Hva bestemmer et positivt resultat av spinal manipulasjon for vedvarende korsryggsmerter: stivhet eller smertefølsomhet? En randomisert rettssak (POPS)

1.0 Bakgrunn 1.1 Behandling av vedvarende korsryggsmerter Korsryggsmerter (LBP) er en av de viktigste årsakene til årevis levd med funksjonshemming. I Danmark behandles mange pasienter konservativt i privat praksis via allmennlege, kiropraktor og fysioterapeut. Det er velkjent at LBP ofte er tilbakevendende eller kronisk tilstand. Pasienter med LBP rapporterer ofte om smertelindring etter spinal manipulasjon, selv om kliniske og forskningsresultater er blandede. Det er klare bevis for at spinal manipulasjon er i stand til å gi kortvarig smertelindring, øke bevegelsesområdet og de kliniske resultatene er sammenlignbare med andre vanlige intervensjoner for vedvarende LBP. Dessverre er det ingen pålitelige måter å avgjøre på forhånd om spinalmanipulasjon sannsynligvis vil gi smertelindring for en gitt pasient, og det er vanlig praksis å bare prøve en rekke behandlinger for å vurdere effekten.

1.2 Segmentelle dysfunksjoner Spinal manipulasjon er rettet mot spinal mekaniske dysfunksjoner. Det har imidlertid vist seg vanskelig å pålitelig identifisere mekanisk dysfunksjonelle segmenter. I et forsøk på å objektivt kvantifisere slike dysfunksjoner, har et mekanisk spinalinnrykkapparat, VerteTrack (VT) blitt utviklet, og sammenlignet med de generelt upålitelige palpasjonsfunnene til en erfaren kliniker, ble ingen korrelasjon funnet.

Uten pålitelige og objektive indikatorer på tilstedeværelsen av spinal dysfunksjoner, er kliniske studier av spinal manipulasjon bundet til å inkludere både pasienter med og uten biomekanisk dysfunksjon, og dermed potensielt tilsløre enhver effekt av spinal manipulasjon i behandlingen av slike dysfunksjoner. Denne heterogeniteten i de eksperimentelle gruppene kunne, i det minste delvis, forklare de motstridende bevisene.

For å adressere dette har en foreløpig studie sammenlignet kvantifisert spinal stivhet målt ved VT og resultatet av spinal manipulasjon som rapporterte en positiv korrelasjon mellom objektivt kvantifisert spinal stivhet og klinisk forbedring etter manipulasjon i en kohort av akutte LBP-pasienter. Studien antyder at VT potensielt kan tjene til å identifisere en undergruppe av pasienter med LBP, som også har høyere sannsynlighet for en positiv respons på manipulerende behandling.

1.3 Faktorer som kompliserer behandling av vedvarende korsryggsmerter Etter utbruddet av korsryggsmerter, endres de sentrale nevrale banene som leder, modulerer og integrerer smertestimulusen over tid ettersom smerten vedvarer og blir mer eksitabel: Det er tydelig at de nociseptive reseptorene bli hypereksitable, noe som fører til økt overføring av nociceptive sensoriske input, som igjen forårsaker sentral hypersensitiv og muligens en demping av synkende smertehemmende mekanismer. Samlet sett resulterer dette i økte lokale smerteresponser (hyperalgesi) og noen ganger utbredt økt smertefølsomhet (generalisert hyperalgesi).

Det er bevis for at slike endringer skjer i de tidlige stadiene av LBP og at sentral sensibilisering utvikler seg i takt med progresjonen til vedvarende smerte.

De siste tiårene har Quantitative Sensory Testing (QST) blitt brukt til å undersøke og kvantifisere smerteopplevelsen, inkludert intensitet, terskel, toleranse, modulering og mer. Disse funnene kombinert kan illustrere generalisert hyperalgesi som indikerer underliggende sentral sensibilisering og har blitt rapportert ved vedvarende LBP.

