Het gebruik van osteopathische medische manipulatie om de incidentie en ernst van postoperatieve keelpijn te verminderen

Onderwerpen worden geselecteerd in het preoperatieve gebied, op basis van inclusiecriteria de avond ervoor uit de lijst van de operatiekamer, en krijgen 5 minuten OMT binnen 1 uur na intubatie en krijgen vervolgens een pre-extubatiebehandeling van minder dan 5 minuten in de operatiekamer niet eerder dan 1 uur en niet later dan 15 minuten vóór de verwachte extubatie. De patiënt krijgt een enquête die 1 uur, 6 uur en 24 uur na de operatie moet worden beantwoord. Enquêtes worden in het ziekenhuis door het onderzoeksteam elektronisch of door de proefpersoon online ingevuld nadat ze het ziekenhuis hebben verlaten (zie het gedeelte over gegevensverzameling voor meer informatie over deze procedure). Op deze manier hebben de bias en het placebo-effect van de proefpersonen een beperkte invloed op de studieresultaten. Er zullen randomisatietabellen voor mannen en vrouwen zijn om te zorgen voor een gelijke vertegenwoordiging van vrouwen in beide takken van de studie, aangezien zij een onafhankelijke risicofactor dragen door hun geslacht. De intuberende anesthesioloog weet niet in welke arm de patiënt is geplaatst en zal niet aanwezig zijn wanneer de preoperatieve behandeling plaatsvindt om herkenning van schijnbehandeling versus protocolbehandeling en mogelijke vooringenomenheid te voorkomen. Om dit te bereiken vindt de behandeling plaats achter een gesloten gordijn. Bovendien is het onwaarschijnlijk dat zorgverleners het verschil kunnen zien tussen de schijn- en protocolbehandelingen als ze zouden zien dat de behandeling wordt voltooid. Om ervoor te zorgen dat patiënten voldoen aan de criteria voor behandeling van 1 uur tot intubatie, worden patiënten geselecteerd uit de lijst met eerste starts of, als ze niet op de eerste startlijst staan, wordt de behandeling uitgevoerd wanneer die patiënt OF kamer in omzet is als omzet maal gemiddelde 30+ minuten in dit ziekenhuis. Door behandelingen in dit landhuis uit te voeren, is er minder risico op OK-vertragingen die de behandeling tot intubatietijd kunnen verlengen.

Het verloop van de anesthesie is volledig ter beoordeling van de anesthesieaanbieder, maar om verwarrende variabelen te voorkomen, zullen er verschillende verzoeken worden gedaan met betrekking tot het verloop van de anesthesie. Als deze verzoeken in het belang van de patiënt worden genegeerd, wordt de proefpersoon uit het onderzoek verwijderd, zoals beschreven in deze paragraaf.

