Zastosowanie osteopatycznej manipulacji medycznej w celu zmniejszenia częstości występowania i nasilenia pooperacyjnego bólu gardła

Pacjenci są wybierani w obszarze przedoperacyjnym na podstawie kryteriów włączenia z listy sali operacyjnej poprzedniego wieczoru i otrzymują 5 minut OMT w ciągu 1 godziny od intubacji, a następnie otrzymują mniej niż 5 minut leczenia przed ekstubacją na sali operacyjnej nie wcześniej niż 1 godzinę i nie później niż 15 minut przed przewidywaną ekstubacją. Pacjent otrzyma ankietę, na którą należy odpowiedzieć po 1 godzinie, 6 godzinach i 24 godzinach po operacji. Ankiety będą wypełniane w szpitalu przez zespół prowadzący badanie drogą elektroniczną lub przez osobę badaną online po opuszczeniu szpitala (więcej informacji na temat tej procedury znajduje się w części dotyczącej zbierania danych). W ten sposób stronniczość badanych i efekt placebo będą miały ograniczony wpływ na wyniki badania. Dostępne będą tabele randomizacji dla mężczyzn i kobiet, aby zapewnić równą reprezentację kobiet w obu ramionach badania, ponieważ są one obciążone niezależnym czynnikiem ryzyka ze względu na płeć. Anestezjolog intubujący nie będzie wiedział, w którym ramieniu pacjent jest umieszczony i nie będzie obecny podczas leczenia przedoperacyjnego, aby zapobiec rozpoznaniu leczenia pozorowanego w stosunku do protokołu i możliwej stronniczości. Aby to osiągnąć, leczenie zostanie zakończone za zamkniętą kurtyną. Ponadto jest mało prawdopodobne, aby świadczeniodawcy byli w stanie odróżnić leczenie pozorowane od leczenia zgodnego z protokołem, jeśli widzieliby, że leczenie zostało zakończone. Aby upewnić się, że pacjenci spełnią kryteria 1 godziny leczenia do intubacji, pacjenci zostaną wybrani z listy pierwszych startów lub jeśli nie znajdują się na pierwszej liście startów, leczenie zostanie przeprowadzone, gdy ten pacjent LUB sala będzie rotować jako rotacja razy średnia Ponad 30 minut w tym szpitalu. Wykonywanie zabiegów w tym dworku zmniejsza ryzyko opóźnień sal operacyjnych, które mogą wydłużyć leczenie do czasu intubacji.

Zachowanie środka znieczulającego leży całkowicie w gestii lekarza anestezjologa, ale w celu uniknięcia mylących zmiennych istnieje kilka próśb dotyczących postępowania środka znieczulającego. Jeśli te prośby zostaną zignorowane dla dobra pacjenta, uczestnik zostanie usunięty z badania zgodnie z opisem w tej sekcji.

