Wat bepaalt een positief resultaat van spinale manipulatie voor aanhoudende lage-rugpijn: stijfheid of pijngevoeligheid? Een gerandomiseerde proef (POPS)

1.0 Achtergrond 1.1 Behandeling van aanhoudende lage-rugpijn Lage-rugpijn (LBP) is een van de belangrijkste oorzaken van jarenlange beperkingen. In Denemarken worden veel patiënten conservatief behandeld in privépraktijken via huisarts, chiropractor en fysiotherapeut. Het is algemeen bekend dat lage rugpijn vaak een terugkerende of chronische aandoening is. Patiënten met lage rugpijn melden vaak pijnverlichting na manipulatie van de wervelkolom, hoewel klinische en onderzoeksresultaten gemengd zijn. Er is duidelijk bewijs dat manipulatie van de wervelkolom op korte termijn pijnverlichting kan geven, het bewegingsbereik kan vergroten en dat de klinische resultaten vergelijkbaar zijn met andere veel voorkomende interventies voor aanhoudende lage rugpijn. Helaas zijn er geen betrouwbare middelen om vooraf te bepalen of spinale manipulatie waarschijnlijk pijnverlichting zal bieden voor een bepaalde patiënt en het is gebruikelijk om gewoon een reeks behandelingen uit te proberen om het effect te beoordelen.

1.2 Segmentale disfuncties Spinale manipulatie is gericht op spinale mechanische disfuncties. Het betrouwbaar identificeren van mechanisch disfunctionele segmenten is echter moeilijk gebleken. In een poging om dergelijke disfuncties objectief te kwantificeren, is een mechanisch apparaat voor indentatie van de wervelkolom, de VerteTrack (VT), ontwikkeld en vergeleken met de over het algemeen onbetrouwbare palpatiebevindingen van een ervaren clinicus, werd er geen correlatie gevonden.

Zonder betrouwbare en objectieve indicatoren van de aanwezigheid van spinale disfuncties, zullen klinische onderzoeken naar spinale manipulatie ongetwijfeld zowel patiënten met als zonder biomechanische disfunctie omvatten, waardoor mogelijk elk effect van spinale manipulatie bij de behandeling van dergelijke disfuncties wordt verdoezeld. Deze heterogeniteit in de experimentele groepen zou, althans gedeeltelijk, het tegenstrijdige bewijs kunnen verklaren.

Om dit aan te pakken, heeft een voorbereidende studie gekwantificeerde spinale stijfheid vergeleken met VT en de uitkomst van manipulatie van de wervelkolom, die een positieve correlatie rapporteerde tussen objectief gekwantificeerde spinale stijfheid en klinische verbetering na manipulatie in een cohort van acute LBP-patiënten. De studie suggereert dat VT mogelijk kan dienen om een ​​subgroep van patiënten met LRP te identificeren, die ook een grotere kans heeft op een positieve reactie op manipulatieve behandeling.

1.3 Factoren die de behandeling van aanhoudende lage-rugpijn compliceren Na het optreden van lage-rugpijn veranderen de centrale zenuwbanen die de pijnprikkel geleiden, moduleren en integreren in de loop van de tijd naarmate de pijn aanhoudt en prikkelbaarder wordt: het is duidelijk dat de nociceptieve receptoren hyperexciteerbaar worden, wat leidt tot verhoogde overdracht van nociceptieve sensorische input, wat op zijn beurt centrale overgevoeligheid veroorzaakt en mogelijk een verzwakking van dalende pijnremmende mechanismen. Over het algemeen resulteert dit in verbeterde lokale pijnreacties (hyperalgesie) en soms wijdverbreide verhoogde pijngevoeligheid (gegeneraliseerde hyperalgesie).

Er zijn aanwijzingen dat dergelijke veranderingen optreden in de vroege stadia van LRP en dat centrale sensitisatie zich ontwikkelt in overeenstemming met de progressie naar aanhoudende pijn.

In de afgelopen decennia is Quantitative Sensory Testing (QST) gebruikt om de pijnervaring te onderzoeken en te kwantificeren, inclusief intensiteit, drempel, tolerantie, modulatie en meer. Deze gecombineerde bevindingen kunnen gegeneraliseerde hyperalgesie illustreren die indicatief is voor onderliggende centrale sensitisatie en is gemeld bij aanhoudende lage rugpijn.

Centrale sensitisatie lijkt reversibel te zijn, althans bij niet-spinale aandoeningen wanneer de persistente perifere actor is opgelost. Het is ook voorspellend voor zowel chirurgische als niet-chirurgische (analgetische) behandelingsresultaten. Anderen melden echter dat centrale sensitisatie geen voorspellende waarde heeft voor het klinische beloop van spinale pijn. Een recente systematische review over QST als een prognostisch hulpmiddel bij lage rugpijn concludeerde dat er weinig studies zijn, die over het algemeen van beperkte kwaliteit zijn, waardoor de prognostische waarde van QST bij lage rugpijn onduidelijk blijft.

