure EGD iniziali richiedano fino a 45 minuti per essere eseguite a causa della possibile necessità di eseguire la colorazione di Lugol e/o la marcatura con inchiostro di china dell'esofago. Si stima che i successivi ritrattamenti EGD non richiedano più di 30 minuti per essere eseguiti. Un EGD che rivela la guarigione in cui vengono prese solo biopsie "quick look" non richiederà più di 10 minuti per essere eseguito.