Leki do indukcji znieczulenia będą leżały w gestii dostawcy, ale powinny zawierać środek paraliżujący i unikać ketaminy, jeśli to możliwe. Należy unikać stosowania środków wspomagających udrażnianie dróg oddechowych, takich jak rozpylacze do krtani i tchawicy z lidokainą, lizaki z lidokainą, lubrykant do rurki dotchawiczej itp., co spowoduje wykluczenie pacjenta z tego badania, jeśli zostanie zastosowane. Wykluczenie urządzeń wspomagających drogi oddechowe jest z oczywistych powodów, a wymogiem paraliżu jest kontrolowanie różnic w odruchach wymiotnych, które mogą powodować nadmierny uraz gardła u osób z wrażliwymi odruchami wymiotnymi. Należy unikać ketaminy ze względu na ryzyko nadmiernych wydzielin, które mogą powodować kaszel pacjenta lub zwiększone oprzyrządowanie za pomocą urządzenia ssącego, a także w celu kontrolowania silnego działania przeciwbólowego, jakie ketamina może nadawać pacjentom, co mogłoby wypaczyć analizę danych. Użycie ketaminy w trakcie sprawy spowoduje usunięcie pacjenta z badania, ale brak użycia paraliżu nie wykluczy badanego z tego badania. Wybór rurki dotchawiczej, użycie mandrynu oraz rodzaj/rozmiar łyżek do laryngoskopii bezpośredniej (DL) leżą w gestii świadczeniodawcy. Maksymalnie 2 próby intubacji będą dozwolone w celu włączenia pacjenta do tego badania, aby zapobiec zniekształceniu danych przez zmienne anatomiczne pacjenta i trudne drogi oddechowe. Tylko dostawcy ze 100 lub więcej intubacjami powinni wykonywać intubacje uczestników badania, aby kontrolować złą technikę, a odstępstwo od tego spowoduje usunięcie uczestnika z badania. Ciśnienie w mankiecie ETT powinno być ustawione na <25 cm H2O za pomocą manometru aneroidowego zgodnie ze standardowymi praktykami. Zastosowane zostaną monitory zalecane przez Standard American Society of Anesthesiologists, a leki podtrzymujące będą według uznania dostawcy, z wyjątkiem podtlenku azotu, którego należy unikać ze względu na możliwość jego dyfuzji do mankietów ETT, powodując zwiększone ciśnienie napełnienia mankietu, ale nie będą one kryterium wykluczenia z badania. Należy również unikać sond ustno-żołądkowych i nosowo-żołądkowych, ponieważ są one znanym czynnikiem ryzyka POST, ale ze względu na powszechność ich stosowania w potencjalnej populacji tego badania ich stosowanie nie spowoduje wykluczenia z badania. Odwrócenie i ekstubacja będą leżały w gestii świadczeniodawcy przy standardowych kryteriach ekstubacji i delikatnym odsysaniu wydzieliny ustno-gardłowej, jeśli jest to konieczne dla bezpieczeństwa pacjenta. Jeśli to możliwe, należy unikać odsysania z jamy ustnej i gardła ze względu na jego związek z POST, ale jego wykluczenie stwarzałoby nadmierne ryzyko aspiracji. Należy dołożyć wszelkich starań, aby przeprowadzić odsysanie ustno-gardłowe tak delikatnie, jak to możliwe. Śródoperacyjne i pooperacyjne środki przeciwbólowe i sterydy będą ustalane według uznania dostawcy. Wszystkie pooperacyjne i śródoperacyjne środki przeciwbólowe zostaną odnotowane z czasem podanym przez zespół badawczy z dokumentacji medycznej.

Nie wcześniej niż 1 godzinę i nie później niż 15 minut przed spodziewaną ekstubacją, na sali operacyjnej zostanie przeprowadzona dodatkowa krótka sesja OMT z pacjentem nadal znieczulonym. Sesja śródoperacyjna została zaprojektowana tak, aby trwała mniej niż 5 minut i obejmowała minimalny lub żaden ruch głowy lub ciała pacjenta, aby nie przeszkadzać zespołowi chirurgicznemu i zapobiegać przemieszczeniu rurki dotchawiczej. Leczenie śródoperacyjne nakierowane jest na struktury mięśniowo-powięziowe w celu zwiększenia przepływu limfatycznego i naczyniowego w celu wypłukania produktów zapalnych, dzięki czemu nie wymaga przemieszczania ani udziału chorego w zabiegu. Leczenie śródoperacyjne jest preferowane w stosunku do leczenia pooperacyjnego, tak aby można było usunąć produkty stanu zapalnego przed wstępną oceną pooperacyjną. Ponadto sesje leczenia pooperacyjnego mogą być znacznie zagrożone przez pobudzenie/majaczenie pacjenta po znieczuleniu i wymagałyby dodatkowego leczenia pozorowanego, aby zapobiec odślepieniu pacjenta. Nie będzie leczenia śródoperacyjnego dla pozorowanej części badania, aby zaoszczędzić czas i zmniejszyć ryzyko zakłóceń operacyjnych. Wszyscy pacjenci zostaną poinformowani w fazie rekrutacji, że mogą otrzymać drugie leczenie śródoperacyjnie w ramach procesu zgody na udział. Ankiety intubacyjne zostaną przeprowadzone przed sesją leczenia śródoperacyjnego, aby zapobiec stronniczości anestezjologa, gdy uzna on, że pacjent jest lub nie jest poddawany drugiej sesji OMT. W tym momencie nie ma dalszego ryzyka stronniczości badania poprzez ujawnienie usługodawcy.

