Vergelijking van zuurstofinterventies en defibrillatorefficiëntie (CODE)

Achtergrond:

De behandeling van een hartstilstand omvat effectieve borstcompressies, beademing met behulp van zuurstof met een hoog debiet en het toedienen van elektrische schokken (cardioversie). Een snelle beëindiging van hartritmestoornissen en voldoende luchtwegbehandeling, inclusief oxygenatie, zijn cruciale factoren voor het resultaat van de patiënt. Studies suggereren dat cardioversie zelf myocardletsel kan veroorzaken; het is momenteel echter niet bekend of hyperoxie dit letsel verergert.

Momenteel worden verschillende bifasische golfvormen gebruikt voor cardioversie. De vergelijkende werkzaamheid en veiligheid van deze golfvormen is niet vergeleken in klinische studies. In de handel verkrijgbare defibrillatoren gebruiken verschillende elektrische golfvormen die de doeltreffendheid van externe defibrillatie kunnen beïnvloeden. Hoewel de superioriteit van bifasische golfvormen ten opzichte van monofasische golfvormen algemeen bekend is, is de relatieve werkzaamheid en veiligheid van de beschikbare bifasische golfvormen niet duidelijk.

De lang gekoesterde overtuiging dat zuurstof (O2) altijd heilzaam is voor zieke en gewonde patiënten, wordt op de proef gesteld door recente onderzoeken die suggereren dat overmatige oxygenatie kan leiden tot door vrije radicalen gemedieerde weefselbeschadiging, resulterend in verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Recente richtlijnen suggereren dat O2 moet worden 'getitreerd' om een ​​geschikte doelverzadiging van 94-98% te bereiken in plaats van op een alles-of-niets-manier te worden toegediend, met name bij patiënten met myocardischemie of patiënten na reanimatie na een hartstilstand. Het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), de British Thoracic Society, het National Institute of Health Care Excellence (NICE), de European Resuscitation Council en andere gerespecteerde instanties beperken allemaal het gebruik van O2 tot mensen met hypoxemie, longoedeem of aanhoudende myocardischemie, op basis van de mening van deskundigen en pathofysiologisch redeneren in plaats van harde bewijzen.

Studies met patiënten die zich presenteren met schokbare levensbedreigende aritmieën (bijv. ventriculaire fibrillatie) zijn om ethische en praktische redenen moeilijk uit te voeren. Deze studie zal daarom patiënten gebruiken die electieve cardioversie nodig hebben voor atriale aritmieën, die toestemming kunnen geven en ook een meer gecontroleerde populatie vormen. Electieve cardioversie is een standaardbehandeling voor patiënten met atriale aritmieën en wordt uitgevoerd in dagbehandeling onder algehele anesthesie.

Deze studie heeft de volgende doelen:

1. Om een ​​standaard bifasische golfvorm te vergelijken met een nieuwere gepulseerde bifasische golfvorm waarover weinig gepubliceerde gegevens zijn
2. Om het effect van hyperoxie en kamerlucht op myocardletsel na cardioversie te vergelijken waarover geen gepubliceerde gegevens zijn.

methoden:

Alle patiënten die zijn opgenomen voor cardioversie vanwege atriumfibrilleren en flutter komen mogelijk in aanmerking voor de studie. Patiënten zullen worden geworven in het Regionaal Ziekenhuis van Randers als onderdeel van de pre-cardioversiecontrole. Dit is het eerste contact met patiënten en zij krijgen mondelinge en schriftelijke informatie. De mondelinge en schriftelijke voorlichting wordt gegeven door een arts en/of de hoofdonderzoeker. De voorlichting vindt plaats in een rustige setting en de patiënten kunnen vragen stellen over het onderzoek. Het is mogelijk dat de patiënt een begeleider aanwezig heeft. Geïnformeerde toestemming zal van alle deelnemers worden verkregen tijdens de pre-cardioversiecontrole of als alternatief voorafgaand aan de cardioversie, zodat de patiënt een begeleider aanwezig kan hebben voordat toestemming wordt gegeven. Patiënten die weigeren deel te nemen aan de studie zullen behandeld worden volgens het standaardprotocol.

