Bruken av osteopatisk medisinsk manipulasjon for å redusere forekomsten og alvorlighetsgraden av postoperativ sår hals

Personer velges i det preoperative området, basert på inklusjonskriterier natten før fra operasjonsromlisten, og gis 5 minutter OMT innen 1 time etter intubasjon og deretter gitt en mindre enn 5 minutters preekstubasjonsbehandling på operasjonssalen tidligst 1 time og senest 15 minutter før forventet ekstubering. Pasienten vil få en spørreundersøkelse som skal besvares 1 time, 6 timer og 24 timer etter operasjonen. Undersøkelser vil bli fylt ut på sykehuset av etterforskningsteamet elektronisk eller av forsøkspersonen online etter at de har forlatt sykehuset (se avsnittet om datainnsamling for mer detaljer om denne prosedyren). På denne måten vil forsøkspersonenes skjevhet og placeboeffekt ha begrenset innvirkning på studieresultatene. Det vil være randomiseringstabeller for menn og kvinner for å sikre lik representasjon av kvinner i begge deler av forsøket siden de har en uavhengig risikofaktor etter kjønn. Den intuberende anestesilegen vil ikke vite hvilken arm forsøkspersonen er plassert i og vil ikke være tilstede når den preoperative behandlingen pågår for å forhindre gjenkjennelse av falsk vs. protokollbehandling og mulig skjevhet. For å oppnå dette vil behandlingen gjennomføres bak et lukket gardin. Videre er det usannsynlig at leverandørene vil være i stand til å se forskjellen mellom sham- og protokollbehandlinger hvis de skulle se behandling bli utført. For å sikre at pasienter oppfyller 1 times behandling til intubasjonskriteriene vil pasienter bli valgt fra listen over første starter, eller hvis de ikke er på den første startlisten, vil behandlingen bli utført når pasienten ELLER rommet er i omsetning som gjennomsnittlig omsetningstid 30+ minutter på dette sykehuset. Ved å utføre behandlinger i denne herregården er det mindre risiko for ELLER-forsinkelser som kan forlenge behandlingen til intubasjonstiden.

Utførelsen av bedøvelsen er helt opp til anestesileverandørens skjønn, men for å unngå forvirrende variabler er det flere forespørsler som vil bli fremsatt angående utførelse av anestesimidlet. Hvis disse forespørslene ignoreres til fordel for pasienten, vil forsøkspersonen bli fjernet fra studien som beskrevet i denne delen.

Medisiner for induksjon av anestesi vil være etter leverandørens skjønn, men bør inkludere en paralytisk og unngå ketamin når det er mulig. Bruk av luftveisadjunkter som lidokain laryngo-trakeal forstøvere, lidokain lollypops, ETT-smøring osv. bør unngås og vil føre til ekskludering av forsøksperson fra denne studien hvis den brukes. Utelukkelse av luftveisadjunkter er av åpenbare grunner, og det paralytiske kravet er å kontrollere for pasientens gag-refleksforskjeller som kan forårsake overflødig traume i halsen hos de med sensitive gag-reflekser. Ketamin bør unngås på grunn av risikoen for overdreven sekresjon som kan føre til at pasienten hoster eller økt instrumentering med en sugeanordning, og for å kontrollere den høye analgesien som ketamin kan gi til forsøkspersoner som kan skjeve dataanalysen. Bruk av ketamin under behandlingen vil føre til at pasienten blir fjernet fra studien, men mangel på paralytisk bruk vil ikke ekskludere forsøkspersonen fra denne studien. ETT-valg, stilettbruk og direkte laryngoskopi (DL) bladtype/størrelse vil være etter leverandørens skjønn. Maksimalt 2 intubasjonsforsøk vil bli tillatt for inkludering av forsøksperson i denne studien for å forhindre forvirrende variabler av emnets anatomi og vanskelige luftveier fra å skjeve dataene. Kun tilbydere med 100 eller flere intubasjoner bør utføre intubasjoner på studiedeltakere for å kontrollere for dårlig teknikk og avvik fra dette vil føre til at forsøkspersonen blir fjernet fra studien. ETT-mansjetttrykket bør settes til <25 cm H2O med aneroidmanometer i henhold til standard praksis. Standard American Society of Anesthesiologists anbefalte monitorer vil bli brukt, og vedlikeholdsmedisiner vil være etter leverandørens skjønn, med unntak av lystgass som bør unngås på grunn av muligheten for at det kan diffundere inn i ETT-mansjettene og forårsake økt mansjettoppblåsingstrykk, men vil ikke bli et kriterium for ekskludering fra studien. Orogastriske og nasogastriske sonder bør også unngås, da de er en kjent risikofaktor for POST, men på grunn av utbredelsen av deres bruk i denne studiens potensielle populasjon vil bruken deres ikke resultere i studieekskludering. Reversering og ekstubering vil være etter leverandørens skjønn med standard ekstubasjonskriterier og skånsom suging av orofaryngeale sekreter etter behov for pasientsikkerhet. Orofaryngeal suging bør unngås hvis mulig på grunn av koblingen til POST, men utelukkelse vil utgjøre en unødig risiko for aspirasjon. Det bør gjøres en innsats for å utføre orofaryngeal suging så skånsomt som mulig. Intraoperative og postoperative analgetika og steroider vil være etter leverandørens skjønn. Alle postoperative og intraoperative analgetika vil bli registrert med tid gitt av utredningsteamet fra journalen.

