L'uso della manipolazione medica osteopatica per ridurre l'incidenza e la gravità del mal di gola postoperatorio

I soggetti vengono selezionati nell'area preoperatoria, in base ai criteri di inclusione la sera prima dall'elenco della sala operatoria, e sottoposti a 5 minuti di OMT entro 1 ora dall'intubazione e quindi sottoposti a meno di 5 minuti di trattamento pre-estubazione in sala operatoria non prima di 1 ora e non oltre 15 minuti prima dell'estubazione prevista. Al paziente verrà fornito un sondaggio a cui rispondere 1 ora, 6 ore e 24 ore dopo l'intervento. I sondaggi saranno compilati in ospedale dal team investigativo elettronicamente o dal soggetto online dopo che ha lasciato l'ospedale (vedere la sezione raccolta dati per maggiori dettagli su questa procedura). In questo modo, il pregiudizio dei soggetti e l'effetto placebo avranno un impatto limitato sui risultati dello studio. Ci saranno tabelle di randomizzazione per gli uomini e per le donne per garantire un'equa rappresentanza delle donne in entrambi i bracci dello studio poiché presentano un fattore di rischio indipendente in base al loro genere. L'anestesista intubante non saprà in quale braccio è posizionato il soggetto e non sarà presente durante il trattamento preoperatorio per evitare il riconoscimento del trattamento fittizio rispetto al protocollo e possibili bias. Per fare ciò, il trattamento sarà completato dietro una tenda chiusa. Inoltre, è improbabile che i fornitori siano in grado di distinguere tra trattamenti fittizi e protocolli se dovessero vedere il completamento del trattamento. Al fine di garantire che i pazienti soddisfino i criteri di trattamento di 1 ora per l'intubazione, i pazienti saranno selezionati dall'elenco dei primi inizi o se non sono nella prima lista di inizio, il trattamento verrà eseguito quando i pazienti o la stanza sono in rotazione come media dei tempi di rotazione Più di 30 minuti in questo ospedale. Eseguendo i trattamenti in questo maniero c'è meno rischio di ritardi nella sala operatoria che possono prolungare il trattamento fino al tempo di intubazione.

L'esecuzione dell'anestesia è interamente a discrezione dell'anestesista, ma per evitare variabili confondenti ci sono diverse richieste che verranno fatte in merito all'esecuzione dell'anestesia. Se queste richieste vengono ignorate a beneficio del paziente, il soggetto verrà rimosso dallo studio come descritto in questa sezione.