Medicijnen voor de inductie van anesthesie zijn naar goeddunken van de leverancier, maar moeten een paralyticum bevatten en waar mogelijk ketamine vermijden. Het gebruik van luchtwegadjuncten zoals lidocaïne-laryngo-tracheale verstuivers, lidocaïne-lolly's, ETT-smeermiddel, enz. moet worden vermeden en zal leiden tot uitsluiting van proefpersonen van dit onderzoek, indien gebruikt. De uitsluiting van luchtwegadjuncten is om voor de hand liggende redenen en de verlamde vereiste is om te controleren op verschillen in de kokhalsreflex die overmatig trauma aan de keel kunnen veroorzaken bij mensen met gevoelige kokhalsreflexen. Ketamine moet worden vermeden vanwege het risico van overmatige afscheiding die kan leiden tot hoesten van de proefpersoon of meer instrumentatie met een afzuigapparaat, en om de hoge analgesie te controleren die ketamine kan geven aan proefpersonen die de gegevensanalyse kunnen vertekenen. Het gebruik van ketamine tijdens de casus zal resulteren in verwijdering van de patiënt uit het onderzoek, maar het gebrek aan paralytisch gebruik zal de proefpersoon niet uitsluiten van dit onderzoek. ETT-selectie, stiletgebruik en mestype/-maat voor directe laryngoscopie (DL) is naar goeddunken van de leverancier. Er zijn maximaal 2 intubatiepogingen toegestaan ​​voor proefpersoonopname in dit onderzoek om te voorkomen dat verwarrende variabelen van de anatomie van de proefpersoon en moeilijke luchtwegen de gegevens scheeftrekken. Alleen zorgverleners met 100 of meer intubaties mogen intubaties uitvoeren bij studiedeelnemers om te controleren op slechte techniek en afwijking hiervan zal leiden tot verwijdering van de proefpersoon uit de studie. De ETT-manchetdruk moet worden ingesteld op <25 cm H2O met behulp van een aneroïde manometer volgens standaardprocedures. Door de Standard American Society of Anesthesiologists aanbevolen monitoren zullen worden gebruikt en onderhoudsmedicatie zal naar goeddunken van de leverancier zijn, met uitzondering van distikstofmonoxide, dat moet worden vermeden vanwege het potentieel dat het in de ETT-manchetten kan diffunderen, waardoor de manchet kan worden opgeblazen, maar dit zal niet gebeuren. een criterium voor uitsluiting van het onderzoek. Orogastrische en neussondes moeten ook worden vermeden, aangezien ze een bekende risicofactor zijn voor POST, maar vanwege de prevalentie van hun gebruik in de potentiële populatie van dit onderzoek zal het gebruik ervan niet leiden tot uitsluiting van het onderzoek. Omkering en extubatie zijn naar goeddunken van de zorgverlener met standaard extubatiecriteria en voorzichtige afzuiging van orofaryngeale secreties zoals nodig voor de veiligheid van de proefpersoon. Orofaryngeale afzuiging moet indien mogelijk worden vermeden vanwege het verband met POST, maar de uitsluiting ervan zou een onnodig risico op aspiratie met zich meebrengen. Er moet worden getracht de orofaryngeale afzuiging zo voorzichtig mogelijk uit te voeren. Intraoperatieve en postoperatieve analgetica en steroïden zijn naar goeddunken van de leverancier. Alle postoperatieve en intraoperatieve analgetica worden geregistreerd met de tijd die het onderzoeksteam uit het medisch dossier geeft.

Niet eerder dan 1 uur en niet later dan 15 minuten voorafgaand aan de verwachte extubatie zal een extra korte OMT-sessie worden uitgevoerd in de OK terwijl de proefpersoon nog steeds onder narcose is. De intraoperatieve sessie duurt minder dan 5 minuten en vereist minimale tot geen beweging van het hoofd of lichaam van de proefpersoon om het chirurgisch team niet te storen en te voorkomen dat de ETT losraakt. Intraoperatieve behandeling is gericht op myofasciale structuren om de lymfatische en vasculaire stroom te vergroten om ontstekingsproducten weg te spoelen en daarom hoeft de patiënt niet te worden verplaatst of deel te nemen aan de behandeling. Intraoperatieve behandeling heeft de voorkeur boven postoperatieve behandeling, zodat ontstekingsproducten kunnen worden verwijderd voorafgaand aan de eerste postoperatieve beoordeling. Bovendien kunnen postoperatieve behandelingssessies aanzienlijk worden aangetast door agitatie/delirium van de patiënt na anesthesie en zou een aanvullende schijnbehandeling nodig zijn om te voorkomen dat de patiënt blind wordt. Er zal geen intra-operatieve behandeling zijn voor de sham-arm van het onderzoek om tijd te besparen en de kans op operatieve interferentie te verkleinen. Alle patiënten krijgen in de wervingsfase te horen dat ze interoperatief een tweede behandeling kunnen krijgen als onderdeel van het proces van toestemming voor deelname. Voorafgaand aan de intra-operatieve behandelingssessie zullen intubatieonderzoeken worden uitgevoerd om vertekening door de anesthesiemedewerker te voorkomen wanneer zij herkennen dat de patiënt de tweede OMT-sessie al dan niet krijgt. Op dit moment is er geen verder risico op vertekening van het onderzoek door de aanbieder te deblinderen.

