Effektstudie av lokal steroidinjeksjon og håndleddsskinne for karpaltunnelsyndrom

Karpaltunnelsyndrom (CTS) er forårsaket av trykket og påfølgende kompresjon på medianusnerven innenfor et avgrenset anatomisk område ved håndleddet referert til som karpaltunnelen. Det er svært vanlig og har en viktig samfunnsøkonomisk innvirkning. Prevalensen av CTS i Storbritannia er 7-16 %. Forekomsten er estimert til 88-125 per 100 000 i USA. Økonomiske konsekvenser inkluderer de direkte økonomiske konsekvensene av behandling og de indirekte kostnadene ved fravær fra arbeidsplassen. Median antall dager borte fra jobb for CTS er blant de høyeste på 27 dager. I USA i 1995 gjennomgikk mellom 400 000 og 500 000 pasienter kirurgisk dekompresjon. Dette tilsvarer en økonomisk kostnad på over 2 milliarder dollar. CTS og hørselstap ble funnet å stå for mer sykelighet, målt ved tilfeller og tapte arbeidsdager, enn noen annen sykdom i den amerikanske arbeidsbefolkningen. CTS kan også oppstå som en arbeidsrelatert lidelse som fører til erstatningskrav.

Til tross for den enorme byrden av sykdommen, er det ingen konsensus om den beste behandlingen. Kirurgisk behandling er generelt foretrukket i alvorlige tilfeller av CTS. En Cochrane-gjennomgang som undersøkte kirurgisk behandling av CTS viste at kirurgisk behandling lindrer symptomene betydelig bedre enn splinting, men det kunne ikke trekkes noen konklusjon hos personer med milde symptomer og om kirurgisk behandling er bedre enn steroidinjeksjon. På den annen side er kirurgisk behandling relativt kostbar og medfører risiko for betydelige komplikasjoner som kan vare i flere måneder og gi opphav til ytterligere arbeidsfravær. I tillegg er ventetiden for operasjon vanligvis lang.

For ikke-kirurgiske inngrep har mange modaliteter blitt utprøvd, men bare noen få har vist merkbare fordeler. Lokal steroidinjeksjon og håndleddsskinne er blant de mest populære alternativene. De brukes ofte i milde til moderate tilfeller av CTS. Ved alvorlige tilfeller kan de også tilby lindring av plager i ventetiden for operasjon eller når det er kontraindikasjoner for operasjon. Systematiske oversikter av randomiserte kontrollerte studier har konkludert med at lokal steroidinjeksjon gir større klinisk forbedring etter én måned sammenlignet med placebo og at det er svake bevis for at en skinne som bæres om natten er mer effektiv enn ingen behandling på kort sikt. Imidlertid er antallet studier som sammenligner de to metodene begrenset, og de er stort sett enten retrospektive i design eller prospektive, men ikke-randomiserte. To randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet lokal steroidinjeksjon og splinting fant henholdsvis at lokal steroidinjeksjon ikke forbedrer det kliniske resultatet signifikant sammenlignet med antiinflammatoriske legemidler og splinting og at injeksjoner av steroider er ineffektive. Imidlertid er konklusjonene av disse to studiene begrenset enten av en liten utvalgsstørrelse eller mangel på et validert utfallsmål.

Vi ønsker å gjennomføre en prospektiv randomisert klinisk studie som sammenligner effekten av lokal steroidinjeksjon og splinting hos pasienter med CTS ved å bruke Boston Carpal Tunnel Questionnaire som resultatmål med en 4-ukers oppfølging.

