Endoösophageale Kryotherapie zur Ablation von Barrett-Ösophagus und Speiseröhrenkrebs im Frühstadium

Die Basisbewertung umfasst Folgendes (alle außer Nr. 8 gelten als Behandlungsstandard):

1. Einverständniserklärung.
2. Bewertung der Ein-/Ausschlusskriterien
3. Demographie – Geburtsdatum, Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit
4. Anamnese und körperliche Untersuchung
5. Bildgebung (Gruppen 2, 3 und 4) i. CT-Scan von Brust und Bauch mit oralem und intravenösem Kontrastmittel (falls nicht allergisch) ii. Endoskopischer Ultraschall mit Beurteilung der Ösophaguswand und des Mediastinums und Oberbauchs auf Anzeichen von abnormen Lymphknoten. Verdächtige Lymphknoten (rund, echoarm, homogen, > 5 mm) werden nach Ermessen des leitenden Prüfarztes gegebenenfalls einer EUS-geführten Feinnadelaspiration unterzogen.
6. Pathologische Überprüfung (Gruppen 2 und 4) – zwei unabhängige Gutachter, darunter mindestens einer aus der pathologischen Abteilung des WRAMC, werden die pathologischen Objektträger von Ösophagusbiopsien überprüfen. Diese Überprüfung dient dazu, die Diagnose eines Barrett-Ösophagus mit hochgradiger Dysplasie und/oder IMCA zur Übereinstimmung der Diagnose eines Adenokarzinoms und des Grades der Dysplasie zu bestätigen.
7. Präsentation beim Tumor Board vor Eintritt in das Protokoll (Gruppen 2, 3 und 4).
8. Der Dysphagie-Score (siehe Anhang 4) dient Forschungszwecken.

Vor Kryotherapie:

Als Teil des Forschungsprotokolls werden alle Patienten mit hochdosiertem Protonenpumpenhemmer (PPI) (Lansoprazol 30 mg, Esomeprazol 40 mg, Pantoprazol 40 mg, Omeprazol 40 mg oder Rabeprazol 40 mg) BID zur maximalen Säureunterdrückung behandelt, bis eine vollständige Ablation oder der Patient erreicht ist verlässt das Studium. Alle diese Mittel werden in den aufgeführten Dosen als gleich wirksam angesehen, wobei kein Mittel als überlegen angesehen wird. Die Behandlung mit diesen Forschungsdosen beginnt mindestens eine Woche vor der ersten Kryotherapiesitzung. Die Standarddosen von PPI vor der Aufnahme werden wieder aufgenommen, sobald der Patient in die Überwachungsphase eintritt oder die Studie verlässt. Es wird darauf geachtet, wenn möglich potenziell toxische Medikamente für die Schleimhaut der Speiseröhre (z. nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel, Bisphosphonate, Kaliumpräparate).

EGD/Kryotherapie Patienten werden für EGD mit Kryotherapie an festgelegten Tagen, an denen Unterstützung für das Kryotherapiegerät verfügbar ist, gemäß dem Studienzeitplan (Anhang 2) eingeplant. Eine Zusage von CSA Medical Inc. (Baltimore, MD) wird technische Unterstützung für Sitzungen bieten, um Patienten eine rechtzeitige Behandlung zu ermöglichen.

Die Patienten bereiten sich auf die EGD auf die übliche Weise vor, indem sie über Nacht fasten, wobei nur Schlucke klarer Flüssigkeiten und die erforderlichen Medikamente bis zu 2 Stunden vor dem Eingriff erlaubt sind. Die Patienten werden vor dem Eingriff mit einem standardisierten Fragebogen befragt (Anhang 3). Dieser Fragebogen bewertet das allgemeine Wohlbefinden, den allgemeinen Gesundheitszustand, die Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen, und die Fähigkeit zu essen. Es wird speziell Symptome von Brustschmerzen, unregelmäßiger Herzfrequenz, Kurzatmigkeit, Dysphagie oder Odynophagie erbitten. Außerdem wird ein Dysphagie-Score gemessen (Anhang 4).

Es wird eine mäßige Sedierung mit intravenösem Meperidin oder Fentanyl und Midazolam verabreicht, und das Untersuchungspersonal führt die EGD unter Verwendung eines therapeutischen oberen Endoskops unter Einhaltung des Standardprotokolls durch. Eine 14 bis 18 French nasogastrale Sonde, die mit Dekompressionsports modifiziert wurde, die die distalen 12 Zoll der Sonde überspannen (um eine Dekompression sowohl des Magens als auch der Speiseröhre zu ermöglichen), wird unter direkter Sicht in den Magen eingeführt. Dies ist mit einer kontinuierlichen Absaugung verbunden, um eine Dekompression während des Kryotherapieverfahrens zu ermöglichen. Während des Eingriffs überwacht und zeichnet ein Assistent die Herzfrequenz, den Blutdruck und die Sauerstoffsättigung gemäß den WRAMC-Richtlinien für moderate Sedierung auf.

