Cryothérapie endo-œsophagienne pour l'ablation de l'œsophage de Barrett et du cancer de l'œsophage à un stade précoce

L'évaluation de base comprendra les éléments suivants (tous sont considérés comme la norme de soins sauf le n° 8) :

1. Consentement éclairé.
2. Évaluation des critères d'inclusion/exclusion
3. Données démographiques - date de naissance, âge, sexe, origine ethnique
4. Antécédents médicaux et examen physique
5. Imagerie (groupes 2, 3 et 4) i. Tomodensitométrie du thorax et de l'abdomen avec produit de contraste oral et intraveineux (si non allergique) ii. Échographie endoscopique, avec évaluation de la paroi œsophagienne, du médiastin et de la partie supérieure de l'abdomen à la recherche de ganglions lymphatiques anormaux. Les ganglions lymphatiques suspects (ronds, hypoéchogènes, homogènes,> 5 mm) subiront une aspiration à l'aiguille fine guidée par EUS, le cas échéant, comme le juge l'investigateur principal.
6. Examen pathologique (groupes 2 et 4) - deux examinateurs indépendants, dont au moins un du service de pathologie du WRAMC, examineront les lames pathologiques des biopsies œsophagiennes. Cette revue servira à confirmer le diagnostic d'œsophage de Barrett avec dysplasie de haut grade et/ou IMCA pour concordance entre le diagnostic d'adénocarcinome et le degré de dysplasie.
7. Présentation au Tumor Board avant d'entrer dans le protocole (groupes 2, 3 et 4).
8. Le score de dysphagie (voir annexe 4) est à des fins de recherche.

Avant la cryothérapie :

Dans le cadre du protocole de recherche, tous les patients seront traités avec un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à haute dose (lansoprazole 30 mg, ésoméprazole 40 mg, pantoprazole 40 mg, oméprazole 40 mg ou rabéprazole 40 mg) BID pour une suppression maximale de l'acide jusqu'à ce que l'ablation complète soit atteinte ou que le patient sort de l'étude. Tous ces agents sont considérés comme également efficaces aux doses indiquées, aucun agent n'étant considéré comme supérieur. Le traitement avec ces doses de recherche commencera au moins une semaine avant la première séance de cryothérapie. Les doses standard d'IPP avant le recrutement seront redémarrées une fois que le patient entrera dans la phase de surveillance ou quittera l'étude. Des précautions seront prises pour éviter, si possible, tout médicament potentiellement toxique pour la muqueuse œsophagienne (c. anti-inflammatoires non stéroïdiens, bisphosphonates, suppléments potassiques).

EGD/Cryothérapie Les patients seront programmés pour EGD avec cryothérapie les jours désignés lorsque le support pour l'appareil de cryothérapie est disponible selon le calendrier de l'étude (Annexe 2). Un engagement de CSA Medical Inc. (Baltimore, MD) fournira un soutien technique pour les séances afin de permettre aux patients un traitement en temps opportun.

Les patients se prépareront à l'EGD de la manière standard en utilisant un jeûne nocturne avec seulement des gorgées de liquides clairs et les médicaments requis autorisés jusqu'à 2 heures avant la procédure. Les patients seront interrogés avant la procédure à l'aide d'un questionnaire standardisé (annexe 3). Ce questionnaire évaluera le sentiment général de bien-être, l'état de santé général, la capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne et la capacité à manger. Il sollicitera spécifiquement les symptômes de douleur thoracique, rythme cardiaque irrégulier, essoufflement, dysphagie ou odynophagie. Un score de dysphagie sera également mesuré (annexe 4).

Une sédation modérée avec de la mépéridine intraveineuse ou du fentanyl et du midazolam sera administrée et les enquêteurs du personnel effectueront l'EGD à l'aide d'un endoscope supérieur thérapeutique en respectant le protocole standard. Une sonde nasogastrique de 14 à 18 French qui a été modifiée avec des orifices de décompression couvrant les 12 pouces distaux de la sonde (pour permettre la décompression de l'estomac et de l'œsophage) sera placée dans l'estomac sous visualisation directe. Ceci est relié à une aspiration continue pour permettre la décompression pendant la procédure de cryothérapie. Pendant la procédure, un assistant surveillera et enregistrera la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la saturation en oxygène conformément aux directives de sédation modérée du WRAMC.

