Badanie skuteczności miejscowego wstrzyknięcia steroidu i szynowania nadgarstka w zespole cieśni nadgarstka

Zespół cieśni nadgarstka (CTS) jest spowodowany uciskiem i wynikającym z tego uciskiem nerwu pośrodkowego w ograniczonym obszarze anatomicznym nadgarstka zwanym kanałem nadgarstka. Jest to bardzo powszechne i ma istotny wpływ społeczno-ekonomiczny. Częstość występowania CTS w Wielkiej Brytanii wynosi 7-16%. Częstość jej występowania oszacowano na 88-125 przypadków na 100 000 w USA. Konsekwencje ekonomiczne obejmują bezpośrednie konsekwencje finansowe leczenia oraz pośrednie koszty absencji w miejscu pracy. Mediana liczby dni wolnych od pracy dla CTS należy do najwyższych i wynosi 27 dni. W Stanach Zjednoczonych w 1995 roku chirurgiczną dekompresję poddano od 400 000 do 500 000 pacjentów. Odpowiada to kosztom ekonomicznym przekraczającym 2 miliardy dolarów. Stwierdzono, że CTS i utrata słuchu odpowiadają za większą zachorowalność, mierzoną przypadkami i utraconymi dniami pracy, niż jakakolwiek inna choroba w populacji pracujących w USA. CTS może również wystąpić jako zaburzenie związane z pracą prowadzące do roszczeń o odszkodowanie.

Pomimo ogromnego ciężaru choroby nie ma zgody co do najlepszego leczenia. Leczenie chirurgiczne jest na ogół preferowane w ciężkich przypadkach CTS. Przegląd Cochrane dotyczący leczenia chirurgicznego CTS wykazał, że leczenie chirurgiczne łagodzi objawy znacznie lepiej niż szynowanie, ale nie można wyciągnąć żadnych wniosków u osób z łagodnymi objawami i czy leczenie chirurgiczne jest lepsze niż zastrzyk steroidowy. Z drugiej strony leczenie chirurgiczne jest stosunkowo kosztowne i niesie ze sobą ryzyko wystąpienia poważnych powikłań, które mogą trwać kilka miesięcy i powodować dalszą absencję w pracy. Ponadto czas oczekiwania na operację jest zwykle długi.

W przypadku interwencji niechirurgicznych wypróbowano wiele metod, ale tylko kilka z nich wykazało dostrzegalne korzyści. Miejscowe zastrzyki sterydowe i szynowanie nadgarstka należą do najpopularniejszych opcji. Są powszechnie stosowane w łagodnych do umiarkowanych przypadkach CTS. W ciężkich przypadkach mogą również przynieść ulgę w dolegliwościach w okresie oczekiwania na operację lub gdy istnieją przeciwwskazania do operacji. Systematyczne przeglądy randomizowanych kontrolowanych badań wykazały, że miejscowe wstrzyknięcie steroidu zapewnia większą poprawę kliniczną po jednym miesiącu w porównaniu z placebo oraz że istnieją słabe dowody na to, że szyna noszona na noc jest bardziej skuteczna niż brak leczenia w krótkim okresie. Jednak liczba badań porównujących te dwie metody jest ograniczona i są one w większości retrospektywne lub prospektywne, ale nierandomizowane. W dwóch kontrolowanych badaniach z randomizacją, porównujących miejscowe wstrzyknięcia steroidów i szynowanie, stwierdzono odpowiednio, że miejscowe wstrzyknięcia steroidów nie poprawiają znacząco wyników klinicznych w porównaniu z lekami przeciwzapalnymi i szynowaniem oraz że zastrzyki steroidów są nieskuteczne. Jednak wnioski z tych dwóch badań są ograniczone albo przez małą liczebność próby, albo przez brak potwierdzonej miary wyników.

Chcielibyśmy przeprowadzić prospektywne randomizowane badanie kliniczne porównujące skuteczność miejscowego wstrzyknięcia steroidu i szynowania u pacjentów z CTS z wykorzystaniem kwestionariusza Boston Carpal Tunnel jako miary wyniku z 4-tygodniową obserwacją.

