Studie účinnosti lokální injekce steroidů a dlahy na zápěstí u syndromu karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu (CTS) je způsoben tlakem a následnou kompresí na nervus medianus v omezené anatomické oblasti na zápěstí označované jako karpální tunel. Je velmi častý a má významný socioekonomický dopad. Prevalence CTS ve Spojeném království je 7–16 %. Jeho incidence se v USA odhaduje na 88-125 na 100 000 obyvatel. Ekonomické důsledky zahrnují přímé finanční důsledky léčby a nepřímé náklady nepřítomnosti na pracovišti. Medián počtu dní mimo práci pro CTS patří k nejvyšším – 27 dní. V USA v roce 1995 podstoupilo chirurgickou dekompresi 400 000 až 500 000 pacientů. To odpovídá ekonomickým nákladům přesahujícím 2 miliardy dolarů. Bylo zjištěno, že CTS a ztráta sluchu jsou příčinou větší nemocnosti, měřené počtem případů a ztracených pracovních dnů, než jakákoli jiná nemoc v pracující populaci USA. CTS se také může objevit jako porucha související s prací vedoucí k nárokům na odškodnění.

Navzdory obrovské zátěži nemoci neexistuje shoda ohledně jejího nejlepšího zvládání. Chirurgická léčba je obecně preferována u těžkých případů CTS. Cochranův přehled zkoumající chirurgickou léčbu CTS ukázal, že chirurgická léčba zmírňuje symptomy výrazně lépe než dlahování, ale u lidí s mírnými symptomy a zda je chirurgická léčba lepší než injekce steroidů nelze učinit žádný závěr. Na druhou stranu je chirurgická léčba poměrně nákladná a nese s sebou rizika významných komplikací, které mohou trvat i několik měsíců a vést k další pracovní absenci. Navíc čekací doba na operaci je většinou dlouhá.

Pro nechirurgické intervence bylo vyzkoušeno mnoho modalit, ale pouze několik prokázalo rozpoznatelné výhody. Mezi nejoblíbenější možnosti patří lokální injekce steroidů a dlahy na zápěstí. Běžně se používají u mírných až středně závažných případů CTS. U závažných případů mohou také nabídnout úlevu od potíží během čekací doby na operaci nebo při kontraindikacích operace. Systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií dospěly k závěru, že lokální injekce steroidů poskytuje větší klinické zlepšení po jednom měsíci ve srovnání s placebem a že existují slabé důkazy, že dlaha nošená v noci je z krátkodobého hlediska účinnější než žádná léčba. Počet studií, které srovnávají tyto dvě metody, je však omezený a většinou jsou buď retrospektivní v designu, nebo prospektivní, ale nerandomizované. Dvě randomizované kontrolované studie porovnávající lokální injekci steroidů a dlahování zjistily, že lokální injekce steroidů významně nezlepšuje klinický výsledek ve srovnání s protizánětlivými léky a dlahováním a že injekce steroidů jsou neúčinné. Závěry těchto dvou studií jsou však omezeny buď malou velikostí vzorku, nebo nedostatkem validovaného měřítka výsledku.

Rádi bychom provedli prospektivní randomizovanou klinickou studii srovnávající účinnost lokální injekce steroidů a dlahování u pacientů s CTS pomocí Boston Carpal Tunnel Questionnaire jako výsledného měřítka se 4týdenním sledováním.