Alle Probanden werden nach Bedarf nach jedem Eingriff mit narkotischen Analgetika und Antiemetika behandelt.

Gruppen 1, 2 und 4 Beim ersten Eingriff werden der proximalste Rand des Plattenepithel-Übergangs (SCJ) und die Spitzen der Magenfalten (gastroösophagealer Übergang des GEJ) mit einer submukösen Tätowierung aus Tusche markiert (SPOT, GI Supply , Camp Hill, PA) unter Verwendung einer Standard-Sklerotherapie-Nadel (falls nicht bereits durchgeführt). Das Tintentattoo wird die Messung der Reaktion auf die Ablation und die Probenahme des neo-squamösen Segments für verbleibende Barrett-Krankheiten während der Nachsorgeuntersuchungen leiten. Bei schwerer ösophagealer Plattenepitheldysplasie wird das Tattoo am proximalen und distalen Rand des dysplastischen Bereichs angebracht. Wenn Sie nicht allergisch auf Jod reagieren, wird Lugols Lösung verwendet, um die Plattenepithel-Schleimhaut während der Untersuchung zu färben, um den Bereich der schweren Plattenepithel-Dysplasie zu umreißen und die Platzierung der Tätowierung zu leiten. Lugol's wird wegen normaler Plattenepithel-, aber nicht Dysplasie- oder Karzinom-Färbungen mit dieser Vitalfärbung gewählt. Diese Markierungen werden nur zu Forschungszwecken angebracht und tragen dazu bei, sicherzustellen, dass genaue Messungen zur Beurteilung der Veränderung des Barrett-Segments während der Therapie aufgezeichnet werden. (30) Die Lage des squamocolumnaren Übergangs (SCJ), des ösophagogastrischen Übergangs (EGJ) und des Hiatus Zwerchfells (DH) wird in Zentimetern von den Schneidezähnen dokumentiert. Alle Plattenepithelinseln innerhalb des Barrett-Segments werden fotografiert, gemessen und aufgezeichnet. Wenn das SCJ nicht gut sichtbar ist, wird eine Chromoendoskopie mit Lugol-Lösung durchgeführt, die das Plattenepithel hervorhebt.

Der Kryokatheter wird in den Therapiekanal des Endoskops eingeführt und einen cm über die distale Spitze des Endoskops hinausgeführt. Durch den Kryokatheter wird flüssiger Stickstoff gesprüht, der auf der angrenzenden Schleimhaut einen weißen Reif (Kryobrand) verursacht. Der distalste Aspekt des Segments des Barrett-Ösophagus wird zuerst behandelt und das Endoskop wird langsam proximal zurückgezogen, wobei die Spitze des Kryokatheters so manövriert wird, dass die Kryoverbrennung verlängert wird, um eine weiße Reif-Kryoverbrennung umlaufend zu "malen". Das Spray wird für eine Dauer von 10 Sekunden aufgetragen, gemessen durch den integrierten Gerätetimer. Während jeder Kryotherapie-Sitzung wird der Vorgang bis zu viermal stückweise wiederholt, sodass jeder behandelte Bereich insgesamt 40 Sekunden lang in einem gefrorenen Zustand gehalten wird. Ein gefrorener Zustand wird als weiß erscheinende Schleimhaut definiert.

Nach Abschluss des endoskopischen Eingriffs werden die Patienten in unserem Erholungsbereich überwacht, bis sie vollständig wach, aufmerksam und in der Lage sind, gemäß unserer Standardrichtlinie zur bewussten Sedierung entlassen zu werden. Nach der Entlassung aus der Endoskopie-Suite werden die Patienten innerhalb einer Woche telefonisch kontaktiert, um etwaige unmittelbare Komplikationen zu beurteilen. Der Studienarzt oder die Pflegekraft füllt einen Fragebogen aus (Anhang 3). Die Patienten werden bei schwerwiegenden Bedenken (Patienten- oder Studienpersonal) am selben Tag in der Klinik oder im Endoskopiezentrum untersucht.

Die Patienten werden in 6 Wochen (Gruppen 1, 2 und 4) zur Neubewertung mit einer erneuten EGD und Kryotherapie für Rest-Barrett-Schleimhaut zurückkehren. Der Interviewfragebogen und der Dysphagie-Score werden vor jeder EGD wiederholt. Die Lage des SCJ, des EGJ und der DH sowie der dysplastischen Region wird aufgezeichnet und fotografiert, um die genaue Größe und Lage aller Inseln von Plattenepithel innerhalb des Barrett-Segments zu charakterisieren. Wenn aufgrund der vorherigen Kryotherapie grobe Anzeichen einer Schleimhautverletzung vorliegen (Schleimhautrisse einschließlich Erosionen, Risse oder Geschwüre), wird das Verfahren beendet und eine weitere Ablation für weitere 2 Wochen durchgeführt. Wenn es keine groben Anzeichen einer Schädigung der Ösophagusschleimhaut gibt, wird die Kryotherapie wiederholt. Der Prozess wird fortgesetzt, bis eine vollständige Ablation der Barrett-Schleimhaut erreicht ist oder die maximale Anzahl an Behandlungssitzungen durchgeführt wurde (insgesamt 8 Behandlungen).

