Helyi szteroid injekció és csuklósínezés hatékonysági vizsgálata kéztőalagút szindróma esetén

A kéztőalagút-szindrómát (CTS) a középső ideg nyomása és ennek következtében kialakuló összenyomódása okozza a csukló egy szűk anatómiai területén, amelyet carpalis alagútnak neveznek. Nagyon gyakori, és jelentős társadalmi-gazdasági hatással bír. A CTS prevalenciája az Egyesült Királyságban 7-16%. Előfordulását 88-125/100 000-re becsülik az Egyesült Államokban. A gazdasági következmények magukban foglalják a kezelés közvetlen pénzügyi vonzatait és a munkahelyről való távolmaradások közvetett költségeit. A munkától távol töltött napok medián száma a CTS-nél a legmagasabbak közé tartozik, 27 nap. Az Egyesült Államokban 1995-ben 400 000 és 500 000 közötti betegen esett át sebészeti dekompresszió. Ez több mint 2 milliárd dollár gazdasági költségnek felel meg. Megállapították, hogy a CTS és a halláskárosodás az esetek és a kiesett munkanapok számában mérve több megbetegedést okoz, mint bármely más betegség az Egyesült Államok dolgozó lakosságában. A CTS munkával kapcsolatos rendellenességként is előfordulhat, ami kártérítési igényekhez vezethet.

A betegség hatalmas terhe ellenére nincs konszenzus a legjobb kezelést illetően. Súlyos CTS esetén általában a sebészeti kezelést részesítik előnyben. A CTS sebészeti kezelését vizsgáló Cochrane-felülvizsgálat kimutatta, hogy a sebészeti kezelés lényegesen jobban enyhíti a tüneteket, mint a sín használata, de nem lehetett következtetést levonni az enyhe tünetekkel küzdő betegeknél, és ha a műtéti kezelés jobb, mint a szteroid injekció. Másrészt a sebészeti kezelés viszonylag költséges, és jelentős szövődmények kockázatával jár, amelyek több hónapig is eltarthatnak, és további munkahelyi hiányzást eredményezhetnek. Ráadásul a műtétre általában hosszú a várakozási idő.

A nem sebészeti beavatkozásokra számos módszert kipróbáltak, de csak néhány mutatott észrevehető előnyöket. A helyi szteroid injekció és a csuklósínezés a legnépszerűbb lehetőségek közé tartozik. Általában enyhe vagy közepesen súlyos CTS esetén alkalmazzák. Súlyos esetekben a műtéti várakozási idő alatt, vagy a műtét ellenjavallata esetén is nyújthatnak panaszok enyhítését. A randomizált, kontrollos vizsgálatok szisztematikus áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy a helyi szteroid injekció egy hónap alatt nagyobb klinikai javulást eredményez a placebóhoz képest, és gyenge bizonyíték van arra, hogy az éjszaka viselt sín rövid távon hatékonyabb, mint a kezelés hiánya. A két módszert összehasonlító tanulmányok száma azonban korlátozott, és többnyire vagy retrospektív tervezésűek, vagy prospektívek, de nem véletlenszerűek. Két randomizált, kontrollos vizsgálatban a helyi szteroid injekciót és a sínezést hasonlították össze, és megállapították, hogy a helyi szteroid injekció nem javítja szignifikánsan a klinikai kimenetelt a gyulladásgátló gyógyszerekhez és a sínhez képest, és hogy a szteroid injekciók hatástalanok. E két tanulmány következtetéseit azonban korlátozza vagy a kis mintaméret, vagy a validált eredménymérő hiánya.

Szeretnénk egy prospektív randomizált klinikai vizsgálatot végezni, amely a helyi szteroid injekció és a sínezés hatékonyságát hasonlítja össze CTS-ben szenvedő betegeknél, a Boston Carpal Tunnel Questionnaire-t használva eredménymérőként 4 hetes utánkövetéssel.