I farmaci per l'induzione dell'anestesia saranno a discrezione del fornitore, ma dovrebbero includere un paralitico ed evitare la ketamina quando possibile. L'uso di accessori per le vie aeree come atomizzatori laringo-tracheali di lidocaina, lecca-lecca di lidocaina, lubrificazione ETT, ecc. dovrebbe essere evitato e, se utilizzato, comporterà l'esclusione del soggetto da questo studio. L'esclusione delle aggiunte delle vie aeree è per ovvi motivi e il requisito paralitico è quello di controllare per i soggetti differenze di riflesso faringeo che possono causare traumi eccessivi alla gola in quelli con riflessi faringei sensibili. La ketamina dovrebbe essere evitata a causa del rischio di secrezioni eccessive che possono provocare la tosse del soggetto o l'aumento della strumentazione con un dispositivo di aspirazione e per controllare l'elevata analgesia che la ketamina potrebbe impartire ai soggetti che potrebbero distorcere l'analisi dei dati. L'uso di ketamina durante il caso comporterà l'allontanamento del paziente dallo studio, ma la mancanza di uso paralitico non escluderà il soggetto da questo studio. La selezione dell'ETT, l'uso del mandrino e il tipo/dimensione della lama per laringoscopia diretta (DL) saranno a discrezione del fornitore. Saranno consentiti un massimo di 2 tentativi di intubazione per l'inclusione del soggetto in questo studio per evitare che variabili confondenti dell'anatomia del soggetto e vie aeree difficili distorcano i dati. Solo i fornitori con 100 o più intubazioni dovrebbero eseguire intubazioni sui partecipanti allo studio al fine di controllare la tecnica scadente e la deviazione da ciò comporterà l'allontanamento del soggetto dallo studio. La pressione del bracciale ETT deve essere impostata a <25 cm H2O mediante manometro aneroide secondo le procedure standard. Verranno impiegati i monitor standard raccomandati dall'American Society of Anesthesiologists e i farmaci di mantenimento saranno a discrezione del fornitore, ad eccezione del protossido di azoto che dovrebbe essere evitato a causa del potenziale che potrebbe diffondersi nei polsini dell'ETT causando un aumento della pressione di gonfiaggio del bracciale, ma non sarà un criterio di esclusione dallo studio. Anche i tubi orogastrici e nasogastrici dovrebbero essere evitati in quanto sono un noto fattore di rischio per il POST, ma a causa della prevalenza del loro uso nella popolazione potenziale di questo studio, il loro uso non comporterà l'esclusione dallo studio. L'inversione e l'estubazione saranno a discrezione del fornitore con criteri di estubazione standard e aspirazione delicata delle secrezioni orofaringee secondo necessità per la sicurezza del soggetto. L'aspirazione orofaringea dovrebbe essere evitata se possibile a causa del suo legame con il POST, ma la sua esclusione comporterebbe un rischio eccessivo di aspirazione. Dovrebbe essere fatto uno sforzo per condurre l'aspirazione orofaringea il più delicatamente possibile. Analgesici e steroidi intraoperatori e postoperatori saranno a discrezione del fornitore. Tutti gli analgesici postoperatori e intraoperatori saranno registrati con il tempo indicato dal team investigativo dalla cartella clinica.

Non prima di 1 ora e non oltre 15 minuti prima dell'estubazione prevista, verrà condotta in sala operatoria un'ulteriore breve sessione di OMT con il soggetto ancora anestetizzato. La sessione intraoperatoria è progettata per durare meno di 5 minuti e comporterà un movimento minimo o nullo della testa o del corpo del soggetto in modo da non disturbare l'équipe chirurgica e impedire lo spostamento dell'ETT. Il trattamento intraoperatorio è diretto alle strutture miofasciali per aumentare il flusso linfatico e vascolare per lavare via i prodotti infiammatori e quindi non richiede che il soggetto venga spostato o partecipi al trattamento. Il trattamento intraoperatorio è preferibile al trattamento postoperatorio in modo che i prodotti infiammatori possano essere rimossi prima della valutazione postoperatoria iniziale. Inoltre, le sessioni di trattamento post-operatorio potrebbero essere significativamente compromesse dall'agitazione/delirio post-anestetico del paziente e richiederebbero un trattamento fittizio aggiuntivo per impedire l'apertura della cecità del paziente. Non ci sarà alcun trattamento intraoperatorio per il braccio fittizio dello studio per risparmiare tempo e ridurre la possibilità di interferenze operative. A tutti i pazienti verrà comunicato nella fase di reclutamento che possono ricevere un secondo trattamento interoperatorio come parte del processo di consenso alla partecipazione. I sondaggi sull'intubazione saranno condotti prima della sessione di trattamento intraoperatorio per prevenire pregiudizi del fornitore di anestesia quando riconoscono che il paziente sta ricevendo o meno la seconda sessione OMT. A questo punto non vi è alcun ulteriore rischio di pregiudizio per lo studio non accecando il fornitore.

