Werkzaamheidsstudie van lokale steroïde-injectie en polsspalken voor carpaal tunnelsyndroom

Carpaal tunnel syndroom (CTS) wordt veroorzaakt door de druk en de daaruit voortvloeiende compressie op de nervus medianus in een besloten anatomisch gebied bij de pols dat de carpale tunnel wordt genoemd. Het komt veel voor en heeft een belangrijke sociaal-economische impact. De prevalentie van CTS in het VK is 7-16%. De incidentie wordt geschat op 88-125 per 100.000 in de VS. Economische gevolgen zijn onder meer de directe financiële implicaties van de behandeling en de indirecte kosten van absenteïsme op de werkplek. Het mediane aantal dagen weg van het werk voor CTS is met 27 dagen een van de hoogste. In de VS ondergingen in 1995 tussen de 400.000 en 500.000 patiënten chirurgische decompressie. Dit komt overeen met een economische kost van meer dan $ 2 miljard. CTS en gehoorverlies bleken verantwoordelijk te zijn voor meer morbiditeit, gemeten aan de hand van gevallen en verloren werkdagen, dan enige andere ziekte in de Amerikaanse beroepsbevolking. CTS kan ook voorkomen als een werkgerelateerde aandoening die leidt tot schadeclaims.

Ondanks de enorme last van de ziekte, is er geen consensus over de beste behandeling. Chirurgische behandeling heeft over het algemeen de voorkeur in ernstige gevallen van CTS. Een Cochrane-review waarin chirurgische behandeling van CTS werd onderzocht, toonde aan dat chirurgische behandeling de symptomen aanzienlijk beter verlicht dan spalken, maar er kon geen conclusie worden getrokken bij mensen met milde symptomen en of chirurgische behandeling beter is dan steroïde-injectie. Aan de andere kant is chirurgische behandeling relatief duur en brengt het risico met zich mee van aanzienlijke complicaties die enkele maanden kunnen duren en aanleiding kunnen geven tot verder werkverzuim. Bovendien is de wachttijd voor een operatie meestal lang.

Voor niet-chirurgische ingrepen zijn veel modaliteiten uitgeprobeerd, maar slechts enkele hebben waarneembare voordelen opgeleverd. Lokale steroïde-injectie en polsspalken behoren tot de meest populaire opties. Ze worden vaak gebruikt bij milde tot matige gevallen van CTS. In ernstige gevallen kunnen ze ook klachtenverlichting bieden tijdens de wachttijd voor een operatie of wanneer er contra-indicaties zijn voor een operatie. Systematische reviews van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben geconcludeerd dat lokale steroïde-injectie na één maand een grotere klinische verbetering oplevert in vergelijking met placebo en dat er zwak bewijs is dat een spalk die 's nachts wordt gedragen effectiever is dan geen behandeling op korte termijn. Het aantal onderzoeken dat de twee methoden vergelijkt, is echter beperkt en ze zijn meestal retrospectief van opzet of prospectief maar niet-gerandomiseerd. Twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarin lokale steroïde-injectie en spalken werden vergeleken, toonden respectievelijk aan dat lokale steroïde-injectie de klinische uitkomst niet significant verbetert in vergelijking met ontstekingsremmende medicijnen en spalken en dat injecties met steroïden niet effectief zijn. De conclusies van deze twee onderzoeken worden echter beperkt door een kleine steekproefomvang of het ontbreken van een gevalideerde uitkomstmaat.

We willen graag een prospectieve, gerandomiseerde klinische studie uitvoeren waarin de werkzaamheid van lokale steroïde-injectie en spalken bij patiënten met CTS wordt vergeleken met behulp van de Boston Carpal Tunnel Questionnaire als uitkomstmaat met een follow-up van 4 weken.

