Sammenligning av oksygenintervensjoner og defibrillatoreffektivitet (CODE)

Bakgrunn:

Behandling av hjertestans inkluderer effektive brystkompresjoner, ventilasjon ved bruk av høystrøms oksygen og levering av elektriske støt (kardioversjon). Rask avslutning av hjertearytmier og tilstrekkelig luftveishåndtering inkludert oksygenering er avgjørende faktorer for pasientens utfall. Studier tyder på at kardioversjon i seg selv kan indusere myokardskade; men det er foreløpig ukjent om hyperoksi forverrer denne skaden.

For tiden er flere forskjellige bifasiske bølgeformer i bruk for kardioversjon. Den komparative effekten og sikkerheten til disse bølgeformene har ikke blitt sammenlignet i kliniske studier. Kommersielt tilgjengelige defibrillatorer bruker forskjellige elektriske bølgeformer som kan påvirke effektiviteten til ekstern defibrillering. Selv om overlegenheten til bifasiske over monofasiske bølgeformer er godt etablert, er den relative effektiviteten og sikkerheten til de tilgjengelige bifasiske bølgeformene ikke klar.

Den langvarige troen på at oksygen (O2) alltid er gunstig for syke og skadde pasienter, blir utfordret av nyere studier som tyder på at overdreven oksygenering kan resultere i friradikalmediert vevsskade, noe som resulterer i økt sykelighet og dødelighet. Nyere retningslinjer antyder at O2 bør "titreres" for å oppnå en passende målmetning på 94-98 % i stedet for å bli administrert på en alt-eller-ingenting-måte, spesielt hos pasienter med myokardiskemi eller de etter gjenopplivning etter hjertestans. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), British Thoracic Society, National Institute of Health Care Excellence (NICE), European Resuscitation Council og andre respekterte organer begrenser alle O2-bruk til de med hypoksemi, lungeødem eller vedvarende myokardiskemi, basert på ekspertuttalelser og patofysiologisk resonnement i stedet for harde bevis.

Studier med pasienter med sjokkbare livstruende arytmier (f. ventrikkelflimmer) er vanskelig å utføre av etiske og praktiske årsaker. Denne studien vil derfor bruke pasienter som krever elektiv kardioversjon for atriearytmier, som er i stand til å gi samtykke og også presentere en mer kontrollert populasjon. Elektiv kardioversjon er en standardbehandling for pasienter med atriearytmier og utføres som en dagsaksprosedyre under generell anestesi.

Denne studien har følgende mål:

1. For å sammenligne en standard bifasisk bølgeform med en nyere pulset bifasisk bølgeform som det er lite publiserte data på
2. For å sammenligne effekten av hyperoksi og romluft på myokardskade etter kardioversjon som det ikke er publiserte data om.

Metoder:

Alle pasienter innlagt for kardioversjon for atrieflimmer og flutter vil potensielt være kvalifisert for studien. Pasienter vil bli rekruttert ved Regionsykehuset Randers som en del av pre-kardioversjonssjekken. Dette er første kontakt til pasientene, og de vil få muntlig og skriftlig informasjon. Den muntlige og skriftlige informasjonen vil bli gitt av lege og/eller primærutforsker. Informasjonen vil bli gitt i rolige omgivelser, og pasientene kan stille spørsmål om studien. Det vil være mulig for pasienten å ha ledsager tilstede. Informert samtykke vil bli innhentet fra alle deltakere under pre-cardioversion-kontrollen eller alternativt før cardioversion, slik at pasienten kan ha en ledsager tilstede før samtykke gis. Pasienter som avslår å delta i studien vil få behandling i henhold til standardprotokollen.

Pasienter med atrieflimmer eller flutter i ≤48 timer kan kardioverteres umiddelbart. Pasienter med atrieflimmer eller -flutter i >48 timer vil bli pålagt å ha en dokumentert ukentlig internasjonal normalisert ratio (INR) ≥2,0 (inkludert innen 48 timer etter kardioversjon) eller behandling med dabigatranetexilat i tre uker eller lenger. Alternativt aksepteres et transøsofagealt ekkokardiogram som dokumenterer fravær av intrakardiale tromber, og kardioversjon kan utføres ved behandling med lavmolekylært heparin. Alle pasienter vil bli utskrevet med anbefaling om terapeutisk antikoagulasjon i henhold til gjeldende retningslinjer.

Pasientforberedelse

Pasienter vil bli konsultert før kardioversjon; standard blodprøve vil bli tatt, blodtrykk, høyde og vekt vil bli målt. Informasjon fra pasientskjema (alder, kjønn, sykelighet, komorbiditet og medisinering) vil bli brukt for å definere baseline-verdier. I tillegg vil New York Heart Association Functional Classification (NYHA), European Heart Rhythm Association AF-relaterte symptomer (EHRA), American Society of Anaesthesiologists Score (ASA) og Canadian Cardiovascular Society Grading System (CCS) bli registrert under anamnese. I tillegg vil det bli innhentet informasjon fra pasientskjemaet om komorbiditeter, medisiner etc..

Kardioversjonsprotokoll

Blodprøver, EKG, blodtrykk, oksygenmetning og hjertefrekvens vil bli tatt ved baseline og alle pasienter vil få 0,5 mg Rapifen i.v. Alle pasienter vil bli behandlet med 100 % oksygen eller romluft, 10-15 l/minutt i 3 minutter før administrering av Propofol. Alle pasienter vil bli behandlet med Propofol 1 mg i.v./kg kroppsvekt med påfølgende 20 mg bolus etter behov. Før kardiokonvertering vil PaO2 bli målt med arteriell blodgass (1 mL).

Oppfølging Alle pasienter vil bli oppsøkt på poliklinikken etter 3 måneder. Ekkokardiografi vil bli utført og biomarkører vil bli målt. Pasienter vil bli klassifisert etter NYHA, EHRA, ASA og CCS.

Statistikk

Angående bølgeformer: Forutsatt at den kumulative effekten, definert som suksessraten etter alle leverte sjokk, for en av bølgeformene er 95 %, og for den andre bølgeformen ≥80 %, er det nødvendig med en prøvestørrelse på 75 pasienter i hver gruppe for å oppnå en effekt på 80 % ved å avvise nullhypotesen (at forskjellen i kumulativ effekt er ≥15 %). Kontinuerlige variabler (antall sjokk, levert energi etc.) uttrykkes som gjennomsnitt ± SD eller medianverdier og sammenlignes med Students t-test eller tilsvarende ikke-parametrisk test. Kategoriske variabler (f.eks. vellykket kardioversjon) uttrykkes som prosenter og sammenlignes med Chi-square eller Fishers eksakte test (der det er aktuelt). P ≤ 0,05 anses som statistisk signifikant for alle sammenligninger.

Angående oksygenbehandling: Det er anslått at 150 pasienter vil være tilstrekkelig for studien. Etter behandling av 60 pasienter vil det bli utført en midlertidig nytteløshetstest. Biomarkørdata vil bli analysert ved hjelp av parametriske og ikke-parametriske tester etter behov. P ≤ 0,05 anses som statistisk signifikant.

Etikk

Godkjenning fra den danske forskningsetiske komité og det danske datatilsynet er innhentet. Prosjektet vil bli utført i henhold til den danske helseloven.