Wenn sich endoskopisch herausstellt, dass die gesamte oder fast die gesamte Schleimhaut durch normal aussehende Plattenepithelschleimhaut ersetzt wurde, können nach Ermessen des Endoskopikers eine Biopsie oder mehrere Biopsien von verdächtigen Bereichen entnommen werden, um zu bestätigen, dass die Kryotherapie abgeschlossen wurde. Wenn solche "Quick-Look"-Biopsien entnommen wurden, wird an diesem Tag keine Kryotherapie durchgeführt.

Wenn die pathologischen Ergebnisse zurückkehren und eine subsquamöse intestinale Metaplasie oder Dysplasie zeigen, kann die Kryotherapie zwei Wochen nach der Entnahme der Biopsien wieder aufgenommen werden (um genügend Zeit für die Heilung der Schleimhaut zu haben). Wenn die Biopsie die Auflösung bestätigt, wird der Patient zur Überwachung nach der Kryotherapie eingeplant.

Biopsien, die während dieser Endoskopien entnommen werden, werden nur für den klinischen Zweck der Beurteilung des histologischen Ansprechens des Patienten auf die Kryotherapie verwendet. Daher wird kein überschüssiges Gewebe für irgendwelche Zwecke gesammelt oder gelagert.

Gruppe 3:

Patienten der Gruppe 3 werden einer Kryotherapie unterzogen, um die Neoplasie zu entfernen. Bei Patienten der Gruppe 3 mit Barrett-Ösophagus mit langem Segment werden nur die nodulären Bereiche und/oder Massenläsionen abgetragen. Flat Barrett wird nicht behandelt. Die Massenläsion wird vollständig bis zum Einfrieren oder bis zu 20 Sekunden behandelt. Dies wird für eine Gesamtbehandlungszeit von 60 Sekunden wiederholt.

Eine Nachsorge-Endoskopie, um eine Wiederholungsbehandlung mit Kryotherapie zu ermöglichen, erfolgt alle zwei Wochen, bis die Läsion ausgerottet ist, oder wird bis zu 8 Mal behandelt, je nachdem, was zuerst eintritt. Diesen Patienten wird aufgrund des Vorliegens einer fortgeschritteneren Erkrankung eine aggressivere Therapie angeboten (alle 2 Wochen statt alle 6 Wochen). Bei Anzeichen einer aktiven Ulzeration wird die Behandlung ausgesetzt und erst wieder aufgenommen, wenn diese abgeheilt ist. Wenn sich endoskopisch herausstellt, dass der Krebs ausgerottet wurde und die gesamte oder fast die gesamte Schleimhaut durch normal aussehende Plattenepithelschleimhaut ersetzt wurde, können nach Ermessen des Endoskopikers eine Biopsie oder mehrere Biopsien von verdächtigen Bereichen durchgeführt werden, um die Kryotherapie zu bestätigen abgeschlossen worden. Wenn solche "Quick-Look"-Biopsien entnommen wurden, wird an diesem Tag keine Kryotherapie durchgeführt. Wenn die pathologischen Ergebnisse zurückkehren und eine subsquamöse intestinale Metaplasie, Dysplasie oder Krebs zeigen, kann die Kryotherapie wieder aufgenommen werden. Wenn die Biopsie die Auflösung bestätigt, wird der Patient zur Überwachung nach der Kryotherapie eingeplant.

Biopsien, die während dieser Endoskopien entnommen werden, werden nur für den klinischen Zweck der Beurteilung des histologischen Ansprechens des Patienten auf die Kryotherapie verwendet. Daher wird kein überschüssiges Gewebe für irgendwelche Zwecke gesammelt oder gelagert. Für diese Studie wird kein Blut entnommen.

Es wird geschätzt, dass die anfänglichen EGD-Verfahren bis zu 45 Minuten in Anspruch nehmen, da möglicherweise eine Lugol-Färbung und/oder Tuschemarkierung des Ösophagus durchgeführt werden muss. Es wird geschätzt, dass die Durchführung nachfolgender EGDs zur erneuten Behandlung nicht länger als 30 Minuten dauert. Eine EGD, die eine Heilung zeigt, bei der nur „Quick-Look“-Biopsien entnommen werden, dauert nicht länger als 10 Minuten.