Patiënten die de medische kliniek van een plaatselijk ziekenhuis (Kwong Wah Hospital) bezoeken en klagen over gevoelloosheid van vingers of handen, worden doorverwezen naar de elektro-neuro-diagnostische eenheid voor een zenuwgeleidingstest. Opeenvolgende patiënten met klinische en elektrofysiologische kenmerken van CTS worden uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Klinische kenmerken zijn pijn, paresthesie of zwakte in de mediane zenuwdistributie gedurende ten minste 3 maanden. De neurodiagnostische criteria zijn gebaseerd op de samenvattende verklaring van de American Academy of Neurology, die de afwijkingen verder als volgt classificeert: (1) milde afwijking, d.w.z. abnormale vergelijkende tests of verlengde mediane distale sensorische latentie (DSL > 3,5 ms) maar normale mediane distale motoriek latentie (DML); (2) matige afwijking, d.w.z. langdurige mediane DSL en DML (4,2 ms); en (3) ernstige afwijking, d.w.z. afwezigheid van mediane sensorische zenuwactiepotentiaal en verlengde mediane DML of afwezige samengestelde spieractiepotentialen.

Patiënten worden uitgesloten als ze erkende oorzaken van CTS hebben, waaronder inflammatoire artritis, diabetes mellitus, hypothyreoïdie, nierfalen, polyneuropathie en een voorgeschiedenis van aanzienlijk lokaal trauma. Andere uitsluitingscriteria zijn leeftijd jonger dan 18 jaar, eerdere behandeling van CTS en zwangerschap. Patiënten met een motorische beperking of spieratrofie van de thenar zijn ook uitgesloten en zullen worden doorverwezen naar de afdeling Orthopedie voor beoordeling van de operatie.

Alle potentiële deelnemers worden geïnformeerd over de doelstellingen en procedures van deze studie, evenals de mogelijke complicaties. De patiënten die geïnformeerde toestemming hebben gegeven, worden binnen 4 weken na de NCV door één onderzoeker geïnterviewd. Hun demografische gegevens, waaronder leeftijd, geslacht en body mass index (BMI), worden geregistreerd. De duur van de symptomen, medische comorbiditeiten en arbeidsstatus worden gedocumenteerd. Onderzoek van de hand wordt uitgevoerd door dezelfde onderzoeker, met de nadruk op het sensorische verlies aan de uiteinden van de cijfers 1, 2, 3 of de mediale zijde van cijfer 4, en zwakte of atrofie van de abductor pollicis brevis of tegenstanders pollicis. Sensatie wordt beoordeeld met behulp van speldenprikken. De sensorische en motorische functie wordt geregistreerd als normaal of gehandicapt. Bij patiënten met bilaterale CTS wordt de meest symptomatische hand opgenomen. In het geval dat beide handen even symptomatisch zijn, wordt de dominante hand opgenomen. Aangeworven patiënten wordt gevraagd de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) in te vullen. Vervolgens worden ze volgens de randomisatieprocedure toegewezen aan één van de twee behandelarmen.

Patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van de twee behandelingsgroepen met behulp van opeenvolgend genummerde ondoorzichtige verzegelde enveloppen (SNOSE). Allocatieverberging wordt gehandhaafd vóór de randomisatieprocedure.

De lokale injectie met steroïden wordt uitgevoerd door dezelfde onderzoeker na de randomisatie. Met behulp van een steriele techniek wordt 20 mg depomedrol voorgemengd met lidnocaïne geïnjecteerd met behulp van een 25-gauge x 5/8" naald. De naald wordt mediaal in de pees van de palmaris longus ingebracht bij de distale handpalmplooi in de pols in een hoek van 45 graden ten opzichte van de onderarm. De steroïde wordt ongeveer 1 cm onder de huid geïnjecteerd. De naald zal worden verplaatst als er enige weerstand is tegen injectie, of pijn of paresthesie in het gebied van de medianuszenuw.

Kleine complicaties van steroïde-injectie zijn onder meer lokale pijn, bloeding, depigmentatie van de huid, huidatrofie en digitale ischemie. Bezorgdheid dat zenuw- of peesbeschadiging het gevolg kan zijn van steroïde-injectie lijkt ongegrond. In 28 onderzoeken naar lokale steroïde-injectiebehandelingen waarbij in totaal 1981 handen betrokken waren, zijn er geen gevallen van dergelijk letsel gemeld, wat suggereert dat het risico zeer laag is. Er is een klein risico op infectie.