Pasienter som går på den medisinske klinikken på et lokalt sykehus (Kwong Wah Hospital) og klager over nummenhet i fingeren eller hånden, henvises til den elektro-nevro-diagnostiske enheten for nerveledningstest. Påfølgende pasienter med kliniske og elektrofysiologiske trekk ved CTS inviteres til å delta i studien. Kliniske trekk er smerte, parestesi eller svakhet i mediannervefordelingen i minst 3 måneder. De nevrodiagnostiske kriteriene er basert på American Academy of Neurology oppsummering, som videre klassifiserer abnormitetene som følger: (1) mild abnormitet, dvs. unormale sammenlignende tester eller forlenget median distal sensorisk latens (DSL > 3,5 ms), men normal median distal motorikk ventetid (DML); (2) moderat abnormitet, dvs. forlenget median DSL og DML (⩾4,2 ms); og (3) alvorlig abnormitet, dvs. fravær av median sensorisk nervevirkningspotensial og forlenget median DML eller fraværende sammensatte muskelaksjonspotensialer.

Pasienter ekskluderes hvis de har noen anerkjente årsaker til CTS, inkludert inflammatorisk artritt, diabetes mellitus, hypotyreose, nyresvikt, polynevropati og historie med betydelige lokale traumer. Andre eksklusjonskriterier inkluderer alder yngre enn 18 år, tidligere behandling av CTS og graviditet. Pasienter med motorisk svikt eller thenar muskelatrofi er også ekskludert og de vil bli henvist til Ortopedisk enhet for vurdering av operasjon.

Alle potensielle deltakere er informert om målene og prosedyrene for denne studien, samt mulige komplikasjoner. Pasientene som har gitt informert samtykke blir intervjuet av en enkelt utreder innen 4 uker etter NCV. Deres demografiske data inkludert alder, kjønn og kroppsmasseindeks (BMI) blir registrert. Symptomenes varighet, medisinske komorbiditeter og arbeidsstatus er dokumentert. Undersøkelse av hånden utføres av samme etterforsker med fokus på sansetapet ved tuppene av siffer 1, 2, 3, eller den mediale siden av siffer 4, og svakhet eller atrofi av abductor pollicis brevis eller opponens pollicis. Sensasjon vurderes ved hjelp av nålestikk. Sensorisk og motorisk funksjon er registrert å være enten normal eller svekket. Hos pasienter med bilateral CTS vil den mest symptomatiske hånden inkluderes. I tilfelle begge hender er like symptomatiske, vil den dominerende hånden inkluderes. Rekrutterte pasienter blir bedt om å fylle ut Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ). De vil da bli allokert til en av de to behandlingsarmene i henhold til randomiseringsprosedyren.

Pasienter blir tilfeldig tildelt en av de to behandlingsgruppene ved bruk av sekvensielt nummererte ugjennomsiktige forseglede konvolutter (SNOSE). Tildelingsskjul opprettholdes før randomiseringsprosedyren.

Den lokale injeksjonen av steroid utføres av samme etterforsker etter randomiseringen. Ved hjelp av en steril teknikk injiseres 20 mg depomedrol forhåndsblandet med lidnokain med en 25-gauge x 5/8" nål. Nålen settes inn medialt til palmaris longus-senen ved den distale håndflatefolden i håndleddet i en vinkel på 45 grader i forhold til underarmen. Steroidet injiseres omtrent 1 cm under huden. Nålen vil bli reposisjonert hvis det er motstand mot injeksjon, eller smerte eller parestesi i mediannerveterritoriet.

Mindre komplikasjoner ved steroidinjeksjon inkluderer lokal smerte, blødning, huddepigmentering, hudatrofi og digital iskemi. Bekymringer om at nerve- eller seneskade kan oppstå ved steroidinjeksjon ser ut til å være ubegrunnet. I 28 studier av lokal steroidinjeksjonsbehandling med totalt 1981 hender har det ikke vært rapportert tilfeller av slik skade, noe som tyder på at risikoen er svært lav. Det er liten risiko for infeksjon.

Etter randomisering blir hendene til pasientene i skinnegruppen skinnet i nøytral stilling med standard bomull-polyesterskinne. Pasienter oppfordres til å bruke skinnene om natten når det er mulig i 1 måned.