Ikke tidligere enn 1 time og ikke senere enn 15 minutter før forventet ekstubering, vil en ekstra kort OMT-økt bli gjennomført i operasjonsstuen med forsøkspersonen fortsatt bedøvet. Den intraoperative økten er utformet til å vare mindre enn 5 minutter og vil involvere minimal eller ingen bevegelse av pasientens hode eller kropp for ikke å forstyrre det kirurgiske teamet og for å forhindre at ETT løsner. Intraoperativ behandling er rettet mot myofasciale strukturer for å øke lymfatisk og vaskulær flyt for å vaske bort inflammatoriske produkter og krever derfor ikke at forsøkspersonen skal flyttes eller delta i behandlingen. Intraoperativ behandling foretrekkes fremfor postoperativ behandling slik at inflammatoriske produkter kan fjernes før den første postoperative vurderingen. I tillegg kan postoperative behandlingssesjoner bli betydelig kompromittert av pasientens post-anestetiske agitasjon/delirium, og vil kreve en ekstra falsk behandling for å forhindre at pasienten ikke blir blindet. Det vil ikke være noen intraoperativ behandling for den falske delen av studien for å spare tid og redusere sjansen for operativ interferens. Alle pasienter vil bli fortalt i rekrutteringsfasen at de kan få en ny behandling interoperativt som en del av samtykke for deltakelsesprosessen. Intubasjonsundersøkelser vil bli utført før den intraoperative behandlingsøkten for å forhindre skjevhet fra anestesileverandøren når de oppdager at pasienten mottar eller ikke mottar den andre OMT-sesjonen. På dette tidspunktet er det ingen ytterligere risiko for skjevhet til studien ved å avblinde leverandøren.

OMT-protokoll:

OMT bruker mange teknikker som enten anses som direkte eller indirekte teknikker. Direkte teknikker er teknikker der pasienten blir tatt i retning av bevegelsesbegrensningen og deretter flyttet lenger inn i den bevegelsesbegrensningen for å flytte bevegelses-"barrieren" mot det normale endepunktet for bevegelsesområdet. Statiske tøyningsøvelser vil være et eksempel på en direkte teknikk. Indirekte teknikker flytter pasienten bort fra sin bevegelsesbegrensning, eller inn i sin "lette" bevegelse, deretter fjernes avvikende bevegelsesbarrierer ved å la kroppen tilbakestille myofascial strekk- og bevegelsesreseptorer og dermed returnere dem til en balansert bevegelsesområde. Et eksempel på en indirekte teknikk vil være motbelastning, hvor en muskel som er hypertonisk passivt forkortes og holdes til muskelen "slapper av" og derved gjenoppretter normal tonus. Etter at normal tonus er gjenopprettet, flyttes muskelen sakte og passivt til en anatomisk nøytral posisjon. En annen gruppe teknikker kalles myofascial. Dette er teknikker som kan være direkte eller indirekte og er fokusert på ansiktslagets vev som omgir lymfe- og vaskulatursystemene med sikte på å fjerne restriksjoner rundt disse karene slik at væske kan strømme mer fritt gjennom dem. Protokollen som brukes i denne studien inkluderer direkte muskelstrekking og myofascial teknikker som er blant noen av de mest grunnleggende og enkle å utføre.

Protokollbehandling:

Alle teknikker med pasient på rygg og lege ved hodet av sengen:

1. Bløtvevsmassasje til den bakre cervikale muskulaturen i ca. 1 minutt

   • Start med fingrene ved den cervikale thoraxovergangen og beveg deg i rytmisk fremre bakre mønster mens du trekker cephalad med fingrene i et forsøk på å strekke og slappe av den paracervikale muskulaturen.

2. Muskelenergi til musklene i nakkeforlengelse ca. 1 minutt

   • Bøy passivt pasientens nedre nakkevirvel inn i fleksjonsbarrieren. Med en hånd som støtter pasientens hode og en hånd som palperer den paracervikale muskulaturen i den nedre cervikale ryggraden, la pasienten forsiktig strekke nakken mot sengen mens legen forhindrer bevegelse i 3-5 sekunder. La deretter pasienten slappe av og øk forsiktig pasientens nedre cervikale fleksjon når muskulaturen har slappet helt av. Fullfør 3 runder av dette.

3. Muskelenergi til Occipital Atlanto (OA) ledd 1 minutt

   • Forleng pasientens OA-ledd passivt. Med den ene hånden holde pasientens hode ved OA-leddet og den andre hånden plassere to fingre på pasientens panne. La pasienten bøye hodet ved å føre haken forsiktig mot brystet med bare nok kraft til å bøye musklene i OA-leddet. Hold denne sammentrekningen i 3-5 sekunder og flytt deretter OA forsiktig lenger i forlengelsen når pasienten slapper av. Fullfør 3 runder av dette.