Protocollo OMT:

L'OMT impiega molte tecniche che sono considerate tecniche dirette o indirette. Le tecniche dirette sono quelle in cui il paziente viene portato nella direzione della sua restrizione del movimento e poi spostato ulteriormente in quella restrizione del movimento per spostare la "barriera" del movimento verso il punto finale del normale raggio di movimento. Gli esercizi di stretching statico sarebbero un esempio di tecnica diretta. Le tecniche indirette allontanano il paziente dalla sua restrizione di movimento, o nella sua "facilità" di movimento, quindi le barriere di movimento aberranti vengono rimosse consentendo al corpo di ripristinare l'allungamento miofasciale e i recettori del movimento, riportandoli così a una gamma equilibrata di posizione di movimento. Un esempio di tecnica indiretta sarebbe il counterstrain, in cui un muscolo ipertonico viene passivamente accorciato e trattenuto finché il muscolo non si "rilassa" ripristinando così il tono normale. Dopo il ripristino del tono normale, il muscolo viene spostato lentamente e passivamente in una posizione anatomicamente neutra. Un altro gruppo di tecniche è chiamato miofasciale. Si tratta di tecniche che possono essere dirette o indirette e si concentrano sui tessuti dello strato facciale che circondano i sistemi linfatico e vascolare con l'obiettivo di rimuovere le restrizioni attorno a quei vasi in modo che il fluido possa fluire più liberamente attraverso di essi. Il protocollo utilizzato in questo studio incorpora lo stretching muscolare diretto e le tecniche miofasciali che sono tra le più basilari e facili da eseguire.

Protocollo di trattamento:

Tutte le tecniche con paziente supino e medico a capo del letto:

1. Massaggiare i tessuti molli sulla muscolatura cervicale posteriore per circa 1 minuto

   • Inizia con le dita alla giunzione toracica cervicale e muoviti secondo uno schema ritmico antero-posteriore mentre tiri verso l'alto con le dita nel tentativo di allungare e rilassare la muscolatura paracervicale.

2. Energia muscolare ai muscoli dell'estensione del collo circa 1 minuto

   • Flettere passivamente la vertebra cervicale inferiore del paziente contro la barriera di flessione. Con una mano che sostiene la testa del paziente e una mano che palpa la muscolatura paracervicale del rachide cervicale inferiore, chiedere al paziente di estendere delicatamente il collo verso il letto mentre il medico impedisce il movimento per 3-5 secondi. Quindi far rilassare il paziente e aumentare delicatamente la flessione cervicale inferiore del paziente una volta che la muscolatura si è completamente rilassata. Completa 3 round di questo.

3. Energia muscolare all'articolazione occipitale di Atlanto (OA) 1 minuto

   • Estendere passivamente l'articolazione OA del paziente. Con una mano cullare la testa del paziente all'articolazione dell'OA e l'altra mettendo due dita sulla fronte del paziente. Chiedi al paziente di flettere la testa portando delicatamente il mento al petto con una forza sufficiente a flettere i muscoli dell'articolazione OA. Mantenere questa contrazione per 3-5 secondi, quindi spostare delicatamente l'OA ulteriormente nell'estensione una volta che il paziente si rilassa. Completa 3 round di questo.

4. Energia muscolare alla mascella. Circa 1 minuto

   • Con la testa del paziente appoggiata su un cuscino in posizione di sniffing (flessione cervicale inferiore ed estensione OA), aprire passivamente la mascella del paziente alla barriera, con una palpazione dei muscoli della masticazione e una o due dita sul mento del paziente. Quindi chiedi al paziente di provare delicatamente a chiudere la bocca contro la resistenza del medico. Mantieni la posizione per 3-5 secondi poi rilassati. Durante il rilassamento, spostare delicatamente la mascella del paziente per aprirla ulteriormente. Completa 3 turni.

5. Decompressione occipitale di circa 1 minuto

   • con l'occipite del paziente appoggiato sui palmi delle mani del medico, premere delicatamente i polpastrelli dal 2° al 3° dito lungo la base dell'occipite e nell'articolazione OA sopra i condili occipitali. Mentre le dita del medico seguono l'occipite verso i condili, viene applicata una leggera forza verso l'esterno (laterale) avvicinando il gomito del medico mentre si continua a palpare per il rilassamento muscolare. Quando le dita non sentono più di "affondare nel collo" (es. creep) il trattamento è completo.
6. Con il tempo rimanente completare un altro giro di massaggio dei tessuti molli.