Sentral sensibilisering ser ut til å være reversibel, i det minste i ikke-spinaltilstander når den vedvarende perifere aktøren er løst. Det er også prediktivt for både kirurgiske og ikke-kirurgiske (analgetiske) behandlingsresultater. Andre rapporterer imidlertid at sentral sensibilisering ikke er prediktiv for det kliniske forløpet av spinal smerte. En nylig systematisk gjennomgang av QST som et prognostisk verktøy i LBP konkluderte med at det er sparsomhet med studier, som generelt sett er av begrenset kvalitet, og dermed forblir den prognostiske verdien av QST i LBP uklar.

Så vidt vi vet, er det ikke publisert noen studier som undersøker den prognostiske eller behandlingsmodifiserende verdien av QST i forhold til spinal manipulasjon av vedvarende LBP.

1.4 Mål Hovedmålet med denne studien er å undersøke om spinal manipulasjon er mer effektiv i forhold til kortsiktig smertelindring når det er rettet mot spinal segmentell stivhet eller segmentell smertefølsomhet ved vedvarende LBP

Sekundære mål med denne studien:

1. Endrer smertefølsomhet og spinal stivhet seg i undergruppen av pasienter som responderer på behandling sammenlignet med ikke-respondere, dvs. om smertefølsomhet og mekanisk stivhet reduseres som respons på smertelindring fra spinal manipulasjon?

   en. Skjer dette muligens uavhengig av klinisk smertelindring?

2. Forutsier sentral sensibilisering kortsiktig smertelindring av spinal manipulasjon ved vedvarende LBP?
3. Korrelerer segmentell spinal stivhet med segmentell spinal smertefølsomhet i en vedvarende LBP-populasjon?

2.0 Metoder 2.1 Design En randomisert kontrollert studie bestående av maksimalt 155 deltakere med vedvarende LBP.

2.2 Deltakere Alle deltakere som skal inkluderes i kohorten vil bli rekruttert fra et multidisiplinært Spine Center lokalisert i Middelfart, Danmark, etter å ha blitt grundig undersøkt av en kliniker, spesialisert i ryggradslidelser og diagnostisert med vedvarende ikke-spesifikk LBP (NSLBP).

Spine Center er en sykehusavdeling som håndterer mer enn 15.000 nye pasienttilfeller hvert år, hvorav ca. 80 % blir henvist med LBP og behandlet, ved bruk av både konservative og kirurgiske inngrep.

2.3 Teknisk beskrivelse av kvantitative mål 2.3.1 Spinal stivhet Spinal stivhet ved hjelp av VT: Deltakeren plasseres i liggende stilling da enheten vil lede en kraft vinkelrett fra L1 til L5 nivået som starter på et behagelig nivå under 5 N og går videre til en maksimalt 60 N som lineær forskyvning vil bli målt og både kraft og forskyvning vil bli brukt for å beregne stivheten. VT har vist seg å være pålitelig og kan være mulig å bruke i klinisk praksis.

Som standard med VT vil alle lumbale landemerker lokaliseres ved bruk av ultralyd. Forskning har vist at det gir en mer nøyaktig identifikasjon enn manuell palpasjon, og ferdigheten er lett tilgjengelig. Korsryggsegmentene vil være tydelig merket med en svart markør for å sikre at både SM, QST og VT er rettet mot det angitte korsryggen.

2.3.2 Kvantitativ sensorisk testing Manuell trykkalgometri (MPA): PPT vil bli målt spinalprosessen på L1 til L5 nivå ved hjelp av et trykkalgometer (Somedisk trykkalgometer med en 1 cm2 sonde, modell 2, Hørby, Sverige). Trykk vil påføres manuelt med en nesten konstant hastighet på ca. 50 kilopascal(kPa)/s inntil deltakeren indikerer at trykket blir smertefullt ved å trykke på en indikatorknapp koblet til algometeret. PPT-målinger vil bli gjentatt 3 ganger med ca. 10 sekunders hvileintervaller. Hodet på algometeret vil bli plassert slik at gjentatte applikasjoner delvis overlapper hverandre. Hvis ingen smerte har blitt fremkalt med 1000 kPa, vil dette bli registrert som PPT. Hvis den første og andre målingen er 1000 kPa, vil en tredje ikke bli utført. MPA er en validert og ofte brukt metode for å vurdere smertefølsomhet.