4. Muskelenergi til kjeven. Omtrent 1 minutt

   • Med pasientens hode hvilende på en pute i snusende stilling (nedre cervikal fleksjon og OA-ekstensjon), åpne pasientens kjeve passivt til barrieren, med en som palperte tyggemusklene og en til to fingre på pasientens hake. La deretter pasienten forsiktig prøve å lukke munnen mot legens motstand. Hold i 3-5 sekunder enn å slappe av. Under avspenningen beveger pasientens kjeve forsiktig lenger opp. Fullfør 3 runder.

5. Occipital dekompresjon ca. 1 minutt

   • med pasientens nakkeknøl hvilende i håndflatene til legenes hender, trykk forsiktig på putene på 2. til 3. finger langs bunnen av bakhodet og inn i OA-leddet over de oksipitale kondylene. Når legens fingre følger bakhodet mot kondylene, påføres en forsiktig utadgående (lateral) kraft ved å bringe legens albue sammen mens de fortsetter å palpere for muskelavslapping. Når fingrene ikke lenger føler at de "synker ned i nakken" (dvs. kryp) behandlingen er fullført.
6. Med tiden igjen, fullfør en ny runde med bløtvevsmassasje.

Intraoperative teknikker:

1. Myofascial "ratt"-teknikk

   • Med legen ved hodet på sengen legger legen en hånd på begge pasientens skuldre over trapezius-musklene med tomlene bak nakken og fingrene over kragebenene. Legen palperer deretter ned til ansiktslaget og vurderer ansiktsbevegelsesbegrensninger i alle tre plan (fremre/posteriore, laterale, roterende). Legen stabler restriksjonene enten direkte eller indirekte i alle tre plan og holder vevet på denne måten til det ikke lenger er fascial bevegelse eller "kryp".

2. Sibsons Fascia-utgivelse

   • Legen plasserer putene med 2. og 3. siffer over klavikulærhakket og påfører en mild bakre kraft på det dype ansiktslaget enn påfører kaudalkraft rettet bakover til kragebenene. Når dybden øker og krypet avtar, bruk en forsiktig sidekraft med hver hånd og hold til kryp ikke lenger oppfattes.

3. Occipital dekompresjon

   • Occipital dekompresjon vil bli utført som beskrevet tidligere i preoperativ behandling under overskriften occipital dekompresjon.

Sham-protokoll:

Pasienter som er randomisert inn i den falske armen av studien, vil gjennomgå en kontrollert prøvetestet falsk behandling som ikke har vist seg å indusere noen statistisk forbedring av cervical smerte eller mobilitet med null bivirkninger, og forsøkspersonene er ikke i stand til å se forskjellen mellom falsk og faktisk protokollbehandling. [16] Nedenfor er den samme falske behandlingsprotokollen som ble brukt i den studien.

1. Bevegelse til sham-behandlingsposisjon. For å flytte motivet fra den nøytrale posisjonen til den falske behandlingsposisjonen, induseres milde bevegelser ved å påføre trykk på den laterale deltoideusregionen av motivet gjennom håndflaten på en hånd mens halsryggraden stabiliseres med den andre hånden. Dette er rettet mot å indusere thoracolumbar sidebøyning med cervikal stabilisering. For å sikre mangel på bevegelse ved cervikal ryggraden under prosedyren, vil den cervikal-stabiliserende hånden til etterforskeren forbli under nakken på forsøkspersonen til enhver tid, og isolere cervical ryggraden fra utilsiktet bevegelse under sidebøyning av thoracolumbar ryggraden av hånd som trykker på lateral deltoideus. Undersøkerens hånd, plassert under halsryggraden mens den induserer bevegelse, holder den bakre delen av nakken, og det vil bli tatt hensyn til at hodet ikke vil rotere, bøye seg i siden eller bøye seg.[16]
2. Holde forsøkspersonen i sham-behandlingsposisjon. Når motivet er tilstrekkelig sidebøyd slik at den motsatte skulderen nærmer seg kanten av sengen, vil hånden som tidligere påførte kraften på det laterale deltoidområdet bli fjernet, og bevegelsen stoppet. Hånden som tidligere påførte kraften på den laterale deltoideusregionen, plasseres deretter ved den bakre halsen (ved siden av hånden som fortsatt kuper den bakre halsen) for å hjelpe til med stabilisering av cervikalryggraden, og personen vil hvile i denne posisjonen i 90 sekunder.[ 16]
3. Gå tilbake til nøytral. Personen vil deretter bli returnert til midtlinjen, igjen ved å bruke mildt lateralt skuldertrykk med manuell stabilisering av cervikal ryggraden; men i dette tilfellet blir trykket påført den motsatte skulderen slik at motivet kan returneres til den opprinnelige posisjonen. Den motsatte hånden ble liggende under halsen på forsøkspersonen for stabilisering, som ble gjort i trinn 1. [16]