Patiënten met boezemfibrilleren of -fladderen gedurende ≤48 uur kunnen onmiddellijk worden gecardioverteerd. Patiënten met boezemfibrilleren of -fladderen gedurende >48 uur moeten een gedocumenteerde wekelijkse International Normalized Ratio (INR) ≥2,0 hebben (inclusief binnen 48 uur na cardioversie) of behandeling met dabigatranetexilaat gedurende drie weken of langer. Als alternatief wordt een transoesofageaal echocardiogram geaccepteerd dat de afwezigheid van intracardiale trombi vastlegt en kan cardioversie worden uitgevoerd bij behandeling met laagmoleculaire heparine. Alle patiënten worden ontslagen met een aanbeveling voor therapeutische antistolling volgens de huidige richtlijnen.

Voorbereiding van de patiënt

Patiënten worden voorafgaand aan cardioversie geraadpleegd; standaard bloedtest zal worden afgenomen, bloeddruk, lengte en gewicht zullen worden gemeten. Informatie uit het patiëntendossier (leeftijd, geslacht, morbiditeit, co-morbiditeit en medicatie) zal worden gebruikt om basiswaarden te definiëren. Daarnaast zullen de functionele classificatie van de New York Heart Association (NYHA), AF-gerelateerde symptomen van de European Heart Rhythm Association (EHRA), de American Society of Anaesthesiologists Score (ASA) en het Canadian Cardiovascular Society Grading System (CCS) worden geregistreerd tijdens de anamnese. Daarnaast wordt informatie uit het patiëntendossier over comorbiditeit, medicatie etc. opgevraagd.

Cardioversie protocol

Bloedmonsters, ECG, bloeddruk, zuurstofverzadiging en hartfrequentie zullen bij baseline worden verkregen en alle patiënten zullen 0,5 mg Rapifen i.v. Alle patiënten zullen worden behandeld met 100 % zuurstof of kamerlucht, 10-15 l/minuut gedurende 3 minuten vóór toediening van Propofol. Alle patiënten zullen worden behandeld met Propofol 1 mg i.v./kg lichaamsgewicht, gevolgd door bolusdoseringen van 20 mg indien nodig. Voor cardioversie wordt PaO2 gemeten door middel van arterieel bloedgas (1 ml).

Follow-up Alle patiënten komen na 3 maanden terug op de polikliniek. Echocardiografie zal worden uitgevoerd en biomarkers zullen worden gemeten. Patiënten worden ingedeeld volgens NYHA, EHRA, ASA en CCS.

Statistieken

Met betrekking tot golfvormen: Ervan uitgaande dat de cumulatieve werkzaamheid, gedefinieerd als succespercentage na alle toegediende schokken, voor een van de golfvormen 95% is en voor de andere golfvorm ≥80%, is een steekproefomvang van 75 patiënten in elke groep nodig om een ​​vermogen te bereiken van 80% in het verwerpen van de nulhypothese (dat het verschil in cumulatieve werkzaamheid ≥15%) is. Continue variabelen (aantal schokken, afgegeven energie enz.) worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD of mediaanwaarden en vergeleken met de t-test van Students of een gelijkwaardige niet-parametrische test. Categorische variabelen (bijv. succesvolle cardioversie) worden uitgedrukt als percentages en vergeleken met behulp van de Chi-kwadraat- of Fisher's exact-test (indien van toepassing). P ≤ 0,05 wordt voor alle vergelijkingen als statistisch significant beschouwd.

Wat betreft zuurstofbehandeling: er wordt geschat dat 150 patiënten voldoende zullen zijn voor de studie. Na behandeling van 60 patiënten zal een tussentijdse futiliteitstest worden uitgevoerd. Biomarkergegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van parametrische en niet-parametrische tests, indien van toepassing. P ≤ 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.

Ethiek

Er is goedkeuring verkregen van de Deense onderzoeksethische commissie en het Deense bureau voor gegevensbescherming. Het project zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Deense gezondheidswet.