OMT-protocol:

OMT maakt gebruik van veel technieken die als directe of indirecte technieken worden beschouwd. Directe technieken zijn technieken waarbij de patiënt in de richting van zijn bewegingsbeperking wordt gebracht en vervolgens verder in die bewegingsbeperking wordt bewogen om de bewegingsbarrière naar het normale eindpunt van het bewegingsbereik te verplaatsen. Statische rekoefeningen zijn een voorbeeld van een directe techniek. Indirecte technieken brengen de patiënt weg van hun bewegingsbeperking, of naar hun "gemak" van beweging, waarna afwijkende bewegingsbarrières worden verwijderd door het lichaam in staat te stellen myofasciale rek- en bewegingsreceptoren te resetten, waardoor ze terugkeren naar een gebalanceerd bewegingsbereik. Een voorbeeld van een indirecte techniek is tegenbelasting, waarbij een spier die hypertoon is passief wordt verkort en vastgehouden totdat de spier "ontspant", waardoor de normale tonus wordt hersteld. Nadat de normale tonus is hersteld, wordt de spier langzaam en passief verplaatst naar een anatomisch neutrale positie. Een andere groep technieken wordt myofasciaal genoemd. Dit zijn technieken die direct of indirect kunnen zijn en gericht zijn op de weefsels van de gezichtslaag die de lymfatische en vasculatuursystemen omringen met als doel de vernauwing rond die vaten te verwijderen, zodat vloeistof er vrijer doorheen kan stromen. Het protocol dat in deze studie wordt gebruikt, omvat directe spierstrekking en myofasciale technieken die tot de meest elementaire en gemakkelijk uit te voeren behoren.

Protocolbehandeling:

Alle technieken met patiënt in rugligging en arts aan hoofdeinde van het bed:

1. Massage van zacht weefsel op de posterieure cervicale musculatuur gedurende ongeveer 1 minuut

   • Begin met de vingers bij de cervicale thoracale overgang en beweeg in een ritmisch anterieur posterieur patroon terwijl u met de vingers aan het hoofd trekt in een poging de paracervicale musculatuur te strekken en te ontspannen.

2. Spierenergie naar de spieren van nekextensie ongeveer 1 minuut

   • Buig passief de onderste halswervel van de patiënt in de buigbarrière. Laat de patiënt met één hand het hoofd van de patiënt ondersteunen en met de andere hand de paracervicale musculatuur van de onderste cervicale wervelkolom palperen, en laat de patiënt zijn nek voorzichtig naar het bed strekken terwijl de arts beweging gedurende 3-5 seconden voorkomt. Laat de patiënt vervolgens ontspannen en verhoog voorzichtig de onderste cervicale flexie van de patiënt zodra de musculatuur volledig is ontspannen. Voltooi hiervan 3 rondes.

3. Spierenergie naar het Occipitale Atlanto (OA) gewricht 1 minuut

   • Verleng passief het OA-gewricht van de patiënt. Met één hand het hoofd van de patiënt bij het artrosegewricht en met de andere hand twee vingers op het voorhoofd van de patiënt. Laat de patiënt zijn hoofd buigen door de kin voorzichtig naar de borst te brengen met net genoeg kracht om de spieren van het OA-gewricht te buigen. Houd deze samentrekking 3-5 seconden vast en verplaats de artrose vervolgens voorzichtig verder in de extensie zodra de patiënt zich ontspant. Voltooi hiervan 3 rondes.

4. Spierenergie naar de kaak. Ongeveer 1 minuut

   • Terwijl het hoofd van de patiënt op een kussen rust in een snuffelende positie (lagere cervicale flexie en OA-extensie), opent u passief de kaak van de patiënt naar de barrière, waarbij één hand de kauwspieren palpeert en één tot twee vingers op de kin van de patiënt. Laat de patiënt vervolgens voorzichtig proberen zijn mond te sluiten tegen de weerstand van de arts in. Houd 3-5 seconden vast en ontspan dan. Beweeg tijdens de ontspanning de kaak van de patiënt voorzichtig verder open. Voltooi 3 ronden.

5. Occipitale decompressie ongeveer 1 minuut

   • Terwijl het achterhoofd van de patiënt in de handpalmen van de arts rust, drukt u voorzichtig de kussentjes van de 2e tot en met de 3e vinger langs de basis van het achterhoofd en in het OA-gewricht over de achterhoofdsknobbels. Terwijl de vingers van de arts langs het achterhoofd volgen in de richting van de condylen, wordt een zachte buitenwaartse (laterale) kracht uitgeoefend door de elleboog van de arts samen te brengen terwijl hij blijft palperen om de spieren te ontspannen. Wanneer vingers niet langer het gevoel hebben "in de nek weg te zakken" (d.w.z. kruip) de behandeling is voltooid.
6. Voltooi met de resterende tijd nog een ronde zachte weefselmassage.