Voor zover wij weten, zijn er geen studies gepubliceerd waarin de prognostische of behandelingsmodificerende waarde van QST wordt onderzocht in relatie tot spinale manipulatie van aanhoudende lage rugpijn.

1.4 Doelstellingen Het primaire doel van deze studie is om te onderzoeken of spinale manipulatie effectiever is met betrekking tot pijnverlichting op korte termijn wanneer gericht op spinale segmentale stijfheid of segmentale pijngevoeligheid bij aanhoudende lage rugpijn.

Secundaire doelstellingen van deze studie:

1. Verandert de pijngevoeligheid en spinale stijfheid in de subgroep van patiënten die op de behandeling reageren in vergelijking met patiënten die niet reageren, d.w.z. of pijngevoeligheid en mechanische stijfheid afnemen als reactie op pijnverlichting door manipulatie van de wervelkolom?

   A. Gebeurt dit mogelijk onafhankelijk van klinische pijnstilling?

2. Voorspelt centrale sensitisatie pijnverlichting op korte termijn van manipulatie van de wervelkolom bij aanhoudende lage rugpijn?
3. Correleert segmentale spinale stijfheid met segmentale spinale pijngevoeligheid in een persisterende LRP-populatie?

2.0 Methoden 2.1 Opzet Een gerandomiseerde gecontroleerde studie bestaande uit maximaal 155 deelnemers met aanhoudende lage rugpijn.

2.2 Deelnemers Alle deelnemers die worden opgenomen in het cohort zullen worden gerekruteerd uit een multidisciplinair Spine Center in Middelfart, Denemarken, na grondig te zijn onderzocht door een clinicus, gespecialiseerd in aandoeningen van de wervelkolom en gediagnosticeerd met persisterende niet-specifieke LRP (NSLBP).

Het Spine Center is een ziekenhuisafdeling die elk jaar meer dan 15.000 nieuwe patiënten behandelt, waarvan ongeveer 80% wordt doorverwezen met lage rugpijn en wordt behandeld, waarbij zowel conservatieve als chirurgische ingrepen worden gebruikt.

2.3 Technische beschrijving van kwantitatieve metingen 2.3.1 Stijfheid van de wervelkolom Spinale stijfheid met behulp van VT: De deelnemer wordt in buikligging geplaatst terwijl het apparaat een kracht loodrecht van het L1- naar het L5-niveau richt, beginnend bij een comfortabel niveau onder 5 N en voortschrijdend naar een maximaal 60 N als lineaire verplaatsing wordt gemeten en zowel kracht als verplaatsing worden gebruikt om de stijfheid te berekenen. VT is betrouwbaar gebleken en kan mogelijk in de klinische praktijk worden gebruikt.

Standaard bij VT worden alle lumbale oriëntatiepunten gelokaliseerd met behulp van echografie. Onderzoek heeft aangetoond dat het een nauwkeuriger identificatie biedt dan handmatige palpatie en dat de vaardigheid gemakkelijk te verkrijgen is. De lumbale segmenten worden duidelijk gemarkeerd met een zwarte markering om ervoor te zorgen dat zowel de SM, QST als de VT op het aangegeven lumbale segment zijn gericht.

2.3.2 Kwantitatieve sensorische tests Handmatige drukalgometrie (MPA): PPT wordt gemeten in het spinale proces op niveau L1 tot L5 met behulp van een drukalgometer (Somedic-drukalgometer met een sonde van 1 cm2, model 2, Hørby, Zweden). Er wordt handmatig druk uitgeoefend met een bijna constante snelheid van ongeveer 50 kilopascal (kPa)/s totdat de deelnemer aangeeft dat de druk pijnlijk wordt door op een indicatorknop te drukken die is aangesloten op de algometer. PPT-metingen worden 3 keer herhaald met een rustinterval van ongeveer 10 seconden. De kop van de algometer wordt zo geplaatst dat herhaalde toepassingen elkaar gedeeltelijk overlappen. Als er bij 1000 kPa geen pijn is opgewekt, wordt dit geregistreerd als de PPT. Als de eerste en tweede meting 1000 kPa zijn, wordt er geen derde uitgevoerd. MPA is een gevalideerde en veelgebruikte methode om pijngevoeligheid te beoordelen.

Thermische pijngevoeligheid (ThPS): ThPS wordt gemeten met een Medoc TSA-II thermodestimulator op niveau L1 tot L5 als gemiddelde van de laatste 4 metingen van een reeks van 5 stimulaties (basislijn 32 celsius, toename 1 celsius/seconde), met tussenpozen van 10 seconden.