A helyi kórház (Kwong Wah Kórház) orvosi klinikáján járó betegeket, akik ujj- vagy kézzsibbadásra panaszkodnak, az elektro-neurodiagnosztikai egységbe utalják idegvezetési vizsgálatra. A CTS klinikai és elektrofiziológiai jellemzőivel rendelkező, egymást követő betegeket felkérik, hogy vegyenek részt a vizsgálatban. A klinikai tünetek a fájdalom, paresztézia vagy gyengeség az idegi median eloszlásban legalább 3 hónapig. A neurodiagnosztikai kritériumok az Amerikai Neurológiai Akadémia összefoglaló nyilatkozatán alapulnak, amely tovább osztályozza a rendellenességeket a következőképpen: (1) enyhe eltérés, azaz abnormális összehasonlító tesztek vagy elhúzódó medián disztális szenzoros latencia (DSL > 3,5 ms), de normális medián disztális motor késleltetés (DML); (2) mérsékelt abnormalitás, azaz elhúzódó medián DSL és DML (⩾4,2 ms); és (3) súlyos abnormalitás, azaz a szenzoros ideg medián akciós potenciáljának hiánya és elhúzódó medián DML vagy hiányzik az összetett izom akciós potenciál.

Kizárják azokat a betegeket, akiknél a CTS bármely felismert oka van, beleértve a gyulladásos ízületi gyulladást, cukorbetegséget, pajzsmirigy alulműködést, veseelégtelenséget, polyneuropathiát és jelentős helyi traumát. További kizárási kritériumok közé tartozik a 18 évnél fiatalabb életkor, a CTS korábbi kezelése és a terhesség. A mozgássérült vagy az izomsorvadásban szenvedő betegek szintén kizárásra kerülnek, és az ortopédiai osztályra utalják műtéti kivizsgálás céljából.

Minden potenciális résztvevő tájékoztatást kap a tanulmány céljairól és eljárásairól, valamint a lehetséges szövődményekről. Azokat a betegeket, akik beleegyezését adtak, egyetlen vizsgáló kérdezi meg az NCV-t követő 4 héten belül. Demográfiai adataikat, beleértve az életkort, a nemet és a testtömegindexet (BMI), rögzítik. A tünetek időtartamát, az orvosi kísérőbetegségeket és a foglalkoztatási státuszt dokumentálják. A kéz vizsgálatát ugyanaz a vizsgáló végzi, összpontosítva az 1., 2., 3. ujjvégek vagy a 4. számjegy mediális oldalának érzékszervi elvesztésére, valamint az abductor pollicis brevis vagy opponens pollicis gyengeségére vagy atrófiájára. Az érzést tűszúrással értékelik. A szenzoros és motoros funkciók normálisnak vagy károsodottnak tekinthetők. A kétoldali CTS-ben szenvedő betegeknél a legtünetesebb kéz szerepel. Abban az esetben, ha mindkét kéz egyformán tüneti, akkor a domináns kéz beszámításra kerül. A felvett betegeket felkérik a Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) kitöltésére. Ezután a randomizációs eljárásnak megfelelően a két kezelési kar egyikéhez osztják be őket.

A betegeket véletlenszerűen besorolják a két kezelési csoport egyikébe sorszámozott, átlátszatlan lezárt borítékok (SNOSE) használatával. Az allokáció elrejtése a véletlenszerűsítési eljárás előtt megmarad.

A lokális szteroid injekciót ugyanaz a vizsgáló végzi a randomizálás után. Steril technikával 20 mg lidnokainnal előkevert depomedrolt fecskendeznek be egy 25 gauge x 5/8" tűvel. A tűt mediálisan a palmaris longus ínba szúrják be a csukló disztális tenyérredőjébe, az alkarhoz képest 45 fokos szögben. A szteroidot körülbelül 1 cm-rel a bőr alá fecskendezik be. A tűt át kell helyezni, ha az injekcióval szembeni ellenállás, vagy fájdalom vagy paresztézia tapasztalható a középső ideg területén.

A szteroid injekció kisebb szövődményei közé tartozik a helyi fájdalom, vérzés, bőr depigmentáció, bőr atrófia és digitális ischaemia. Alaptalannak tűnnek az aggodalmak, hogy a szteroid injekció miatt ideg- vagy ínsérülés következhet be. A helyi szteroid injekciós kezelésről szóló 28, összesen 1981 kezet érintő vizsgálatban nem számoltak be ilyen sérülésről, ami arra utal, hogy a kockázat nagyon alacsony. Kismértékű fertőzésveszély áll fenn.

A véletlen besorolást követően a sínes csoportba tartozó betegek kezét semleges helyzetben, normál pamut-poliészter sínnel rögzítjük. A betegeket arra biztatjuk, hogy 1 hónapon keresztül éjszaka használják a síneket, amikor csak lehetséges.