De potensielle bivirkningene av skinne inkluderer ubehag på grunn av lokalt trykk og allergisk respons på skinnematerialet.

Det primære utfallsmålet er klinisk bedring etter én måned. Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) brukes som mål for å vurdere klinisk respons. Det er et selvadministrert sykdomsspesifikt spørreskjema for vurdering av alvorlighetsgrad av symptomer og funksjonsstatus basert på to skalaer. Symptomalvorlighetsskalaen (SSS) består av 11 spørsmål, og funksjonsstatusskalaen (FSS) består av 8 spørsmål. Vurderingen av hvert spørsmål er på en skala fra 1-5 poeng, der 1 indikerer ingen symptom, og 5 indikerer alvorlige symptomer. Hver skala genererer en endelig poengsum (summen av individuelle poengsummer delt på antall elementer) som varierer fra 1 til 5. Bevisgrunnlaget for de psykometriske egenskapene indikerer at BCTQ er et gyldig, pålitelig, responsivt og akseptabelt instrument og bør inkluderes som et primært resultatmål i CTS intervensjonsforsøk. Spørreskjemaet har kinesisk gyldighet.

Pasientene blir intervjuet en måned etter randomisering. De blir bedt om å fullføre BCTQ og vurdere tilfredsstillelsen av behandlingen hver gang. Varighet av sykefravær for sysselsatte pasienter, samtidig bruk av smertestillende midler og bivirkninger registreres.

Siden alle deltakere har symptomer på CTS og vil motta gyldige aktive behandlinger, bør de være motiverte og følge protokollen. De oppfordres til å rapportere til PI dersom det skulle oppstå problemer angående skinnene eller eventuelle bivirkninger utviklet i begge behandlingsgruppene. Hensiktsmessige tiltak vil bli tatt eller råd gitt av PI. Forsøkspersonene i skinnegruppen får i oppdrag å markere hver kveld at de har brukt skinnene på en kalender. Emner som gikk glipp av den planlagte oppfølgingen vil bli kontaktet og oppfordret til å møte opp på den planlagte oppfølgingen så snart som mulig.

Basert på tidligere studier er den minste klinisk viktige forskjellen 0,74 for BCTQ. Med 90 % statistisk styrke, 5 % signifikansnivå og tosidige statistiske tester, og forutsatt et standardavvik på 0,8 for BCTQ-poengsummen, kan studien oppdage en sann forskjell på minst 0,74 poeng på BCTQ mellom de to intervensjonsgruppene når 50 pasienter er randomisert. Versjon 20.0 av SPSS-statistikkpakken brukes. Beskrivende statistikk presenteres som frekvenser, gjennomsnitt med standardavvik eller medianer med områder etter behov. Baseline-parametere for pasienter mellom to behandlingsgrupper sammenlignes med kjikvadrattest for kategoriske variabler, Students t-test for kontinuerlige variabler med normalfordeling eller Mann-Whitney U-test for ikke-parametriske kontinuerlige variabler. BCTQ-score før behandling og ved én, fire og tolv uker etter behandling sammenlignes med parede prøver t-test. Forskjeller i BCTQ-skårene mellom de to behandlingsgruppene ble undersøkt med uavhengige prøver t-test. For multivariatanalyse brukes multippel lineær regresjon for å beregne forskjellene i utfallsmål mellom de to behandlingsgruppene, og innenfor gruppene før og etter de respektive behandlingene med justering for baselinevariabler. Resultater anses som statistisk signifikante hvis P-verdien er mindre enn 0,05.

Denne prøven er godkjent av den lokale etiske komiteen (Kowloon West Cluster Ethical Committee). Forsøket vil bli utført i full overensstemmelse med Helsingfors-erklæringen og retningslinjen for god klinisk praksis fra den internasjonale konferansen om harmonisering av tekniske krav for registrering av legemidler til menneskelig bruk.