Tous les sujets seront traités avec des analgésiques narcotiques et des antiémétiques au besoin après chaque procédure.

Groupes 1, 2 et 4 Lors de la première procédure, le bord le plus proximal de la jonction pavimento-cylindrique (SCJ) et les pointes des plis gastriques (jonction gastro-oesophagienne de GEJ) seront marqués d'un tatouage sous-muqueux à l'encre de Chine (SPOT, GI Supply , Camp Hill, PA) à l'aide d'une aiguille de sclérothérapie standard (si elle n'a pas déjà été réalisée). Le tatouage à l'encre guidera la mesure de la réponse à l'ablation et l'échantillonnage du segment néo-squameux pour les résidus de Barrett lors des examens de suivi. Pour les dysplasies squameuses sévères de l'œsophage, le tatouage sera appliqué sur les marges proximales et distales de la zone dysplasique. Si vous n'êtes pas allergique à l'iode, la solution de Lugol sera utilisée pour colorer la muqueuse squameuse pendant l'examen afin de délimiter la zone de dysplasie squameuse sévère et de guider le placement du tatouage. Lugol est choisi depuis les taches squameuses normales, mais pas de dysplasie ou de carcinome avec cette coloration vitale. Ces marques sont placées à des fins de recherche uniquement et aident à garantir que des mesures précises pour évaluer le changement du segment de Barrett avec la thérapie sont enregistrées. (30) L'emplacement de la jonction pavimento-cylindrique (SCJ), de la jonction œsogastrique (EGJ) et du hiatus diaphragmatique (DH) sera documenté en termes de centimètres à partir des incisives. Tous les îlots de tissu squameux dans le segment de Barrett seront photographiés, mesurés et enregistrés. Si la SCJ n'est pas bien visualisée, une chromoendoscopie avec la solution de Lugol, qui met en évidence l'épithélium squameux, sera réalisée.

Le cryocathéter est passé dans le canal thérapeutique de l'endoscope et étendu d'un cm au-delà de l'extrémité distale de l'endoscope. De l'azote liquide est pulvérisé à travers le cryocathéter, ce qui provoque un gel blanc (cryobrûlure) sur la muqueuse adjacente. L'aspect le plus distal du segment de l'œsophage de Barrett est traité en premier et l'endoscope est lentement retiré de manière proximale, en manœuvrant la pointe du cryocathéter de telle sorte que la cryobrûlure est étendue pour « peindre » une cryobrûlure de gel blanc circonférentiellement. Le spray sera appliqué pendant une durée de 10 secondes, mesurée par la minuterie intégrée de l'appareil. Au cours de chaque séance de cryothérapie, le processus sera répété jusqu'à quatre fois de manière fragmentaire, de sorte que pour toute zone traitée donnée, elle sera maintenue dans un état congelé pendant un total de 40 secondes. Un état congelé sera défini comme une muqueuse apparaissant blanche.

À la fin de la procédure endoscopique, les patients sont surveillés dans notre zone de récupération jusqu'à ce qu'ils soient complètement réveillés, alertes et capables de sortir conformément à notre politique standard de sédation consciente. Après la sortie de la salle d'endoscopie, les patients seront contactés dans une semaine par téléphone pour évaluer toute complication immédiate. Un questionnaire sera rempli par le médecin ou l'infirmière de l'étude (annexe 3). Les patients seront vus le jour même à la clinique ou au centre d'endoscopie pour tout problème grave (patient ou personnel de l'étude).

Les patients reviendront dans 6 semaines (groupes 1, 2 et 4) pour une réévaluation avec une nouvelle EGD et une cryothérapie pour la muqueuse de Barrett résiduelle. Le questionnaire d'entretien et le score de dysphagie seront répétés avant chaque EGD. L'emplacement de la SCJ, de l'EGJ et de la DH et de la région dysplasique sera enregistré et photographié pour caractériser la taille et l'emplacement précis de tout îlot de tissu squameux dans le segment de Barrett. S'il existe des preuves flagrantes de lésions muqueuses dues à la cryothérapie précédente (toute rupture de la muqueuse, y compris des érosions, des déchirures ou des ulcères), la procédure sera interrompue et une nouvelle ablation aura lieu pendant 2 semaines supplémentaires. S'il n'y a pas de preuve flagrante de lésion de la muqueuse œsophagienne, la cryothérapie sera répétée. Le processus se poursuivra jusqu'à ce que l'ablation complète de la muqueuse de Barrett soit atteinte ou que le nombre maximum de séances de traitement ait été effectué (8 traitements au total).