Pacienti navštěvující lékařskou kliniku místní nemocnice (Kwong Wah Hospital), kteří si stěžují na necitlivost prstů nebo rukou, jsou odesláni na elektro-neuro-diagnostickou jednotku pro test nervového vedení. K účasti ve studii jsou zváni po sobě jdoucí pacienti s klinickými a elektrofyziologickými rysy CTS. Klinické příznaky jsou bolest, parestézie nebo slabost v distribuci středního nervu po dobu nejméně 3 měsíců. Neurodiagnostická kritéria jsou založena na souhrnném prohlášení Americké akademie neurologie, která dále klasifikuje abnormality následovně: (1) mírná abnormalita, tj. abnormální srovnávací testy nebo prodloužená střední distální senzorická latence (DSL > 3,5 ms), ale normální střední distální motorika latence (DML); (2) střední abnormalita, tj. prodloužený medián DSL a DML (⩾4,2 ms); a (3) závažná abnormalita, tj. nepřítomnost středního akčního potenciálu senzorického nervu a prodloužená střední hodnota DML nebo nepřítomnost složeného svalového akčního potenciálu.

Pacienti jsou vyloučeni, pokud mají jakékoli uznané příčiny CTS včetně zánětlivé artritidy, diabetes mellitus, hypotyreózy, renálního selhání, polyneuropatie a anamnézy významného lokálního traumatu. Mezi další vylučovací kritéria patří věk mladší 18 let, předchozí léčba CTS a těhotenství. Pacienti s poruchou motoriky nebo atrofií thenarového svalu jsou rovněž vyloučeni a budou odesláni na ortopedické oddělení k posouzení operace.

Všichni potenciální účastníci jsou informováni o cílech a postupech této studie, stejně jako o možných komplikacích. Pacienti, kteří dali informovaný souhlas, jsou dotazováni jediným zkoušejícím do 4 týdnů od NCV. Zaznamenávají se jejich demografické údaje včetně věku, pohlaví a indexu tělesné hmotnosti (BMI). Doba trvání příznaků, lékařské komorbidity a pracovní status jsou dokumentovány. Vyšetření ruky provádí stejný vyšetřovatel se zaměřením na senzorickou ztrátu na špičkách prstů 1, 2, 3 nebo na mediální straně prstu 4 a slabost nebo atrofii abductor pollicis brevis nebo opponens pollicis. Pocit se posuzuje pomocí vpichů špendlíkem. Senzorické a motorické funkce jsou zaznamenány jako normální nebo poškozené. U pacientů s bilaterálním CTS bude zahrnuta nejsymptomatičtější ruka. V případě, že jsou obě ruce stejně příznakové, bude zahrnuta dominantní ruka. Rekrutovaní pacienti jsou požádáni o vyplnění dotazníku Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ). Poté budou zařazeni do jednoho ze dvou léčebných ramen podle postupu randomizace.

Pacienti jsou náhodně rozděleni do jedné ze dvou léčebných skupin pomocí postupně očíslovaných neprůhledných zatavených obálek (SNOSE). Skrytí alokace je zachováno před randomizační procedurou.

Lokální injekci steroidu provádí stejný výzkumník po randomizaci. Za použití sterilní techniky se 20 mg depomedrolu předem smíchaného s lidnokainem vstříkne pomocí jehly 25-gauge x 5/8". Jehla je zavedena mediálně do šlachy palmaris longus v distálním palmárním záhybu v zápěstí pod úhlem 45 stupňů k předloktí. Steroid se injikuje přibližně 1 cm pod kůži. Jehla bude přemístěna, pokud existuje jakýkoli odpor vůči injekci nebo jakákoli bolest nebo parestézie v oblasti středního nervu.

Menší komplikace injekce steroidů zahrnují místní bolest, krvácení, depigmentaci kůže, atrofii kůže a digitální ischemii. Obavy, že v důsledku injekce steroidů může dojít k poranění nervů nebo šlach, se zdají být neopodstatněné. Ve 28 studiích lokální léčby injekčními steroidy zahrnujícími celkem 1981 rukou nebyly hlášeny žádné případy takového poranění, což naznačuje, že riziko je velmi nízké. Existuje malé riziko infekce.

Po randomizaci jsou ruce pacientů ve skupině s dlahou dlahou v neutrální poloze standardní bavlněno-polyesterovou dlahou. Pacientům se doporučuje, aby používali dlahy během noci, kdykoli je to možné, po dobu 1 měsíce.

