Vergleich von Sauerstoffinterventionen und Defibrillatoreffizienz (CODE)

Hintergrund:

Die Behandlung eines Herzstillstands umfasst wirksame Thoraxkompressionen, Beatmung mit High-Flow-Sauerstoff und die Abgabe von Elektroschocks (Kardioversion). Die sofortige Beendigung von Herzrhythmusstörungen und eine ausreichende Atemwegsversorgung einschließlich Sauerstoffversorgung sind entscheidende Faktoren für das Behandlungsergebnis. Studien deuten darauf hin, dass die Kardioversion selbst eine Myokardverletzung hervorrufen kann; Es ist jedoch derzeit nicht bekannt, ob Hyperoxie diese Verletzung verschlimmert.

Derzeit werden mehrere verschiedene biphasische Wellenformen für die Kardioversion verwendet. Die vergleichende Wirksamkeit und Sicherheit dieser Wellenformen wurde nicht in klinischen Studien verglichen. Im Handel erhältliche Defibrillatoren verwenden unterschiedliche elektrische Wellenformen, die die Wirksamkeit der externen Defibrillation beeinträchtigen können. Obwohl die Überlegenheit von biphasischen gegenüber monophasischen Wellenformen gut belegt ist, ist die relative Wirksamkeit und Sicherheit der verfügbaren biphasischen Wellenformen nicht klar.

Die lang gehegte Überzeugung, dass Sauerstoff (O2) für kranke und verletzte Patienten immer von Vorteil ist, wird durch neuere Studien in Frage gestellt, die darauf hindeuten, dass eine übermäßige Sauerstoffversorgung zu durch freie Radikale vermittelten Gewebeschäden führen kann, was zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität führt. Jüngste Richtlinien schlagen vor, dass O2 „titriert“ werden sollte, um eine angemessene Zielsättigung von 94–98 % zu erreichen, anstatt in einer Alles-oder-Nichts-Methode verabreicht zu werden, insbesondere bei Patienten mit myokardialer Ischämie oder solchen nach einer Reanimation nach einem Herzstillstand. Das Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), die British Thoracic Society, das National Institute of Health Care Excellence (NICE), der European Resuscitation Council und andere angesehene Gremien beschränken die Verwendung von O2 auf der Grundlage von Expertenmeinungen auf Personen mit Hypoxämie, Lungenödem oder anhaltender Myokardischämie und pathophysiologische Argumentation statt harter Beweise.

Studien mit Patienten mit schockbaren lebensbedrohlichen Arrhythmien (z. Kammerflimmern) sind aus ethischen und praktischen Gründen schwer durchführbar. Diese Studie wird daher Patienten verwenden, die eine elektive Kardioversion für atriale Arrhythmien benötigen, die in der Lage sind, eine Einwilligung zu geben, und auch eine besser kontrollierte Population darstellen. Die elektive Kardioversion ist eine Standardbehandlung für Patienten mit atrialen Arrhythmien und wird ambulant unter Vollnarkose durchgeführt.

Diese Studie hat folgende Ziele:

1. Vergleich einer standardmäßigen biphasischen Wellenform mit einer neueren gepulsten biphasischen Wellenform, zu der nur wenige veröffentlichte Daten vorliegen
2. Vergleich der Wirkung von Hyperoxie und Raumluft auf eine Myokardschädigung nach einer Kardioversion, zu der es keine veröffentlichten Daten gibt.

Methoden:

Alle Patienten, die wegen Vorhofflimmern und -flattern zur Kardioversion zugelassen wurden, kommen potenziell für die Studie in Frage. Die Patienten werden im Rahmen der Vorkardioversionsuntersuchung im Regionalkrankenhaus Randers rekrutiert. Dies ist der erste Kontakt zu den Patienten und sie erhalten mündliche und schriftliche Informationen. Die mündliche und schriftliche Aufklärung erfolgt durch einen Arzt und/oder den Erstprüfer. Die Informationen werden in einer ruhigen Umgebung gegeben, und die Patienten können Fragen zur Studie stellen. Es ist möglich, dass der Patient eine Begleitperson mitbringt. Die Einwilligung nach Aufklärung wird von allen Teilnehmern während der Überprüfung vor der Kardioversion oder alternativ vor der Kardioversion eingeholt, sodass der Patient eine Begleitperson anwesend haben kann, bevor die Einwilligung erteilt wird. Patienten, die die Teilnahme an der Studie ablehnen, werden gemäß dem Standardprotokoll behandelt.