A sínezés lehetséges mellékhatásai közé tartozik a helyi nyomás miatti kellemetlen érzés és a sín anyagára adott allergiás reakció.

Az elsődleges kimenetel az egy hónapos klinikai javulás. A Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) a klinikai válasz mérésére szolgál. Ez egy önkitöltős, betegség-specifikus kérdőív a tünetek súlyosságának és funkcionális állapotának felmérésére két skála alapján. A tünetek súlyossági skála (SSS) 11 kérdésből, a funkcionális állapot skála (FSS) pedig 8 kérdésből áll. Az egyes kérdések értékelése 1-5 pontos skálán történik, amelyben az 1-es azt jelzi, hogy nincs tünet, az 5-ös pedig a súlyos tüneteket. Minden skála egy végső pontszámot generál (az egyéni pontszámok összege osztva a tételek számával), amely 1-től 5-ig terjed. A pszichometriai tulajdonságok bizonyítékalapja azt jelzi, hogy a BCTQ érvényes, megbízható, érzékeny és elfogadható eszköz, és be kell venni a CTS intervenciós vizsgálatok elsődleges eredménymérője. A kérdőív kínai érvényességű.

A betegeket a randomizálás után egy hónappal meghallgatják. Arra kérik őket, hogy töltsék ki a BCTQ-t, és minden alkalommal értékeljék a kezelés elégedettségét. A foglalkoztatott betegek betegszabadságának időtartamát, a fájdalomcsillapítók egyidejű alkalmazását és a mellékhatásokat rögzítik.

Mivel minden résztvevőnek vannak CTS tünetei, és érvényes aktív kezelést kapnak, motiváltnak kell lenniük, és meg kell felelniük a protokollnak. Arra biztatjuk őket, hogy jelentsék a PI-nek, ha bármilyen probléma merülne fel a sínekkel kapcsolatban, vagy bármilyen káros hatás jelentkezne mindkét kezelési csoportban. A PI megteszi a megfelelő intézkedéseket vagy tanácsokat ad. A sínkötő csoportban lévő alanyok minden este jelöljék meg a naptárban, hogy hordták a síneket. Azokkal az alanyokkal, akik lemaradtak a tervezett utánkövetésről, felvesszük a kapcsolatot, és bátorítjuk, hogy a lehető leghamarabb vegyenek részt az újratervezett ellenőrzésen.

Korábbi vizsgálatok alapján a minimális klinikailag fontos különbség 0,74 a BCTQ esetében. 90%-os statisztikai erővel, 5%-os szignifikanciaszinttel és kétoldalú statisztikai tesztekkel, valamint a BCTQ-pontszám 0,8-as szórását feltételezve a vizsgálat legalább 0,74 pontos valódi különbséget mutat ki a BCTQ-ban a két intervenciós csoport között. 50 beteget randomizálnak. Az SPSS statisztikai csomag 20.0-s verzióját használják. A leíró statisztikákat gyakoriságként, szórással ellátott átlagként vagy mediánként mutatjuk be, adott esetben tartományokkal. A két kezelési csoport közötti betegek kiindulási paramétereit a khi-négyzet teszttel hasonlítják össze a kategorikus változók esetében, a Student-féle t-próbát a normál eloszlású folytonos változókra, vagy a Mann-Whitney U tesztet a nem paraméteres folytonos változókra. A BCTQ pontszámokat a kezelés előtt, valamint a kezelés utáni egy, négy és tizenkét héttel összehasonlítjuk a páros minták t tesztjével. A BCTQ pontszámok különbségeit a két kezelési csoport között független minták t teszttel vizsgáltuk. A többváltozós analízishez többszörös lineáris regressziót használnak a kimeneti mérőszámok különbségeinek kiszámítására a két kezelési csoport között, valamint a csoportokon belül a megfelelő kezelések előtt és után, az alapváltozókhoz igazítva. Az eredményeket statisztikailag szignifikánsnak tekintjük, ha a P érték kisebb, mint 0,05.

Ezt a kísérletet a helyi etikai bizottság (Kowloon West Cluster Ethical Committee) hagyta jóvá. A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat és az Emberi Felhasználású Gyógyszerek Regisztrációja Technikai Követelmények Harmonizációs Nemzetközi Konferencia Jó Klinikai Gyakorlatra vonatkozó Irányelve szerint hajtják végre.