De deelnemer geeft aan wanneer de stimulatie als pijn wordt ervaren door op een indicatorknop te drukken, waarna de temperatuur terugkeert naar de basislijn (daling met 10 celsius/seconde). Gemeten aan de wervelkolom en in het L5-dermatoom blijkt ThPS een goede tot uitstekende betrouwbaarheid te hebben.

Centrale sensitisatie: wordt geëvalueerd met behulp van computergestuurde manchetalgometrie (CCA) in combinatie met MPA en ThPS gemeten aan de bovenste extremiteit:

CCA zal worden gebruikt om pijndrempel (cPPT), pijntolerantie (cPTT), temporale pijnsommatie (TPS), pijnintensiteit op het moment van beëindiging (PTS) en geconditioneerde pijnmodulatie (CPM) te meten.

CCA stuurt de pijnintensiteit door het opblazen van een tourniquet die rond de onderste extremiteit wordt aangebracht. Dit maakt het mogelijk om de pijngevoeligheid van het diepe weefsel te beoordelen als een stimulus-responscurve. In vergelijking met de drukalgometrie vermindert het de meetafwijking omdat het onafhankelijk is van de onderzoeker. Evenzo is CCA getest om zowel betrouwbaar als gevoelig te zijn als handmatige drukalgometrie.

De procedure van CCA omvat een 13 cm brede siliconen tourniquetmanchet (VBM, Sulz, Duitsland) met een proximale en distale kamer van gelijke grootte gewikkeld rond de niet-dominante en dominante gastrocnemius-spier 5 cm inferieur aan de tuberositas tibia. De manchetdruk kan in beide kamers toenemen met een snelheid van 1 kPa/s, de maximale druklimiet is 80 kPa. Bovendien is er een externe luchttank van 200 liter bevestigd die zorgt voor lucht om harde geluiden van het systeem tijdens de beoordeling te voorkomen.

Deelnemers geven de pijn aan op een computergestuurde elektronische visuele analoge schaal (eVas) ("Geen pijn" = 0 cm tot "Ergst denkbare pijn" = 10 cm), bemonsterd met een frequentie van 10 Hz. De deelnemers zullen worden geïnstrueerd om continu de geïnduceerde pijnintensiteit te beoordelen vanaf het begin van de pijn. De druk waarbij de stimulus voor het eerst als pijnlijk wordt beschreven, wordt genoteerd als cPPT. Deelnemers worden geïnstrueerd om de test te beëindigen door op een indicatorknop te drukken wanneer de pijn ondraaglijk wordt. Hierdoor wordt de manchet gereset en wordt de druk genoteerd als cPTT. De pijnintensiteit op het moment van beëindiging is de cPTS-maat. Vervolgens wordt een reeks van 4 testimpulsen van gelijke druk toegepast met intervallen van 10 seconden om de deelnemers vertrouwd te maken met de procedure. Ten slotte wordt een reeks van 10 impulsen uitgevoerd met intervallen van 1 seconde, met dezelfde drukintensiteit om TPS te meten. Al het bovenstaande wordt gemeten aan het dominante onderbeen van de patiënt.

CPM wordt gemeten als het verschil tussen de oorspronkelijke cPPT en een nieuwe meting tijdens een aanhoudende pijnimpuls gelijktijdig aan het niet-dominante been.

Verder zal CPM worden gemeten met behulp van ThP's aan de ventrale zijde van de rechter onderarm, zowel voor als na CPM-stimuli van CCA

3.0 Statistieken en data-analyse 3.1 Power sampling Uitgaande van een alfa-niveau van 0,05 en een bèta-niveau van 0,8, blijkt uit een power-analyse (t-toets) dat er minimaal n=62 deelnemers per groep nodig zijn om een ​​verwacht NRS-verschil aan het licht te brengen tussen groepen op 1,0 en met een standaarddeviatie van 1,96. Deze cijfers zijn gebaseerd op schattingen uit een eerder onderzoek bij een vergelijkbare patiëntengroep. Voor twee groepen zijn dus maximaal 155 deelnemers nodig, rekening houdend met een uitval van circa 25%.

3.2 Gegevensanalyse: De gegevens zijn continu en de primaire uitkomst wordt geanalyseerd via regressiemodellen. Alle secundaire uitkomsten worden gedichotomiseerd in responders/non-responders, afhankelijk van de verandering in NRS.

In een secundaire analyse zullen we kijken naar "tijd" en "behandeld segment" als mogelijke factoren die kunnen bijdragen aan statistische interactie ten opzichte van de primaire uitkomst.