Termisk smertefølsomhet (ThPS): ThPS vil bli målt med en Medoc TSA-II termostimulator på L1 til L5 nivå som et gjennomsnitt av de siste 4 målingene av en serie på 5 stimuleringer (grunnlinje 32 celsius, økning 1 celsius/sekund), med 10 sekunders mellomrom.

Deltakeren indikerer når stimuleringen oppfattes som smerte ved å trykke på en indikatorknapp, hvorpå temperaturen går tilbake til baseline (reduksjon 10 celsius/sekund). Målt ved ryggraden og i L5-dermatomet har ThPS vist seg å ha god til utmerket pålitelighet.

Sentral sensibilisering: vil bli evaluert ved bruk av datamaskinstyrt cuff-algoritme (CCA) i kombinasjon med MPA og ThPS målt i øvre ekstremitet:

CCA vil bli brukt til å måle smerteterskel (cPPT), smertetoleranse (cPTT), temporal smertesummasjon (TPS), smerteintensitet ved avslutningstid (PTS) og betinget smertemodulasjon (CPM).

CCA styrer smerteintensiteten ved oppblåsing av en tourniquet påført rundt underekstremiteten. Dette gjør det mulig å vurdere smertefølsomhet i dype vev som en stimulus-responskurve. Sammenlignet med trykkalgoritmen reduserer den måleskjevheten ettersom den er undersøkeruavhengig. På samme måte har CCA blitt testet for å være både pålitelig og følsom som en manuell trykkalgoritme.

Prosedyren for CCA inkluderer en 13 cm bred silikon-tourniquet-mansjett (VBM, Sulz, Tyskland) med et like stort proksimalt og distalt kammer viklet rundt den ikke-dominante og dominante gastrocnemius-muskelen 5 cm inferior til tuberositas tibia. Mansjetttrykket kan øke med en hastighet på 1 kPa/s i begge kamrene, maksimal trykkgrense er 80 kPa. Videre er det festet en 200-liters utvendig lufttank som gir luft for å unngå høye lyder fra systemet under vurderingen.

Deltakerne angir smerten på en datastyrt elektronisk visuell analog skala(eVas) ("Ingen smerte" = 0 cm til "Verste smerte tenkelig" = 10 cm) samplet med en frekvens på 10 Hz. Deltakerne vil bli instruert til kontinuerlig å vurdere den induserte smerteintensiteten fra første smertedebut. Trykket der stimulus først beskrives som smertefullt, vil bli notert som cPPT. Deltakerne blir bedt om å avslutte testen ved å trykke på en indikatorknapp når smerten blir utålelig. Dette tilbakestiller mansjetten og trykket noteres som cPTT. Smerteintensiteten ved avslutningstidspunktet er cPTS-målet. Deretter vil en serie på 4 testimpulser med likt trykk påføres med 10 sekunders intervaller for å gjøre deltakerne kjent med prosedyren. Til slutt kjøres en serie på 10 impulser med 1 sekunds intervaller, med samme trykkintensitet for å måle TPS. Alt det ovenfor angitte vil bli målt ved pasientens dominerende underben.

CPM vil bli målt som forskjellen mellom den opprinnelige cPPT og et nytt mål under en vedvarende smerteimpuls samtidig ved det ikke-dominante benet.

Videre vil CPM bli målt med ThPs på ventral side av høyre underarm, både før og etter CPM-stimuli fra CCA

3.0 Statistikk og dataanalyse 3.1 Effektprøvetaking Ved å anta et alfa-nivå på 0,05 og et beta-nivå på 0,8, viser en effektanalyse (t-test) at minimum n=62 deltakere per gruppe er nødvendig for å avdekke en forventet NRS-forskjell mellom grupper på 1,0 og med et standardavvik på 1,96. Disse tallene er basert på estimater fra en tidligere studie på en lignende pasientgruppe. For to grupper er det derfor behov for maksimalt 155 deltakere, når man tar med et frafall på rundt 25 %.

3.2 Dataanalyse: Dataene er kontinuerlige og primærutfallet vil bli analysert via regresjonsmodeller. Alle sekundære utfall vil bli dikotomisert i respondere/ikke-respondere avhengig av endringen i NRS.

I en sekundæranalyse vil vi se på «tid» og «segment behandlet» som mulige faktorer som kan bidra til statistisk interaksjon i forhold til primærutfallet.