Protokół OMT:

OMT wykorzystuje wiele technik, które są uważane za techniki bezpośrednie lub pośrednie. Techniki bezpośrednie to takie, w których pacjent jest wprowadzany w kierunku ograniczenia ruchu, a następnie przesuwany dalej w to ograniczenie ruchu, aby przesunąć „barierę” ruchu w kierunku normalnego punktu końcowego ruchu. Przykładem techniki bezpośredniej są statyczne ćwiczenia rozciągające. Techniki pośrednie usuwają pacjenta z ograniczeń ruchu lub wprowadzają go w stan „swobody”, a następnie usuwa się nieprawidłowe bariery ruchowe, umożliwiając organizmowi zresetowanie receptorów rozciągania mięśniowo-powięziowego i ruchu, przywracając w ten sposób zrównoważoną pozycję w zakresie ruchu. Przykładem techniki pośredniej może być przeciwprzeciążenie, w którym mięsień, który jest hipertoniczny, jest biernie skracany i utrzymywany, aż mięsień „rozluźni się”, przywracając w ten sposób normalny ton. Po przywróceniu prawidłowego napięcia mięsień jest powoli i biernie przesuwany do anatomicznie neutralnej pozycji. Inna grupa technik nazywana jest mięśniowo-powięziową. Są to techniki, które mogą być bezpośrednie lub pośrednie i koncentrują się na tkankach warstwy twarzy, które otaczają układ limfatyczny i naczyniowy, w celu usunięcia ograniczeń wokół tych naczyń, aby płyn mógł swobodnie przez nie przepływać. Protokół zastosowany w tym badaniu obejmuje bezpośrednie rozciąganie mięśni i techniki mięśniowo-powięziowe, które należą do najbardziej podstawowych i łatwych do wykonania.

Zabieg protokołowany:

Wszystkie techniki z pacjentem leżącym na wznak i lekarzem u wezgłowia łóżka:

1. Masaż tkanek miękkich tylnych mięśni szyi przez około 1 minutę

   • Rozpocznij palcami od połączenia szyjno-piersiowego i poruszaj rytmicznie przednio-tylnym wzorem, jednocześnie ciągnąc palcami głowę, starając się rozciągnąć i rozluźnić mięśnie przyszyjkowe.

2. Energia mięśniowa do mięśni wyprostu szyi około 1 minuty

   • Pasywnie zegnij dolny kręg szyjny pacjenta do bariery zgięcia. Jedną ręką podtrzymując głowę pacjenta, a drugą dotykając mięśni przyszyjkowych dolnego odcinka szyjnego kręgosłupa, poproś pacjenta, aby delikatnie wyprostował szyję w kierunku łóżka, podczas gdy lekarz powstrzymuje ruch przez 3-5 sekund. Następnie poproś pacjenta, aby się rozluźnił i delikatnie zwiększ dolne zgięcie odcinka szyjnego pacjenta, gdy mięśnie całkowicie się rozluźnią. Ukończ 3 rundy tego.

3. Energia mięśniowa do stawu potylicznego Atlanto (OA) 1 minuta

   • Biernie rozciągnij staw OA pacjenta. Jedną ręką obejmując głowę pacjenta w stawie OA, a drugą ręką umieszczając dwa palce na czole pacjenta. Poproś pacjenta, aby zgiął głowę, delikatnie przyciągając podbródek do klatki piersiowej, z siłą wystarczającą tylko do zgięcia mięśni stawu OA. Przytrzymaj ten skurcz przez 3-5 sekund, a następnie delikatnie przesuń OA dalej w przedłużeniu, gdy pacjent się rozluźni. Ukończ 3 rundy tego.

4. Energia mięśniowa do szczęki. Około 1 minuty

   • Z głową pacjenta opartą na poduszce w pozycji wąchania (dolne zgięcie odcinka szyjnego i wyprost OA), biernie otwórz szczękę pacjenta do bariery, dotykając jednym palcem mięśni żucia i jednym lub dwoma palcami podbródka pacjenta. Następnie niech pacjent delikatnie spróbuje zamknąć usta wbrew oporom lekarza. Przytrzymaj przez 3-5 sekund, a następnie zrelaksuj się. Podczas relaksacji delikatnie przesuwaj szczękę pacjenta bardziej otwartą. Ukończ 3 rundy.

5. Dekompresja potyliczna około 1 minuty

   • z potylicą pacjenta spoczywającą na dłoniach lekarza delikatnie dociśnij opuszki palców od drugiego do trzeciego wzdłuż podstawy potylicy i do stawu OA nad kłykciami potylicznym. Gdy palce lekarza przesuwają się wzdłuż potylicy w kierunku kłykci, przykładana jest delikatna siła skierowana na zewnątrz (boczna), zbliżając łokieć lekarza do siebie, jednocześnie kontynuując badanie palpacyjne w celu rozluźnienia mięśni. Gdy palce nie będą już „zatapiać się w szyi” (tj. pełzanie) leczenie jest zakończone.
6. W pozostałym czasie wykonaj kolejną rundę masażu tkanek miękkich.