Na randomisatie worden de handen van de patiënten in de spalkgroep in neutrale positie gespalkt met standaard katoen-polyester spalk. Patiënten worden aangemoedigd om de spalken zoveel mogelijk gedurende 1 maand 's nachts te gebruiken.

De mogelijke bijwerkingen van spalken zijn ongemak als gevolg van de lokale druk en allergische reactie op het spalkmateriaal.

De primaire uitkomstmaat is klinische verbetering na één maand. De Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) wordt gebruikt als maat voor het beoordelen van de klinische respons. Het is een zelf in te vullen ziektespecifieke vragenlijst voor het beoordelen van de ernst van de symptomen en de functionele status op basis van twee schalen. De symptoomernstschaal (SSS) bestaat uit 11 vragen en de functionele statusschaal (FSS) bestaat uit 8 vragen. De beoordeling van elke vraag is op een schaal van 1-5 punten, waarbij 1 staat voor geen symptoom en 5 voor ernstige symptomen. Elke schaal genereert een eindscore (som van individuele scores gedeeld door het aantal items) die varieert van 1 tot 5. De bewijsbasis van de psychometrische eigenschappen geeft aan dat de BCTQ een valide, betrouwbaar, responsief en acceptabel instrument is en moet worden opgenomen als a primaire uitkomstmaten in CTS-interventieonderzoeken. De vragenlijst heeft Chinese validiteit.

Patiënten worden een maand na randomisatie geïnterviewd. Hen wordt gevraagd de BCTQ in te vullen en telkens de tevredenheid over de behandeling te beoordelen. De duur van het ziekteverlof van werkende patiënten, gelijktijdig gebruik van analgetica en bijwerkingen worden geregistreerd.

Aangezien alle deelnemers symptomen van CTS hebben en geldige actieve behandelingen zullen krijgen, moeten ze gemotiveerd zijn en zich houden aan het protocol. Ze worden aangemoedigd om aan de PI te rapporteren als er problemen zijn opgetreden met betrekking tot de spalken of als er bijwerkingen optreden in beide behandelingsgroepen. De PI zal passende maatregelen nemen of adviezen geven. De proefpersonen in de spalkgroep krijgen de opdracht om elke avond op een kalender te markeren dat ze de spalken hebben gedragen. Proefpersonen die de geplande follow-up hebben gemist, zullen worden gecontacteerd en aangemoedigd om de opnieuw geplande follow-up zo snel mogelijk bij te wonen.

Op basis van eerdere studies is het minimale klinisch belangrijke verschil 0,74 voor de BCTQ. Met 90% statistische power, 5% significantieniveau en tweezijdige statistische tests, en uitgaande van een standaarddeviatie van 0,8 voor de BCTQ-score, kan de studie een echt verschil van ten minste 0,74 punt op de BCTQ detecteren tussen de twee interventiegroepen wanneer 50 patiënten worden gerandomiseerd. Er wordt gebruik gemaakt van versie 20.0 van het statistisch pakket SPSS. Beschrijvende statistieken worden gepresenteerd als frequenties, gemiddelden met standaarddeviatie of medianen met bereiken, naargelang het geval. Basislijnparameters van de patiënt tussen twee behandelingsgroepen worden vergeleken met een chi-kwadraattoets voor categorische variabelen, Student's t-toets voor continue variabelen met normale verdeling of Mann-Whitney U-toets voor niet-parametrische continue variabelen. BCTQ-scores voor de behandeling en één, vier en twaalf weken na de behandeling worden vergeleken met paired samples t-test. Verschillen van de BCTQ-scores tussen de twee behandelingsgroepen werden onderzocht met onafhankelijke steekproeven t-test. Voor multivariate analyse wordt meervoudige lineaire regressie gebruikt om de verschillen in uitkomstmaten tussen de twee behandelingsgroepen en binnen de groepen voor en na de respectievelijke behandelingen te berekenen met correctie voor basislijnvariabelen. Resultaten worden als statistisch significant beschouwd als de P-waarde kleiner is dan 0,05.

Deze proef is goedgekeurd door de lokale ethische commissie (Kowloon West Cluster Ethical Committee). De proef zal worden uitgevoerd in volledige overeenstemming met de Helsinki Declaration en de Guideline for Good Clinical Practice van de International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use.