Pacjenci zgłaszający się do poradni lekarskiej lokalnego szpitala (szpital Kwong Wah) skarżący się na drętwienie palców lub dłoni kierowani są na oddział elektroneurodiagnostyki w celu wykonania badania przewodnictwa nerwowego. Do udziału w badaniu zapraszani są kolejni pacjenci z klinicznymi i elektrofizjologicznymi cechami CTS. Objawy kliniczne to ból, parestezje lub osłabienie nerwu pośrodkowego przez co najmniej 3 miesiące. Kryteria neurodiagnostyczne opierają się na podsumowaniu American Academy of Neurology, które dalej klasyfikuje nieprawidłowości w następujący sposób: (1) łagodna nieprawidłowość, tj. nieprawidłowe testy porównawcze lub przedłużona mediana opóźnienia czucia dystalnego (DSL > 3,5 ms), ale prawidłowa mediana dystalnej motoryki opóźnienie (DML); (2) umiarkowana nieprawidłowość, tj. przedłużona mediana DSL i DML (⩾4,2 ms); oraz (3) poważne nieprawidłowości, tj. brak mediany potencjału czynnościowego nerwu czuciowego i przedłużona mediana DML lub brak złożonych potencjałów czynnościowych mięśni.

Pacjenci są wykluczeni, jeśli mają jakiekolwiek rozpoznane przyczyny CTS, w tym zapalne zapalenie stawów, cukrzycę, niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek, polineuropatię i historię istotnego urazu miejscowego. Inne kryteria wykluczenia obejmują wiek poniżej 18 lat, wcześniejsze leczenie CTS i ciążę. Pacjenci z zaburzeniami motorycznymi lub zanikiem mięśnia kłębu są również wykluczeni i zostaną skierowani na oddział ortopedyczny w celu oceny operacji.

Wszyscy potencjalni uczestnicy są informowani o celach i procedurach tego badania, a także o możliwych powikłaniach. Pacjenci, którzy wyrazili świadomą zgodę, są przesłuchiwani przez jednego badacza w ciągu 4 tygodni od NCV. Rejestrowane są ich dane demograficzne, w tym wiek, płeć i wskaźnik masy ciała (BMI). Udokumentowany jest czas trwania objawów, choroby współistniejące i status zatrudnienia. Badanie ręki wykonuje ten sam badacz, koncentrując się na utracie czucia na końcach cyfr 1, 2, 3 lub przyśrodkowej stronie cyfry 4 oraz osłabieniu lub zaniku mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka lub przeciwieństwa kciuka. Czucie ocenia się za pomocą nakłuć. Odnotowuje się, że funkcje czuciowe i motoryczne są prawidłowe lub zaburzone. U pacjentów z obustronnym CTS uwzględniona zostanie najbardziej objawowa ręka. W przypadku, gdy obie ręce są równie symptomatyczne, uwzględniona zostanie ręka dominująca. Zrekrutowani pacjenci proszeni są o wypełnienie kwestionariusza Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ). Zostaną one następnie przydzielone do jednego z dwóch ramion leczenia zgodnie z procedurą randomizacji.

Pacjenci są losowo przydzielani do jednej z dwóch grup terapeutycznych przy użyciu kolejno ponumerowanych nieprzezroczystych zapieczętowanych kopert (SNOSE). Ukrywanie alokacji jest utrzymywane przed procedurą randomizacji.

Miejscowe wstrzyknięcie steroidu jest wykonywane przez tego samego badacza po randomizacji. Stosując sterylną technikę, wstrzykuje się 20 mg depomedrolu wstępnie zmieszanego z lidnokainą za pomocą igły 25 G x 5/8 cala. Igła jest wprowadzana przyśrodkowo do ścięgna dłoniowego długiego w dystalnej fałdzie dłoniowej nadgarstka pod kątem 45 stopni do przedramienia. Steryd wstrzykuje się około 1 cm pod skórę. Igła zostanie przestawiona, jeśli pojawi się jakikolwiek opór przed wstrzyknięciem lub jakikolwiek ból lub parestezje w obszarze nerwu pośrodkowego.

Drobne powikłania wstrzyknięcia steroidu obejmują miejscowy ból, krwawienie, odbarwienie skóry, zanik skóry i niedokrwienie palców. Obawy, że w wyniku wstrzyknięcia sterydu może dojść do uszkodzenia nerwu lub ścięgna, wydają się nieuzasadnione. W 28 badaniach miejscowego leczenia sterydami obejmujących łącznie 1981 rąk nie odnotowano przypadków takiego urazu, co sugeruje, że ryzyko jest bardzo niskie. Istnieje niewielkie ryzyko infekcji.

Po randomizacji ręce pacjentów w grupie szynowania są szynowane w pozycji neutralnej za pomocą standardowej szyny bawełniano-poliestrowej. Pacjentów zachęca się do używania szyn w miarę możliwości w nocy przez 1 miesiąc.

