用于消融 Barrett 食管和早期食管癌的食管内冷冻疗法

基线评估将包括以下内容（除#8 外均被视为护理标准）：

1. 知情同意。
2. 纳入/排除标准的评估
3. 人口统计学——出生日期、年龄、性别、种族
4. 病史和体格检查
5. 成像（第 2、3 和 4 组） i.胸部和腹部的 CT 扫描，口服和静脉造影剂（如果不过敏） ii. 内窥镜超声，评估食管壁和纵隔以及上腹部是否有异常淋巴结的证据。 可疑淋巴结（圆形、低回声、均匀、> 5 毫米）将在适当时接受 EUS 引导的细针抽吸，如主要研究者认为的那样。
6. 病理学审查（第 2 组和第 4 组）- 两名独立审查员，包括至少一名来自 WRAMC 病理学部门的审查员，将审查食管活检的病理切片。 该审查将用于确认 Barrett 食管伴高度异型增生和/或 IMCA 的诊断，以便与腺癌的诊断和异型增生的程度达成一致。
7. 在进入协议之前在肿瘤委员会进行演示（第 2、3 和 4 组）。
8. 吞咽困难评分（见附录 4）用于研究目的。

冷冻治疗前：

作为研究方案的一部分，所有患者都将接受高剂量质子泵抑制剂 (PPI)（兰索拉唑 30 毫克、埃索美拉唑 40 毫克、泮托拉唑 40 毫克、奥美拉唑 40 毫克或雷贝拉唑 40 毫克）BID 的最大酸抑制，直到达到完全消融或患者退出研究。 所有这些药物在列出的剂量下都被认为同样有效，没有一种药物被认为更优。 这些研究剂量的治疗将在第一次冷冻治疗前至少一周开始。 一旦患者进入监测阶段或退出研究，将重新开始入组前标准剂量的 PPI。 如果可能的话，将注意避免对食道粘膜有任何潜在毒性的药物（即 非甾体抗炎药、双膦酸盐、钾补充剂）。

EGD/冷冻疗法 根据研究时间表（附录 2），当冷冻疗法设备支持可用时，将安排患者在指定日期进行 EGD 和冷冻疗法。 CSA Medical Inc.（马里兰州巴尔的摩）承诺将为会议提供技术支持，让患者及时接受治疗。

患者将以标准方式为 EGD 做准备，即在手术前 2 小时禁食一整夜，只喝几口清澈的液体和所需的药物。 患者将在手术前使用标准化问卷（附录 3）接受采访。 该问卷将评估总体幸福感、一般健康状况、进行日常生活活动的能力以及进食能力。 它将特别征求胸痛、心律不齐、呼吸急促、吞咽困难或吞咽痛的症状。 还将测量吞咽困难评分（附录 4）。

将使用静脉注射哌替啶或芬太尼和咪达唑仑进行适度镇静，工作人员研究人员将按照标准方案使用治疗性上内窥镜进行 EGD。 一根 14 至 18 英寸的法国鼻胃管经过改装，减压端口跨越管的远端 12 英寸（以允许对胃和食道进行减压），将在直视下放入胃中。 这与连续抽吸相连，以允许在冷冻治疗过程中减压。 在手术过程中，助手将根据 WRAMC 适度镇静指南监测和记录心率、血压和氧饱和度。

每次手术后，所有受试者都将根据需要接受麻醉镇痛药和止吐药治疗。

第 1、2 和 4 组 在第一次手术中，鳞柱状交界处 (SCJ) 的最近端边缘和胃皱襞尖端（GEJ 的胃食管交界处）将用印度墨水粘膜下纹身标记（SPOT，GI Supply , Camp Hill, PA) 使用标准的硬化疗法针（如果尚未执行）。 墨水纹身将指导测量对消融的反应，并在后续检查期间对新鳞状部分进行取样以寻找残留的 Barrett。 对于严重的食管鳞状异型增生，纹身将应用于异型增生区域的近端和远端边缘。 如果对碘不过敏，检查时会用卢戈氏液染色鳞状粘膜，勾勒出严重鳞状异型增生的区域，指导纹身的放置。 选择 Lugol's 是因为正常的鳞状细胞，而不是具有这种重要染色剂的异型增生或癌染色剂。 这些标记仅用于研究目的，有助于确保记录准确的测量值以评估 Barrett 节段随治疗的变化。 (30) 鳞柱状交界处 (SCJ)、食管胃交界处 (EGJ) 和隔膜裂孔 (DH) 的位置将以距切牙的厘米为单位进行记录。 Barrett 节段内的任何鳞状组织岛都将被拍照、测量和记录。 如果 SCJ 的可视化效果不佳，将使用 Lugol 溶液进行色素内镜检查，突出显示鳞状上皮细胞。