Intraoperatieve technieken:

1. Myofasciale "Stuurwiel"-techniek

   • Met de arts aan het hoofdeinde van het bed plaatst de arts een hand op beide schouders van de patiënt over de trapeziusspieren met duimen achter de nek en vingers over de sleutelbeenderen. De arts palpeert vervolgens tot aan de gezichtslaag en beoordeelt de bewegingsbeperkingen van het gezicht in alle drie de vlakken (anterieur/posterieur, lateraal, rotatie). De arts stapelt de beperkingen direct of indirect in alle drie de vlakken en houdt het weefsel op deze manier vast totdat er geen fasciale beweging of "kruip" meer is.

2. Sibson's Fascia Release

   • De arts plaatst de kussentjes van het 2e en 3e cijfer over de claviculaire inkeping en oefent een zachte posterieure kracht uit op de diepe gezichtslaag en oefent daarna een caudale kracht uit die posterieur op de sleutelbeenderen is gericht. Naarmate de diepte toeneemt en de kruip vertraagt, oefent u met elke hand een lichte zijdelingse kracht uit en houdt u deze vast totdat u geen kruip meer waarneemt.

3. Occipitale decompressie

   • De occipitale decompressie wordt uitgevoerd zoals eerder beschreven in de preoperatieve behandeling onder het kopje occipitale decompressie.

Sham-protocol:

Patiënten die gerandomiseerd zijn in de sham-arm van het onderzoek zullen een gecontroleerde, geteste schijnbehandeling ondergaan waarvan is aangetoond dat deze geen statistische verbetering van cervicale pijn of mobiliteit veroorzaakte zonder nadelige effecten, waarbij de proefpersonen niet in staat waren het verschil te zien tussen schijnbehandeling en daadwerkelijke protocolbehandeling. [16] Hieronder staat hetzelfde schijnbehandelingsprotocol dat in die studie werd gebruikt.

1. Beweging naar de schijnbehandelingspositie. Om de proefpersoon van de neutrale positie naar de schijnbehandelingspositie te verplaatsen, wordt een zachte beweging geïnduceerd door druk uit te oefenen op het laterale gebied van de deltaspier van de proefpersoon via de palm van 1 hand, terwijl de cervicale wervelkolom wordt gestabiliseerd met de andere hand. Dit is gericht op het induceren van thoracolumbale zijwaartse buiging met cervicale stabilisatie. Om ervoor te zorgen dat de cervicale wervelkolom tijdens de procedure niet beweegt, blijft de cervicale stabiliserende hand van de onderzoeker te allen tijde onder de nek van de proefpersoon, waardoor de cervicale wervelkolom wordt geïsoleerd van onbedoelde bewegingen tijdens zijwaartse buiging van de thoracolumbale wervelkolom door de hand drukken op de laterale deltaspier. De hand van de onderzoeker, die zich onder de cervicale wervelkolom bevindt terwijl hij beweging teweegbrengt, wiegt het achterste deel van de nek en er wordt voor gezorgd dat het hoofd niet draait, zijwaarts buigt of buigt.
2. Het onderwerp in de schijnbehandelingspositie houden. Wanneer de proefpersoon voldoende zijwaarts gebogen is zodat de tegenoverliggende schouder de rand van het bed nadert, wordt de hand die eerder kracht uitoefende op het laterale deltaspiergebied verwijderd en wordt de beweging gestopt. De hand die eerder kracht uitoefende op het laterale gebied van de deltaspier wordt vervolgens bij de achterste nek geplaatst (grenzend aan de hand die nog steeds de achterste nek vormt) om te helpen bij de stabilisatie van de cervicale wervelkolom, en de proefpersoon zal gedurende 90 seconden in deze positie rusten. 16]
3. Keer terug naar Neutraal. De proefpersoon wordt dan teruggebracht naar de middellijn, opnieuw door zachte laterale schouderdruk uit te oefenen met handmatige stabilisatie van de cervicale wervelkolom; in dit geval wordt de druk echter uitgeoefend op de tegenoverliggende schouder, zodat het onderwerp in de oorspronkelijke positie kan worden teruggebracht. De andere hand bleef onder de nek van de proefpersoon voor stabilisatie, zoals werd gedaan in stap 1. [16]