Lorsqu'il apparaît endoscopiquement que la totalité ou la quasi-totalité de la muqueuse a été remplacée par une muqueuse squameuse d'apparence normale, une biopsie ou plusieurs biopsies peuvent être effectuées à la discrétion de l'endoscopiste de toute zone suspecte pour confirmer que la cryothérapie est terminée. Lorsque de telles biopsies "quick look" ont été réalisées, aucune cryothérapie ne sera effectuée ce jour-là.

Si les résultats pathologiques reviennent révélant une métaplasie ou une dysplasie intestinale sous-squameuse, la cryothérapie peut être reprise deux semaines après la réalisation des biopsies (pour laisser un temps suffisant à la cicatrisation de la muqueuse). Si la biopsie confirme la résolution, le patient sera alors programmé pour une surveillance post-cryothérapie.

Les biopsies réalisées lors de ces endoscopies ne seront utilisées qu'à des fins cliniques d'évaluation de la réponse histologique du patient à la cryothérapie. En tant que tel, aucun tissu excédentaire ne sera collecté ou stocké à quelque fin que ce soit.

Groupe 3 :

Les patients du groupe 3 subiront une cryothérapie dans le but d'enlever la néoplasie. Les patients du groupe 3 avec un long segment d'œsophage de Barrett subiront l'ablation uniquement des zones nodulaires et/ou des lésions massives. Flat Barrett ne sera pas traité. La lésion de masse sera traitée dans son intégralité jusqu'à ce qu'elle soit gelée ou jusqu'à 20 secondes. Ceci sera répété pendant une durée totale de traitement de 60 secondes.

L'endoscopie de suivi pour permettre un traitement répété par cryothérapie sera toutes les deux semaines jusqu'à ce que la lésion soit éradiquée ou soit traitée jusqu'à 8 fois, selon la première éventualité. Ces patients se voient proposer un traitement plus agressif (toutes les 2 semaines plutôt que toutes les 6 semaines), en raison de la présence d'une maladie plus avancée. Le traitement sera suspendu en cas de signes d'ulcération active et ne sera pas repris tant que celle-ci n'aura pas guéri. Lorsqu'il apparaît à l'endoscopie que le cancer a été éradiqué et que la totalité ou la quasi-totalité de la muqueuse a été remplacée par une muqueuse squameuse d'apparence normale, une biopsie ou plusieurs biopsies peuvent être pratiquées à la discrétion de l'endoscopiste de toute zone suspecte pour confirmer que la cryothérapie a été complété. Lorsque de telles biopsies "quick look" ont été réalisées, aucune cryothérapie ne sera effectuée ce jour-là. Si les résultats pathologiques reviennent révélant une métaplasie intestinale sous-squameuse, une dysplasie ou un cancer, la cryothérapie peut être reprise. Si la biopsie confirme la résolution, le patient sera alors programmé pour une surveillance post-cryothérapie.

Les biopsies réalisées lors de ces endoscopies ne seront utilisées qu'à des fins cliniques d'évaluation de la réponse histologique du patient à la cryothérapie. En tant que tel, aucun tissu excédentaire ne sera collecté ou stocké à quelque fin que ce soit. Aucun prélèvement sanguin ne sera effectué pour cette étude.

On estime que les procédures EGD initiales nécessitent jusqu'à 45 minutes en raison de la nécessité éventuelle d'effectuer la coloration de Lugol et / ou le marquage à l'encre de Chine de l'œsophage. On estime que les EGD de retraitement ultérieurs ne nécessitent pas plus de 30 minutes. Un EGD qui révèle la guérison où seules des biopsies "quick look" sont prises ne prendra pas plus de 10 minutes à effectuer.