冷冻导管进入内窥镜的治疗通道，并延伸到内窥镜远端一厘米之外。 液氮通过冷冻导管喷洒，导致邻近粘膜出现白霜（冷冻灼伤）。 首先处理 Barrett 食管段的最远端，然后将内窥镜慢慢向近端撤回，操纵冷冻导管的尖端，使冷冻灼伤延伸，从而在圆周方向“涂上”白色霜冻冷冻灼伤。 根据集成设备计时器的测量，喷雾将持续 10 秒。 在每次冷冻治疗过程中，该过程将以零碎的方式重复最多四次，这样对于任何给定的治疗区域，它将在总共 40 秒内保持冷冻状态。 冷冻状态定义为粘膜呈白色。

在内窥镜手术完成后，患者会在我们的恢复区接受监测，直到完全清醒、警觉并能够根据我们的标准清醒镇静政策出院。 从内窥镜室出院后，将在一周内通过电话联系患者，以评估是否存在任何直接并发症。 调查问卷将由研究医师或护士完成（附录 3）。 患者将在同一天因任何严重问题（患者或研究人员）在诊所或内窥镜检查中心就诊。

患者将在 6 周后返回（第 1、2 和 4 组），通过重复 EGD 和冷冻疗法对残留的 Barrett 粘膜进行重新评估。 访谈问卷和吞咽困难评分将在每次 EGD 之前重复。 SCJ、EGJ 和 DH 以及发育不良区域的位置将被记录和拍照，以表征巴雷特节段内任何鳞状组织岛的精确大小和位置。 如果由于之前的冷冻疗法（任何粘膜破裂，包括糜烂、撕裂或溃疡）而有明显的粘膜损伤证据，则该程序将被终止，进一步的消融将再进行 2 周。 如果没有食管粘膜损伤的大体证据，将重复冷冻疗法。 该过程将一直持续到 Barrett 粘膜完全消融或已执行最大治疗次数（总共 8 次治疗）。

当内窥镜检查显示所有或几乎所有粘膜已被正常出现的鳞状粘膜取代时，内窥镜医师可酌情对任何可疑区域进行活检或多次活检，以确认冷冻疗法已完成。 当进行了这种“快速观察”活检后，当天将不会进行冷冻疗法。

如果病理结果返回显示鳞状下肠化生或异型增生，则可在活检后两周恢复冷冻疗法（以便粘膜有足够的时间愈合）。 如果活检确认解决方案，则将安排患者进行冷冻治疗后监测。

在这些内窥镜检查期间进行的活组织检查将仅用于评估患者对冷冻疗法的组织学反应的临床目的。 因此，不会出于任何目的收集或储存多余的组织。

第 3 组：

第 3 组患者将接受旨在消融肿瘤的冷冻疗法。 第 3 组患有长段 Barrett 食管的患者将仅接受结节区域和/或肿块病变的消融。 Flat Barrett 病不会得到治疗。 肿块将被完整处理，直到冻结或最多 20 秒。 这将重复 60 秒的总治疗时间。

进行内窥镜检查以允许每两周进行一次冷冻疗法重复治疗，直到病变被根除或最多治疗 8 次，以先到者为准。 由于存在更晚期的疾病，这些患者正在接受更积极的治疗（每 2 周一次而不是每 6 周一次）。 如果有活动性溃疡的证据，将停止治疗，并且在溃疡愈合之前不会恢复治疗。 当内窥镜显示癌症已被根除并且所有或几乎所有粘膜已被正常出现的鳞状粘膜取代时，内窥镜医师可酌情对任何可疑区域进行活检或多次活检，以确认冷冻疗法已经已完成。 当进行了这种“快速观察”活检后，当天将不会进行冷冻疗法。 如果病理结果返回显示鳞状下肠化生、异型增生或癌症，则可以恢复冷冻疗法。 如果活检确认解决方案，则将安排患者进行冷冻治疗后监测。

在这些内窥镜检查期间进行的活组织检查将仅用于评估患者对冷冻疗法的组织学反应的临床目的。 因此，不会出于任何目的收集或储存多余的组织。 本研究不抽血。

由于可能需要对食道进行卢戈氏染色和/或印度墨水标记，因此初始 EGD 程序估计最多需要 45 分钟才能执行。 随后的再处理 EGD 估计需要不超过 30 分钟的时间来执行。 仅进行“快速查看”活组织检查即可显示愈合情况的 EGD 执行时间不超过 10 分钟。