Techniki śródoperacyjne:

1. Technika mięśniowo-powięziowa „kierownicy”.

   • Z lekarzem u wezgłowia łóżka, lekarz kładzie jedną rękę na obu ramionach pacjenta nad mięśniami czworobocznymi z kciukami za szyją i palcami na obojczykach. Lekarz następnie dotyka warstwy twarzy i ocenia ograniczenia ruchu twarzy we wszystkich trzech płaszczyznach (przedniej/tylnej, bocznej, rotacyjnej). Lekarz układa ograniczenia bezpośrednio lub pośrednio we wszystkich trzech płaszczyznach i przytrzymuje tkankę w ten sposób, aż nie będzie już ruchu powięzi ani „pełzania”.

2. Uwolnienie powięzi Sibsona

   • Lekarz umieszcza opuszki 2 i 3 palca nad wcięciem obojczykowym i delikatnie przykłada siłę tylną do głębokiej warstwy twarzy, a następnie siłę doogonową skierowaną do tyłu od obojczyków. Wraz ze wzrostem głębokości i spowolnieniem pełzania, każdą ręką należy zastosować delikatną siłę boczną i przytrzymać, aż pełzanie nie będzie już odczuwalne.

3. Dekompresja potyliczna

   • Dekompresja potyliczna zostanie przeprowadzona w sposób opisany wcześniej w postępowaniu przedoperacyjnym w części dotyczącej dekompresji potylicznej.

Protokół pozorowany:

Pacjenci przydzieleni losowo do ramienia pozorowanego badania zostaną poddani kontrolowanemu, testowanemu leczeniu pozorowanemu, które, jak wykazano, nie powoduje żadnej statystycznej poprawy w zakresie bólu szyjki macicy ani mobilności przy zerowych skutkach ubocznych, przy czym osoby badane nie są w stanie odróżnić leczenia pozorowanego od rzeczywistego protokołu. [16] Poniżej znajduje się ten sam protokół leczenia pozorowanego, który zastosowano w tym badaniu.

1. Ruch do pozycji leczenia pozorowanego. Aby przesunąć pacjenta z pozycji neutralnej do pozycji leczenia pozorowanego, indukuje się delikatny ruch, wywierając nacisk na boczny obszar mięśnia naramiennego pacjenta przez dłoń 1 ręki, jednocześnie stabilizując kręgosłup szyjny drugą ręką. Ma to na celu wywołanie zgięcia bocznego odcinka piersiowo-lędźwiowego ze stabilizacją odcinka szyjnego. Aby zapewnić brak ruchu w odcinku szyjnym kręgosłupa podczas zabiegu, stabilizująca odcinek szyjny ręka badacza przez cały czas pozostaje pod szyją pacjenta, izolując odcinek szyjny kręgosłupa od niezamierzonego ruchu podczas bocznego zginania odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa poprzez naciskając ręką na boczny mięsień naramienny. Ręka badacza, znajdująca się pod szyjnym odcinkiem kręgosłupa podczas indukowania ruchu, obejmuje tylną część szyi i należy zachować ostrożność, aby głowa nie obracała się, nie wyginała się w bok ani nie zginała.
2. Trzymanie pacjenta w pozorowanej pozycji terapeutycznej. Kiedy pacjent jest wystarczająco zgięty w bok, tak że przeciwne ramię zbliża się do krawędzi łóżka, ręka, która wcześniej przykładała siłę do bocznego obszaru mięśnia naramiennego, zostanie usunięta, a ruch zatrzymany. Dłoń, która wcześniej przykładała siłę do bocznego obszaru mięśnia naramiennego, jest następnie umieszczana na tylnej szyi (przylegającej do dłoni nadal obejmującej tylną szyję), aby pomóc w stabilizacji kręgosłupa szyjnego, a pacjent odpoczywa w tej pozycji przez 90 sekund. 16]
3. Wróć do neutralnego. Pacjent zostanie następnie przywrócony do linii środkowej, ponownie przy użyciu delikatnego bocznego nacisku na ramię z ręczną stabilizacją odcinka szyjnego kręgosłupa; jednak w tym przypadku nacisk jest wywierany na przeciwne ramię, aby pacjent mógł powrócić do pierwotnej pozycji. Przeciwna ręka pozostała pod szyją badanego w celu ustabilizowania, tak jak to zrobiono w kroku 1. [16]