Potencjalne skutki uboczne szynowania obejmują dyskomfort spowodowany miejscowym uciskiem i reakcją alergiczną na materiał szyny.

Podstawową miarą wyniku jest poprawa kliniczna po jednym miesiącu. Kwestionariusz Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) służy do oceny odpowiedzi klinicznej. Jest to swoisty dla choroby kwestionariusz do samodzielnego wypełniania, służący do oceny nasilenia objawów i stanu funkcjonalnego w oparciu o dwie skale. Skala nasilenia objawów (SSS) składa się z 11 pytań, a skala stanu funkcjonalnego (FSS) składa się z 8 pytań. Ocena każdego pytania odbywa się w skali od 1 do 5 punktów, w której 1 oznacza brak objawów, a 5 nasilone objawy. Każda skala generuje wynik końcowy (suma indywidualnych wyników podzielona przez liczbę pozycji) w zakresie od 1 do 5. Baza dowodowa właściwości psychometrycznych wskazuje, że BCTQ jest ważnym, rzetelnym, responsywnym i akceptowalnym narzędziem i powinien być włączony jako a podstawowe miary wyników w badaniach interwencyjnych CTS. Kwestionariusz ma chińską ważność.

Pacjenci są przesłuchiwani jeden miesiąc po randomizacji. Każdorazowo proszeni są o wypełnienie kwestionariusza BCTQ i ocenę satysfakcji z leczenia. Odnotowuje się długość zwolnienia lekarskiego zatrudnionych pacjentów, jednoczesne stosowanie leków przeciwbólowych oraz działania niepożądane.

Ponieważ wszyscy uczestnicy mają objawy CTS i otrzymają ważne aktywne leczenie, powinni być zmotywowani i postępować zgodnie z protokołem. Zachęca się ich do zgłaszania się do PI w przypadku jakichkolwiek problemów związanych z szynami lub jakichkolwiek działań niepożądanych, które wystąpiły w obu grupach terapeutycznych. Zostaną podjęte odpowiednie działania lub udzielone porady przez PI. Badani w grupie stosującej szyny są instruowani, aby każdej nocy zaznaczać w kalendarzu, że nosili szyny. Osoby, które przegapiły zaplanowane spotkanie kontrolne, zostaną powiadomione i zachęcone do jak najszybszego przybycia na ponowne zaplanowane spotkanie.

Na podstawie wcześniejszych badań minimalna klinicznie istotna różnica wynosi 0,74 dla BCTQ. Przy 90% mocy statystycznej, 5% poziomie istotności i dwustronnych testach statystycznych oraz przy założeniu odchylenia standardowego 0,8 dla wyniku BCTQ, badanie może wykryć rzeczywistą różnicę co najmniej 0,74 punktu w BCTQ między dwiema grupami interwencyjnymi, gdy 50 pacjentów jest randomizowanych. Używana jest wersja 20.0 pakietu statystycznego SPSS. Statystyki opisowe przedstawiono odpowiednio jako częstości, średnie z odchyleniem standardowym lub mediany z rozstępami. Wyjściowe parametry pacjenta pomiędzy dwiema leczonymi grupami porównuje się za pomocą testu chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych, testu t-Studenta dla zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym lub testu U Manna-Whitneya dla nieparametrycznych zmiennych ciągłych. Wyniki BCTQ przed leczeniem oraz po jednym, czterech i dwunastu tygodniach po leczeniu porównuje się z testem t dla par próbek. Różnice w wynikach BCTQ między dwiema leczonymi grupami badano za pomocą testu t niezależnych próbek. W przypadku analizy wielowymiarowej stosuje się wielokrotną regresję liniową w celu obliczenia różnic miar wyników między dwiema grupami leczenia oraz w obrębie grup przed i po odpowiednim leczeniu z dostosowaniem do zmiennych wyjściowych. Wyniki uważa się za statystycznie istotne, jeśli wartość P jest mniejsza niż 0,05.

Ta próba została zatwierdzona przez lokalną komisję etyczną (komisja etyczna Kowloon West Cluster). Badanie zostanie przeprowadzone w pełnej zgodności z Deklaracją Helsińską oraz Wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej Międzynarodowej Konferencji w sprawie Harmonizacji Wymagań Technicznych Rejestracji Produktów Farmaceutycznych Stosowanych u Ludzi.