Tecniche intraoperatorie:

1. Tecnica miofasciale del "volante".

   • Con il medico a capo del letto, il medico pone una mano su entrambe le spalle del paziente sopra i muscoli del trapezio con i pollici dietro il collo e le dita sopra le clavicole. Il medico esegue quindi la palpazione fino allo strato facciale e valuta le limitazioni del movimento facciale su tutti e tre i piani (anteriore/posteriore, laterale, rotatorio). Il medico impila le restrizioni direttamente o indirettamente su tutti e tre i piani e trattiene il tessuto in questo modo finché non c'è più movimento fasciale o "strisciamento".

2. Rilascio della fascia di Sibson

   • Il medico posiziona i cuscinetti del 2° e 3° dito sopra l'incisura clavicolare e applica una leggera forza posteriore allo strato facciale profondo, quindi applica una forza caudale diretta posteriormente alle clavicole. Man mano che la profondità aumenta e lo scorrimento rallenta, applica una leggera forza laterale con ciascuna mano e tieni premuto fino a quando lo scorrimento non viene più percepito.

3. Decompressione occipitale

   • La decompressione occipitale verrà eseguita come descritto in precedenza nel trattamento preoperatorio sotto l'intestazione della decompressione occipitale.

Protocollo fittizio:

I pazienti randomizzati nel braccio fittizio dello studio saranno sottoposti a un trattamento fittizio testato in uno studio controllato che ha dimostrato di non indurre alcun miglioramento statistico del dolore cervicale o della mobilità con zero effetti avversi con i soggetti incapaci di distinguere tra trattamento fittizio e protocollo effettivo. [16] Di seguito è riportato lo stesso protocollo di trattamento fittizio utilizzato in quello studio.

1. Movimento verso la posizione di trattamento fittizio. Per spostare il soggetto dalla posizione neutra alla posizione di trattamento fittizio, viene indotto un movimento delicato applicando una pressione alla regione deltoidea laterale del soggetto attraverso il palmo di una mano mentre si stabilizza il rachide cervicale con l'altra mano. Questo ha lo scopo di indurre la flessione laterale toracolombare con stabilizzazione cervicale. Per garantire una mancanza di movimento al rachide cervicale durante la procedura, la mano stabilizzatrice cervicale dell'investigatore rimarrà sempre sotto il collo del soggetto, isolando il rachide cervicale da movimenti involontari durante la flessione laterale del rachide toracolombare da parte del pressione della mano sul deltoide laterale. La mano dell'investigatore, situata sotto il rachide cervicale mentre induce il movimento, culla l'aspetto posteriore del collo e si farà attenzione affinché la testa non ruoti, si pieghi lateralmente o si pieghi.[16]
2. Tenere il soggetto nella posizione di finto trattamento. Quando il soggetto è sufficientemente piegato lateralmente in modo tale che la spalla opposta si avvicini al bordo del letto, la mano che in precedenza applicava forza nella regione laterale deltoide verrà rimossa e il movimento interrotto. La mano che prima applicava forza alla regione deltoide laterale viene quindi posizionata sulla parte posteriore del collo (adiacente alla mano che ancora tiene a coppa la parte posteriore del collo) per assistere nella stabilizzazione del rachide cervicale e il soggetto riposerà in questa posizione per 90 secondi.[ 16]
3. Ritorna a Neutro. Il soggetto verrà quindi riportato alla linea mediana, sempre utilizzando una leggera pressione laterale della spalla con stabilizzazione manuale del rachide cervicale; tuttavia, in questo caso, la pressione viene applicata alla spalla opposta in modo che il soggetto possa essere riportato nella posizione originaria. La mano opposta è rimasta sotto il collo del soggetto per la stabilizzazione, come è stato fatto nel passaggio 1. [16]