Patienten mit Vorhofflimmern oder -flattern für ≤48 Stunden können sofort kardiovertiert werden. Bei Patienten mit Vorhofflimmern oder -flattern für > 48 Stunden muss eine dokumentierte wöchentliche International Normalized Ratio (INR) ≥ 2,0 (einschließlich innerhalb von 48 Stunden nach der Kardioversion) oder eine Behandlung mit Dabigatranetexilat für drei Wochen oder länger vorliegen. Alternativ wird ein transösophageales Echokardiogramm akzeptiert, das das Fehlen intrakardialer Thromben dokumentiert, und eine Kardioversion kann unter Behandlung mit niedermolekularem Heparin durchgeführt werden. Alle Patienten werden mit einer Empfehlung zur therapeutischen Antikoagulation nach aktuellen Leitlinien entlassen.

Patientenvorbereitung

Die Patienten werden vor der Kardioversion konsultiert; Standard-Bluttest wird genommen, Blutdruck, Größe und Gewicht werden gemessen. Informationen aus der Patientenakte (Alter, Geschlecht, Morbidität, Komorbidität und Medikation) werden verwendet, um die Ausgangswerte zu definieren. Zusätzlich werden bei der Anamneseerhebung die New York Heart Association Functional Classification (NYHA), die European Heart Rhythm Association VHF-bezogenen Symptome (EHRA), der American Society of Anaesthesiologists Score (ASA) und das Canadian Cardiovascular Society Grading System (CCS) erfasst. Zusätzlich werden Informationen aus der Krankenakte zu Begleiterkrankungen, Medikation etc. eingeholt.

Kardioversionsprotokoll

Blutproben, EKG, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Herzfrequenz werden zu Studienbeginn erhoben und alle Patienten erhalten 0,5 mg Rapifen i.v. Alle Patienten werden vor der Verabreichung von Propofol 3 Minuten lang mit 100 % Sauerstoff oder Raumluft behandelt, 10-15 l/Minute. Alle Patienten werden mit Propofol 1 mg i.v./kg Körpergewicht mit anschließenden 20-mg-Boli nach Bedarf behandelt. Vor der Kardioversion wird PaO2 durch arterielles Blutgas (1 ml) gemessen.

Nachsorge Alle Patienten werden nach 3 Monaten in der Ambulanz untersucht. Es wird eine Echokardiographie durchgeführt und Biomarker werden gemessen. Die Patienten werden nach NYHA, EHRA, ASA und CCS klassifiziert.

Statistiken

In Bezug auf Wellenformen: Unter der Annahme, dass die kumulative Wirksamkeit, definiert als Erfolgsrate nach allen abgegebenen Schocks, für eine der Wellenformen 95 % und für die andere Wellenform ≥ 80 % beträgt, ist eine Stichprobengröße von 75 Patienten in jeder Gruppe erforderlich, um eine Leistung zu erreichen von 80 % bei der Zurückweisung der Nullhypothese (dass der Unterschied in der kumulativen Wirksamkeit ≥ 15 % beträgt). Kontinuierliche Variablen (Anzahl der Schocks, abgegebene Energie usw.) werden als Mittelwert ± Standardabweichung oder Medianwerte ausgedrückt und mit dem Student-t-Test oder einem gleichwertigen nicht-parametrischen Test verglichen. Kategoriale Variablen (z.B. erfolgreicher Kardioversion) werden in Prozent ausgedrückt und mit dem Chi-Quadrat- oder Fisher-Test (wo zutreffend) verglichen. P ≤ 0,05 wird für alle Vergleiche als statistisch signifikant angesehen.

Zur Sauerstoffbehandlung: Es wird geschätzt, dass 150 Patienten für die Studie ausreichen werden. Nach der Behandlung von 60 Patienten wird ein zwischenzeitlicher Futility-Test durchgeführt. Biomarker-Daten werden je nach Bedarf mit parametrischen und nicht-parametrischen Tests analysiert. P ≤ 0,05 gilt als statistisch signifikant.

Ethik

Die Genehmigung der dänischen Forschungsethikkommission und der dänischen Datenschutzbehörde wurde eingeholt. Das Projekt wird in Übereinstimmung mit dem dänischen Gesundheitsgesetz durchgeführt.