Potenciální vedlejší účinky dlahy zahrnují nepohodlí způsobené místním tlakem a alergickou reakci na materiál dlahy.

Primárním výsledným měřítkem je klinické zlepšení po jednom měsíci. Jako měřítko hodnotící klinickou odpověď se používá Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ). Jedná se o samostatně podávaný dotazník specifický pro onemocnění pro hodnocení závažnosti symptomů a funkčního stavu na základě dvou škál. Škála závažnosti symptomů (SSS) se skládá z 11 otázek a škála funkčního stavu (FSS) se skládá z 8 otázek. Hodnocení každé otázky je na stupnici 1-5 bodů, ve které 1 znamená žádný symptom a 5 znamená vážné příznaky. Každá škála generuje konečné skóre (součet jednotlivých skóre dělený počtem položek), které se pohybuje od 1 do 5. Důkazní základna psychometrických vlastností naznačuje, že BCTQ je platný, spolehlivý, citlivý a přijatelný nástroj a měl by být zahrnut jako primární výsledná měřítka v intervenčních studiích CTS. Dotazník má čínskou platnost.

Pacienti jsou dotazováni jeden měsíc po randomizaci. Jsou požádáni, aby vyplnili BCTQ a pokaždé ohodnotili spokojenost s léčbou. Zaznamenává se délka pracovní neschopnosti u zaměstnaných pacientů, současné užívání analgetik a nežádoucí účinky.

Protože všichni účastníci mají příznaky CTS a dostanou platnou aktivní léčbu, měli by být motivováni a dodržovat protokol. Doporučuje se, aby informovali PI, pokud se vyskytnou nějaké problémy s dlahami nebo jakékoli nežádoucí účinky vzniklé v obou léčebných skupinách. PI přijme vhodná opatření nebo poskytne rady. Subjekty ve skupině dlahy jsou instruovány, aby si každou noc zaznačily, že měly dlahy nasazené v kalendáři. Subjekty, které zmeškaly plánovanou následnou kontrolu, budou kontaktovány a vyzvány, aby se co nejdříve zúčastnily přeplánované kontroly.

Na základě předchozích studií je minimální klinicky významný rozdíl 0,74 pro BCTQ. S 90% statistickou silou, 5% hladinou významnosti a oboustrannými statistickými testy a za předpokladu standardní odchylky 0,8 pro skóre BCTQ může studie zjistit skutečný rozdíl alespoň 0,74 bodu na BCTQ mezi dvěma intervenčními skupinami, když Randomizováno je 50 pacientů. Je použita verze 20.0 statistického balíčku SPSS. Popisné statistiky jsou prezentovány jako četnosti, průměry se směrodatnou odchylkou nebo mediány s rozsahy podle potřeby. Základní parametry pacienta mezi dvěma léčebnými skupinami jsou porovnávány chí-kvadrát testem pro kategorické proměnné, Studentovým t testem pro spojité proměnné s normálním rozdělením nebo Mann-Whitney U testem pro neparametrické spojité proměnné. Skóre BCTQ před léčbou a jeden, čtyři a dvanáct týdnů po léčbě se porovnávají s párovým t testem vzorků. Rozdíly ve skóre BCTQ mezi dvěma léčebnými skupinami byly zkoumány pomocí nezávislého testu vzorků. Pro vícerozměrnou analýzu se používá vícenásobná lineární regrese k výpočtu rozdílů v měření výsledků mezi dvěma léčebnými skupinami a v rámci skupin před a po příslušné léčbě s úpravou pro základní proměnné. Výsledky jsou považovány za statisticky významné, pokud je hodnota P menší než 0,05.

Tato studie byla schválena místní etickou komisí (Kowloon West Cluster Ethical Committee). Zkouška bude provedena v plném souladu s Helsinskou deklarací a Směrnicí pro správnou klinickou praxi Mezinárodní konference o harmonizaci technických požadavků na registraci léčiv pro humánní použití.